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Thrombose veineuse profonde

(TVP)

Par James D. Douketis, MD, McMaster University;St. Joseph's Hospital

La thrombose veineuse profonde est la formation de caillots sanguins (thrombus) à l’intérieur des veines profondes.

  • Des caillots sanguins peuvent se former dans les veines si la veine est lésée, si un trouble provoque la coagulation du sang, ou si quelque chose ralentit le retour du sang vers le cœur.

  • Les caillots sanguins peuvent entraîner un gonflement de la jambe ou du cœur.

  • Un caillot sanguin peut se détacher et se diriger vers les poumons, ce qu’on appelle une embolie pulmonaire.

  • Une échographie Doppler et des analyses de sang permettent de détecter une thrombose veineuse profonde.

  • Des anticoagulants sont prescrits pour éviter une embolie pulmonaire.

Des caillots sanguins (thrombus) peuvent se produire dans les veines profondes, ce qu’on appelle une thrombose veineuse profonde (TVP), ou dans les veines superficielles, ce qu’on appelle une thrombose veineuse superficielle. Dans les cas où les veines superficielles sont enflammées mais sans coagulation (ou thrombose), on parle de phlébite superficielle ( Thrombose veineuse superficielle). La thrombose veineuse profonde se produit le plus souvent dans les jambes ou le bassin mais aussi parfois dans les bras.

Causes

Trois facteurs principaux peuvent contribuer à une thrombose veineuse.

  • Lésion de la paroi veineuse

  • Tendance accrue de formation de caillots sanguins

  • Ralentissement du flux sanguin

Les veines peuvent être lésées pendant une chirurgie, par l’injection de substances irritantes, par une inflammation ou par certains troubles, comme la thromboangéite oblitérante. Elles peuvent aussi être lésées par un caillot, favorisant la formation d’un caillot secondaire.

Certains troubles, comme le cancer et certains troubles héréditaires de coagulation du sang ( Présentation des troubles de la coagulation), entraînent la formation de caillots quand ce ne devrait pas être le cas. Certains médicaments, dont les contraceptifs oraux, l’œstrogénothérapie , ou les médicaments qui agissent comme l’œstrogène (comme le tamoxifène et le raloxifène), peuvent favoriser la formation de caillots. Le tabagisme est aussi un facteur de risque important. Le sang coagule plus facilement après une grossesse ou une intervention chirurgicale. Chez les personnes âgées, une déshydratation favorise souvent la coagulation du sang et peut donc contribuer à une thrombose veineuse profonde.

Durant un alitement prolongé et d’autres occasions où les jambes ne bougent pas normalement (après une blessure de la jambe ou un accident vasculaire cérébral, par exemple), le flux sanguin ralentit car les muscles du mollet ne se contractent pas et ne forcent pas le sang vers le cœur. Une thrombose veineuse profonde peut se développer, par exemple, après un infarctus du myocarde où le patient passe plusieurs jours sur un lit d’hôpital sans bouger suffisamment les jambes, ou lorsque les jambes et la partie inférieure du corps sont paralysées (paraplégie). La thrombose veineuse profonde peut se développer après une intervention chirurgicale grave, en particulier du bassin, de la hanche et du genou. Une thrombose peut même se produire chez des personnes en bonne santé qui restent assises pendant une longue période, lors de longs voyages en voiture ou en avion par exemple, mais la thrombose est extrêmement peu fréquente dans ces circonstances et frappe généralement des personnes présentant d’autres facteurs de risque.

Le saviez-vous ?

  • Bien que peu fréquente, une thrombose peut se produire chez des personnes en bonne santé qui restent assises pendant une longue période, lors de longs voyages en voiture ou en avion par exemple.

Complications

Bien que la TVP soit inconfortable, les complications sont ce qui cause le plus d’inquiétudes, notamment

  • Embolie pulmonaire

  • Une insuffisance veineuse chronique causant un gonflement et un inconfort à long terme de la jambe

  • Un flux sanguin insuffisant (ischémie) vers la jambe causant un gonflement massif et une douleur importante (une complication rare)

Embolie pulmonaire

Un caillot sanguin dans une veine profonde peut parfois se détacher et entraîner un embole. L’embole peut s’acheminer dans la circulation sanguine, à travers le cœur, et dans les poumons où il se loge dans un vaisseau, obstruant le flux sanguin vers une partie du poumon. Cette obstruction est appelée embolie pulmonaire ( Embolie pulmonaire) et peut mettre la vie en danger. Les petits caillots sanguins qui se produisent en cas de thrombose veineuse superficielle ne deviennent généralement pas des emboles. Par conséquent, seuls les caillots des veines profondes sont potentiellement dangereux. Les caillots sanguins présents dans les jambes ou le bassin sont plus susceptibles de devenir des emboles que les caillots des bras, peut-être parce que l’action de constriction des muscles du mollet peut déloger un caillot sanguin dans une veine profonde, surtout quand une personne en convalescence devient plus active.

Les conséquences d’une embolie pulmonaire dépendent de la taille et du nombre d’emboles. Un petit embole peut obstruer une petite artère dans les poumons, entraînant la nécrose d’un petit fragment de tissu pulmonaire (appelée infarctus pulmonaire). Cependant, un embole pulmonaire de grande taille peut obstruer totalement, ou presque, le sang qui s’écoule du cœur droit vers le poumon, provoquant rapidement la mort. Des emboles aussi massifs sont rares mais on ne peut pas prévoir dans quel cas une thrombose veineuse profonde non traitée provoquera une embolie massive. De multiples emboles qui se dirigent généralement vers des parties différentes des poumons peuvent se produire. Les médecins sont donc particulièrement attentifs à tous les cas de thrombose veineuse profonde.

Les patients présentent parfois une ouverture anormale, appelée foramen ovale persistant, entre les cavités supérieures gauches et droites du cœur (les oreillettes). Si une telle ouverture existe, un embole peut passer dans la circulation artérielle et obstruer une artère dans une autre partie du corps, comme le cerveau, où il provoquera un accident vasculaire cérébral.

Insuffisance veineuse chronique

Certains caillots de sang guérissent en se transformant en tissu cicatriciel qui peut endommager les valvules des veines. Les valvules endommagées empêchent les veines de fonctionner normalement, un trouble appelé insuffisance veineuse chronique ou syndrome post-phlébitique ( Insuffisance veineuse chronique et syndrome post-phlébitique). Dans ce cas, le liquide s’accumule (une affection appelée œdème), provoquant un gonflement de la cheville et parfois de la partie inférieure de la jambe. La peau peut devenir squameuse, brun rougeâtre, et démanger.

Ischémie

Dans de rares cas, un très gros caillot sanguin dans une jambe cause un gonflement si important qu’il bloque le flux sanguin dans la jambe. La jambe devient pâle ou bleue et extrêmement douloureuse. Une gangrène peut se produire si le flux sanguin n’est pas rétabli.

Symptômes

Près de la moitié des patients souffrant de thrombose veineuse profonde sont asymptomatiques. Chez ces patients, la douleur thoracique ou l’essoufflement provoqué par une embolie pulmonaire peut être le signe indicateur d’un trouble. Chez d’autres patients, si une veine profonde de la jambe est touchée, le mollet gonfle et peut devenir chaud, douloureux, et sensible au toucher. La cheville, le pied ou la cuisse peuvent eux aussi gonfler, en fonction des veines concernées. De même, si la veine d’un bras est concernée, ce bras peut gonfler.

Diagnostic

La thrombose veineuse profonde peut être difficile à détecter, surtout quand la douleur et l’œdème sont absents ou très légers. Lorsque l’on suspecte ce trouble, une échographie Doppler ( Échocardiographie et autres examens échographiques) peut confirmer le diagnostic. Les médecins effectuent parfois une analyse sanguine pour mesurer une substance appelée d-dimer qui est excrétée par les caillots sanguins. Si le taux de d-dimer dans le sang n’augmente pas, il est peu probable que la personne souffre de thrombose veineuse profonde.

Si le patient présente des symptômes d’embolie pulmonaire, une tomodensitométrie (TDM) ou un balayage du thorax utilisant un marqueur radioactif ( Imagerie thoracique) est réalisé(e) pour détecter une embolie pulmonaire, et une échographie Doppler est effectuée pour détecter des caillots dans les jambes. Ces examens sont entrepris, sauf en cas de collapsus du patient. La présence d’un collapsus suggère une embolie pulmonaire massive et exige un traitement immédiat.

Prévention

Bien que le risque de thrombose veineuse profonde ne puisse pas être totalement éliminé, il peut être réduit de plusieurs manières.

  • Prévention de l’immobilité

  • Anticoagulants

  • Dispositifs de compression pneumatique intermittente

Des mesures préventives sont sélectionnées en fonction des facteurs de risque et des caractéristiques individuelles du patient.

Les personnes à faible risque de thrombose veineuse profonde, comme celles qui doivent rester temporairement inactives pendant de longues périodes, comme pendant un long vol, et celles qui subissent une intervention chirurgicale mineure mais ne présentent aucun autre facteur de risque de thrombose veineuse profonde, peuvent prendre des mesures simples. Elles consistent à surélever les jambes, faire des flexions-extensions des chevilles environ 10 fois toutes les 30 minutes, et marcher et s’étirer toutes les 2 heures durant un long vol.

Les personnes à plus haut risque de thrombose veineuse profonde requièrent un traitement préventif supplémentaire. Il s’agit de celles qui subissent une intervention chirurgicale mineure et présentent des facteurs de risque spécifiques de thrombose veineuse profonde (un cancer ou une coagulation excessive, par exemple), celles sans facteurs de risque qui subissent une intervention chirurgicale majeure (surtout une chirurgie orthopédique) et celles qui sont hospitalisées pour une maladie grave (un infarctus du myocarde ou une blessure grave, par exemple).

Pour ces personnes à plus haut risque, un médicament anticoagulant ( Traitement anticoagulant pour l’embolie pulmonaire), comme l’héparine, l’énoxaparine, le fondaparinux ou la warfarine, peut être administré. Ces médicaments préviennent la thrombose veineuse profonde en réduisant la capacité du sang à coaguler mais présentent un léger risque de saignement excessif.

Alternativement, les bas de compression pneumatique intermittente (CPI) sont efficaces pour prévenir les caillots chez les personnes à plus haut risque, notamment celles qui subissent une intervention chirurgicale comportant un risque élevé de saignement et ne doivent donc pas prendre de médicament anticoagulant. Ces bas, généralement en plastique, sont gonflés et dégonflés automatiquement par une pompe électrique. Ils compriment les mollets de manière répétée et vident les veines. Ces bas sont mis en place avant une intervention chirurgicale et conservés pendant et après l’intervention, jusqu’à ce que le patient puisse à nouveau marcher.

Le port continu de bas élastiques à haute compression (bas de contention) rétrécit légèrement les veines et accélère le flux sanguin. Par conséquent, la coagulation est moins probable. Cependant, les bas de contention ne sont pas une protection suffisante contre le développement de la thrombose veineuse profonde. Ils peuvent également donner une fausse impression de sécurité et décourager l’adoption de méthodes de prévention plus efficaces. S’ils ne sont pas portés convenablement, ils peuvent même remonter et aggraver le problème en bloquant le flux sanguin dans les jambes.

Traitement

En cas de thrombose veineuse profonde, l’objectif principal du médecin est de prévenir l’embolie pulmonaire. Une hospitalisation peut être nécessaire en première intention, mais grâce aux progrès du traitement, certains patients souffrant de thrombose veineuse profonde peuvent être traités à domicile. Un repos au lit n’est pas nécessaire sauf pour soulager les symptômes.

En général, le traitement anticoagulant est l’héparine de bas poids moléculaire ou le fondaparinux, administré en injection sous-cutanée, en association avec la warfarine prise par voie orale. Le médicament injectable agit immédiatement, mais la warfarine prend plusieurs jours pour être pleinement efficace. Dès que la warfarine a fait son effet, le patient cesse de prendre le médicament injectable. Dans certains cas, les médecins utilisent seulement le médicament injectable et ne commencent pas la warfarine. La longueur du traitement pharmacologique (avec la warfarine ou un médicament injectable) varie selon le niveau de risque. Les patients dont la thrombose veineuse profonde a une cause spécifique (une intervention chirurgicale ou un médicament qu’ils ont cessé de prendre, par exemple) poursuivent généralement leur traitement anticoagulant pendant 3 à 6 mois. Quand la cause spécifique n’a pas été déterminée, les patients prennent généralement la warfarine pendant au moins 6 mois. Les patients qui ont subi deux épisodes de thrombose veineuse profonde ou plus doivent continuer à prendre la warfarine indéfiniment.

La warfarine augmente le risque de saignements internes et externes. Afin de minimiser le risque, les patients sous warfarine doivent subir des analyses de sang périodiques pour voir dans quelle mesure leur sang est anticoagulé. Les médecins ajustent alors la dose de warfarine en fonction des résultats des analyses de sang.

Les médecins étudient l’utilisation de médicaments intraveineux , comme l’altéplase, pour dissoudre les caillots sanguins. Ces médicaments (thrombolytiques ou fibrinolytiques) peuvent être administrés si le caillot sanguin est présent depuis moins de 48 heures. Au-delà de 48 heures, un tissu cicatriciel commence à se développer dans le caillot, ce qui rend sa dissolution plus difficile.

Parfois, un filtre (parapluie) est placé à l’intérieur d’une grande veine entre le cœur et la zone touchée par la thrombose veineuse profonde, généralement la veine cave inférieure qui ramène le sang de la partie inférieure du corps vers le cœur. Le filtre peut piéger l’embole, évitant que celui-ci n’atteigne le poumon.

Parapluies : Une façon d’éviter une embolie pulmonaire

En cas de thrombose veineuse profonde, un caillot peut se détacher de la veine touchée dans la jambe et migrer dans le flux sanguin. Le caillot qui se détache est appelé embole.

L’embole se dirige vers le cœur, traverse l’oreillette et le ventricule droits, puis passe dans l’une des artères pulmonaires qui conduit le sang aux poumons. Le caillot peut se bloquer dans une artère pulmonaire et bloquer le flux sanguin, provoquant ainsi une embolie pulmonaire. L’embolie pulmonaire peut être mortelle, en fonction de la taille de l’artère obstruée.

Afin de prévenir une embolie pulmonaire, les médecins utilisent généralement des médicaments qui limitent la coagulation. Toutefois, dans certains cas, ils peuvent recommander qu’un filtre, appelé parapluie, soit placé en permanence dans la veine cave inférieure. Ce dispositif filtrant est généralement recommandé quand les médicaments qui limitent la coagulation ne peuvent pas être administrés, par exemple quand le patient saigne également. Ce filtre piège l’embole avant qu’il n’atteigne le cœur, tout en permettant un retour normal du sang. Parfois, les emboles piégés se dissolvent spontanément.

Complications

En cas d’embolie pulmonaire, le traitement comprend généralement de l’oxygène (administré en général au masque ou par sondes nasales), des antalgiques contre la douleur, et l’héparine, un anticoagulant, suivi de la warfarine. Si l’embolie pulmonaire met la vie en danger, on administre des médicaments thrombolytiques ou on pratique une opération chirurgicale pour retirer l’embole.

Les veines ne guérissent jamais entièrement après une thrombose veineuse profonde et l’intervention chirurgicale pour réparer les valvules des veines est expérimentale. Les bas de contention élastiques portés sous le genou peuvent être utiles.

Si des ulcérations cutanées douloureuses se développent, des bandages compressifs convenablement appliqués peuvent être utiles. Si ces bandages sont appliqués soigneusement une à deux fois par semaine, l’ulcère guérit presque toujours grâce à l’amélioration du flux sanguin dans les veines. Les ulcères sont presque toujours infectés et, à chaque fois que le bandage est changé, du pus et des sécrétions nauséabondes s’écoulent. Le pus et les sécrétions peuvent être lavés à l’eau et au savon. Les crèmes cutanées, les baumes et les médications cutanées ne sont pas très efficaces.

Dès que le flux sanguin veineux s’améliore, l’ulcère guérit spontanément. Il est alors possible de prévenir les récidives en portant tous les jours des bas de contention. Les bas doivent être remplacés chaque fois qu’ils deviennent trop lâches. Si possible, le patient doit acheter sept bas ou paires de bas (lorsque les deux jambes sont touchées), un pour chaque jour de la semaine de façon à prolonger leur efficacité le plus longtemps possible.

Dans de rares cas, les ulcères qui ne guérissent pas nécessitent une greffe cutanée. Après la greffe, un bas de contention doit être porté pour prévenir une récidive des ulcères.

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