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Étourdissement ou sensation de tête légère en position verticale

Par Lyall A. J. Higginson, MD, Professor of Medicine;Clinical Cardiologist, Division of Cardiology, University of Ottawa;University of Ottawa Heart Institute

Chez certaines personnes, en particulier chez les personnes âgées, la pression artérielle baisse de façon excessive lorsqu’elles s’asseyent ou lorsqu’elles se lèvent (une affection appelée hypotension orthostatique ou posturale). Les symptômes de perte de connaissance, de sensation de vertige, d’étourdissement, de confusion, ou de vision trouble se produisent de quelques secondes à quelques minutes après le passage en position debout (en particulier après une longue période au lit ou en position assise) et se résolvent rapidement quand la personne s’allonge. Toutefois, certaines personnes tombent, s’évanouissent ou, très rarement, subissent une crise convulsive de courte durée. Les symptômes sont souvent pires et plus fréquents après l’exercice ou la consommation d’alcool et/ou un repas copieux.

Certaines personnes moins âgées présentent les mêmes symptômes quand elles se lèvent, mais sans chute de leur pression artérielle. Leur rythme cardiaque augmente (tachycardie) souvent plus que la normale quand elles se lèvent, cette affection est donc appelée syndrome de tachycardie orthostatique posturale (STOP). La raison pour laquelle ces personnes souffrent de vertiges malgré une pression artérielle normale n’est pas encore claire.

Causes

Les vertiges ou la sensation de tête légère en position verticale sont provoqués par une régulation anormale de la pression artérielle. Normalement, en position verticale, la gravité provoque l’accumulation de sang dans les veines des jambes et du tronc. Cette accumulation réduit la pression artérielle et le volume de sang que le cœur pompe vers le cerveau. Le flux de sang réduit vers le cerveau cause ces vertiges et d’autres symptômes. Pour compenser, le système nerveux augmente rapidement le rythme cardiaque et contracte les vaisseaux sanguins, ce qui rétablit rapidement la pression artérielle avant que les symptômes ne se manifestent. La partie du système nerveux qui est responsable de cette compensation est le système nerveux autonome ( Présentation du système nerveux autonome).

De nombreux troubles peuvent causer des problèmes de régulation de la pression artérielle et provoquer des vertiges en position verticale. Les catégories de causes sont les suivantes :

  • Dysfonctionnement du système nerveux autonome dû à des troubles ou à des médicaments

  • Capacité réduite du cœur à pomper le sang

  • Diminution du volume sanguin (hypovolémie)

  • Réactions hormonales défectueuses

Les causes varient selon que les symptômes sont d’apparition récente ou sont présents depuis quelque temps.

Causes fréquentes

Les causes les plus fréquentes de nouveaux étourdissements en position verticale sont les suivantes :

  • Diminution du volume sanguin (pouvant résulter d’une déshydratation ou d’une perte de sang)

  • Médicaments

  • Alitement prolongé

  • Glandes surrénales hypoactive (insuffisance surrénale)

Les causes les plus fréquentes de vertiges en position verticale de longue date (chroniques) sont les suivantes :

  • Changements de la régulation de la pression artérielle liés à l’âge

  • Médicaments

  • Dysfonctionnement du système nerveux autonome

Évaluation

Les personnes prises de vertiges ou étourdies quand elles se lèvent récupèrent vite quand elles s’asseyent et puis se relèvent lentement. Toutefois, il est généralement important de déterminer la cause de ces vertiges. Les informations suivantes aident les personnes à déterminer si une consultation médicale est nécessaire et elles les y prépareront le cas échéant.

Signes avant-coureurs

Chez les personnes prises de vertiges ou étourdies quand elles se lèvent, certains symptômes et certaines caractéristiques sont préoccupants. Ceux-ci incluent

  • Du sang dans les selles ou des selles noires et goudronneuses

  • Des symptômes du système nerveux comme une difficulté à marcher et/ou un manque de coordination ou d’équilibre

Quand consulter un médecin

Les personnes qui présentent des signes précurseurs et celles qui sont tombées ou se sont évanouies doivent consulter un médecin dans les plus brefs délais. Celles qui souffrent d’épisodes fréquents ou continus de vertiges en se levant doivent consulter un médecin lorsqu’elles le peuvent. En général, un délai d’une semaine environ est sans danger. Les personnes qui subissent un épisode de vertiges de temps à autre quand elles se lèvent doivent appeler leur médecin. Le médecin décidera si une consultation s’impose et dans quels délais en fonction des autres symptômes et des antécédents médicaux du patient.

Que fait le médecin

Le médecin interrogera d’abord la personne sur ses symptômes et ses antécédents médicaux. Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Les indices fournis par les antécédents et l’examen clinique du patient suggèrent souvent la cause des vertiges et les tests qui s’imposent.

Le médecin pose les questions suivantes :

  • Depuis combien de temps le patient souffre de vertiges

  • Si le patient s’est évanoui ou est tombé pendant un épisode de vertiges

  • Si le patient a subi des affections connues pour causer des vertiges (alitement ou déshydratation par exemple)

  • Si le patient souffre d’un trouble (comme le diabète, la maladie de Parkinson, ou un cancer) susceptible de causer des étourdissements

  • Si le patient prend des médicaments (un antihypertenseur par exemple) susceptibles de causer des vertiges

Le médecin effectue alors un examen clinique. Le patient s’allonge pendant 5 minutes, et le médecin mesure sa pression artérielle et son rythme cardiaque. La pression artérielle et le rythme cardiaque sont mesurés une nouvelle fois après que le patient se soit assis ou se soit mis debout pendant 1 minute et encore une fois après que le patient se soit assis ou se soit mis debout pendant 3 minutes Le médecin peut effectuer un toucher rectal pour détecter un saignement dans le tractus digestif. Un examen neurologique pour tester la force, la sensation, les réflexes, l’équilibre, et la démarche est important.

Les causes les plus fréquentes de vertiges soudains (médicaments, alitement, et diminution du volume sanguin) sont généralement évidentes. Chez les personnes présentant des symptômes de longue date, des problèmes du mouvement peuvent indiquer la maladie de Parkinson. Un engourdissement, des picotements, ou une faiblesse peuvent indiquer un trouble du système nerveux

Certaines causes et caractéristiques des étourdissements ou de la sensation de vertige en se levant

Cause

Caractéristiques fréquentes*

Examens

Troubles du système nerveux central

Atrophie multisystématisée (appelée auparavant syndrome de Shy-Drager)

Courbatures

Mouvements lents et saccadés

Perte de coordination et/ou d’équilibre

Incontinence ou incapacité à uriner

Un examen médical du médecin

Parfois, IRM

Maladie de Parkinson

Courbatures

Tremblement

Mouvements lents et saccadés et démarche traînante

Difficultés à marcher

Uniquement un examen du médecin

Accidents vasculaires cérébraux, si le patient en a subi plusieurs

Chez les personnes qui ont subi des accidents vasculaires cérébraux confirmés

Uniquement un examen du médecin

Maladies de la moelle épinière

Syphilis touchant la moelle épinière (tabes dorsalis)

Douleurs intenses et lancinantes passagères dans les jambes

Démarche instable

Sensation diminuée dans les jambes et engourdissement ou picotements

Analyses de sang et parfois ponction lombaire (prélèvement de liquide céphalo-rachidien) pour détecter la syphilis

Tumeurs

Lombalgie (douleurs dans le dos)

Faiblesse musculaire et sensation diminuée dans les jambes

IRM

Maladies des nerfs périphériques

Amylose

Engourdissement, picotements, et faiblesse

Biopsie

Lésion nerveuse causée par le diabète, consommation excessive d’alcool, ou carences nutritionnelles

Souvent, douleur brûlante et/ou engourdissement dans les pieds et les mains

Parfois, une faiblesse

Généralement chez les personnes connues pour avoir souffert d’un trouble causant une lésion nerveuse

Tests de conduction nerveuse et électromyographie

Défaillance autonome pure (appelée auparavant hypotension orthostatique idiopathique)

Parfois, transpiration diminuée et intolérance à la chaleur

Constipation ou incapacité à contrôler les selles (incontinence fécale)

Vidange complète de la vessie difficile

Un examen médical du médecin

Analyses de sang

Diminution du volume sanguin (hypovolémie)

Déshydratation

Soif, diminution de miction, et confusion

Uniquement un examen du médecin

Perte de sang excessive

Généralement suite à une blessure ou une intervention chirurgicale

Sang dans les selles ou selles noires et goudronneuses

Un examen du médecin, y compris une analyse des selles pour détecter la présence de sang

Numération de formule sanguine

Glande surrénale hypoactive

Faiblesse et fatigue

Analyses de sang

Maladies cardiovasculaires

Insuffisance veineuse chronique (causant une accumulation de sang dans les jambes)

Gonflement de longue durée d’une ou des deux jambes

Douleur ou inconfort léger chronique dans les chevilles ou les jambes mais sans aucune douleur

Parfois, des zones brun rougeâtre parcheminées sur la peau et des plaies peu profondes, généralement sur le bas des jambes

Souvent, des varices

Un examen médical du médecin

Insuffisance cardiaque

Essoufflement et fatigue

Un examen médical du médecin

Parfois, une échocardiographie (échographie du cœur)

Crise cardiaque (infarctus du myocarde)

Douleur ou pression thoraciques

Essoufflement ou fatigue

Parfois chez des personnes qui ont subi un infarctus du myocarde récent

ECG et analyses de sang pour mesurer les substances indiquant un dommage cardiaque (marqueurs cardiaques)

Taux élevés de l’hormone aldostérone (hyperaldostéronisme, généralement causé par une tumeur de la glande surrénale)

Faiblesse, picotements, et spasmes musculaires

Analyses de sang

Médicaments

Médicaments pour traiter l’hypertension artérielle ou l’angine de poitrine : Inhibiteurs calciques, clonidine, diurétiques (comme le furosémide), méthyldopa, nitrates, prazosine, ou, rarement, bêtabloqueurs

Chez les personnes qui prennent un de ces médicaments

Un examen médical du médecin

Parfois, arrêt du médicament pour voir si les symptômes disparaissent

Médicaments qui affectent le système nerveux central : Antipsychotiques (en particulier les phénothiazines), inhibiteurs de la monoamine oxydase, ou antidépresseurs tricycliques ou tétracycliques

Chez les personnes qui prennent un de ces médicaments

Uniquement un examen du médecin

Sédatifs : Alcool ou barbituriques

Chez les personnes qui prennent un de ces médicaments

Uniquement un examen du médecin

Autres médicaments : Quinidine ou vincristine

Chez les personnes qui prennent un de ces médicaments

Uniquement un examen du médecin

Autres problèmes

Changements de la régulation de la pression artérielle liés à l’âge

Chez les personnes âgées

Pas d’autres symptômes

Uniquement un examen du médecin

Alitement, si prolongé

Chez les personnes alitées depuis longtemps

Uniquement un examen du médecin

Faible taux de potassium dans le sang

Faiblesse ou crampes musculaires

Sensation de picotements

Analyses de sang

*Les caractéristiques incluent les symptômes et les résultats de l’examen du médecin. Les caractéristiques mentionnées sont typiques, mais ne sont pas toujours présentes.

Le système nerveux central comprend le cerveau et la moelle épinière. Le système nerveux périphérique comprend les nerfs entourant le cerveau et la moelle épinière.

TDM = tomodensitométrie ; ECG = électrocardiographie ; IRM = imagerie par résonance magnétique.

Examens

Des tests sont généralement nécessaires, sauf si la cause est évidente (un alitement, par exemple). Le médecin effectue généralement une électrocardiographie (ECG), une numération de formule sanguine complète, et d’autres analyses de sang (mesure des taux d’électrolytes, par exemple). D’autres tests sont effectués en fonction de ce que les médecins découvrent durant l’examen, en particulier si les symptômes suggèrent un problème cardiaque ou nerveux.

Si les médecins suspectent qu’un médicament cause le vertige, ils peuvent demander à la personne de cesser de prendre ce médicament pour voir si les vertiges disparaissent également, confirmant ainsi la cause.

Un test de la table basculante peut être effectué si le médecin suspecte un mauvais fonctionnement du système nerveux autonome. La personne s’allonge sur le dos sur une table motorisée spéciale pendant plusieurs minutes ( Test de la table basculante). La table est alors inclinée à un angle de 60˚ à 80˚ pendant 15 à 20 minutes et la pression artérielle et le rythme cardiaque sont surveillés continuellement. Si la pression artérielle ne diminue pas, de l’isoprotérénol (un médicament qui stimule le cœur) est injecté par voie intraveineuse à une dose suffisante pour accélérer le rythme cardiaque de 20 battements par minute, puis le test est répété. Cette procédure dure de 30 à 60 minutes et ne pose aucun risque.

Traitement

Les causes identifiées sont traitées dans la mesure du possible, avec, éventuellement, le changement ou l’arrêt des médicaments causatifs. Cependant, de nombreuses causes ne sont pas traitables, et les patients doivent prendre des mesures pour réduire leurs symptômes. Ces mesures comprennent des modifications du mode de vie et des médicaments.

Les personnes nécessitant un alitement prolongé doivent s’asseoir tous les jours et faire de l’exercice au lit dans la mesure du possible. Les personnes allongées ou assises doivent se lever lentement et avec prudence. En général, il est bon de boire une quantité adéquate de liquides, de limiter ou d’éviter l’alcool, et de faire de l’exercice régulièrement lorsque cela est possible. Un exercice régulier de légère intensité augmente le tonus musculaire des parois des vaisseaux sanguins, réduisant ainsi l’accumulation de sang dans les jambes. Dormir en surélevant la tête du lit peut réduire les symptômes. Pour certaines personnes, une augmentation de la consommation de sel peut augmenter la rétention aqueuse et réduire les symptômes. Les médecins peuvent recommander que les patients augmentent leur consommation de sel en salant généreusement leurs aliments ou en prenant des comprimés de chlorure de sodium. Toutefois, une augmentation de la consommation de sel peut être déconseillée aux personnes souffrant de maladies cardiaques.

Les médecins peuvent prescrire de la fludrocortisone, un médicament qui aide le corps à conserver le sel et l’eau, évitant ainsi à la pression artérielle de chuter en position verticale. Toutefois, ce médicament peut causer une hypertension artérielle quand la personne est allongée, une insuffisance cardiaque, et de faibles taux de potassium dans le sang. Les médecins combinent parfois le propranolol ou un autre bêtabloqueur à la fludrocortisone. La midodrine est un médicament qui rétrécit les artères et les veines, évitant ainsi l’accumulation de sang. Les effets secondaires sont des picotements ou un engourdissement et des démangeaisons. Ce médicament n’est pas recommandé aux personnes souffrant de maladie coronarienne ou de maladie artérielle périphérique.

D’autres médicaments comme des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et la L-dihydroxyphenylsérine peuvent être bénéfiques dans certains cas.

Aspects essentiels concernant les personnes âgées

Les étourdissements et la sensation de vertige en position verticale affectent environ 20 % des personnes âgées. Ils sont plus fréquents chez les personnes qui présentent des troubles coexistants, en particulier une hypertension artérielle, et chez les résidents de centres de soins à long terme. De nombreuses chutes sont causées par des étourdissements quand la personne se lève. Les personnes âgées doivent éviter de rester debout trop longtemps.

L’incidence accrue chez les personnes âgées est due à une diminution de la réactivité des récepteurs qui gèrent la pression artérielle ainsi que la rigidité accrue de la paroi artérielle ; pour cette raison, il est plus difficile pour les artères de transporter davantage de sang afin d’augmenter la pression artérielle. Les baisses de réactivité des récepteurs retardent les réactions normales du cœur et des vaisseaux sanguins à la position verticale. Paradoxalement, l’hypertension artérielle, plus fréquente chez les personnes âgées, peut nuire à la sensibilité des récepteurs, augmentant ainsi la vulnérabilité aux étourdissements en position verticale.

Points-clés

  • Des étourdissements ou une sensation de tête légère en position verticale impliquent une diminution du volume de liquide corporel ou un dysfonctionnement du système nerveux autonome.

  • Le vieillissement cause parfois un certain degré de dysfonctionnement du système nerveux autonome, mais les médecins examinent toutes les personnes affectées pour vérifier l’absence de troubles du système nerveux.

  • Le test de la table basculante est fréquemment effectué pour tester la fonction autonome.

  • Le traitement suppose des mesures physiques pour réduire l’accumulation veineuse, un exercice régulier, une augmentation de la consommation de sel, et parfois la fludrocortisone ou la midodrine.

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