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Douleur thoracique

Par Lyall A. J. Higginson, MD, University of Ottawa Heart Institute

La douleur thoracique est un trouble très fréquent. La douleur peut être aiguë ou sourde, mais certaines personnes souffrant de trouble thoracique décrivent une sensation de gêne, d’oppression, de pression, de gaz, de brûlure ou de douleur. Il arrive parfois que le patient ressente une douleur dans le dos, le cou, la mâchoire, la partie supérieure de l’abdomen ou le bras. D’autres symptômes, comme nausée, toux, ou difficulté à respirer, peuvent être présents selon la cause de la douleur thoracique.

De nombreux patients savent qu’une douleur thoracique est un indicateur de troubles menaçant potentiellement le pronostic vital et demandent une évaluation pour de très légers symptômes. D’autres, dont de nombreux patients atteints de maladie grave, minimisent ou ignorent ces indicateurs.

Causes

De nombreux troubles causent une gêne ou une douleur thoracique. Tous ces troubles n’engagent pas que le cœur. La douleur thoracique peut également être causée par des troubles du système digestif, des poumons, des muscles, des nerfs ou des os.

Causes fréquentes

En général, les causes les plus fréquentes de la douleur thoracique sont les suivantes :

  • Troubles des côtes, du cartilage costal, des muscles thoraciques (douleur de la paroi thoracique musculosquelettique), ou des nerfs du thorax

  • Inflammation de la membrane qui couvre les poumons (pleurite)

  • Inflammation de la membrane qui couvre le cœur (péricardite)

  • Troubles digestifs (comme un spasme ou un reflux gastro-œsophagien, une maladie ulcéreuse, ou des calculs biliaires)

  • Infarctus du myocarde ou angine de poitrine (syndromes coronariens aigus et angor stable)

  • Causes non diagnostiquées qui disparaissent d’elles-mêmes

Les syndromes coronariens aigus (infarctus du myocarde ou angor instable, Syndromes coronariens aigus (crise cardiaque ; infarctus du myocarde ; angor instable)) entraînent l’obstruction soudaine d’une artère cardiaque (artère coronaire) qui coupe l’apport en sang à une partie du muscle cardiaque. Quand une partie du muscle cardiaque meurt parce qu’elle n’est pas suffisamment irriguée, on parle de crise cardiaque (infarctus du myocarde). Dans l’angor stable, le rétrécissement à long terme d’une artère coronaire (par une athérosclérose, par exemple) limite le flux sanguin dans cette artère ( Angor). Cette limitation du flux sanguin cause une douleur thoracique pendant l’effort.

Causes mettant la vie en danger

Certaines causes de douleur thoracique menacent le pronostic vital, mais sont moins fréquentes, à l’exception de la crise cardiaque ou de l’angor instable :

  • Un infarctus du myocarde ou un angor instable

  • Une déchirure de la paroi de l’aorte (dissection aortique thoracique, Dissection aortique)

  • Un type de poumon collabé dans lequel la pression s’accumule suffisamment pour obstruer le flux sanguin revenant vers le cœur (pneumothorax suffocant, Pneumothorax suffocant)

  • Une déchirure de l’œsophage ( Médiastinite : Symptômes)

  • Le blocage d’une artère vers les poumons par un caillot sanguin (embolie pulmonaire, Embolie pulmonaire)

Les autres causes vont des menaces potentielles graves à des troubles qui sont simplement désagréables.

Évaluation

Les personnes souffrant de douleur thoracique doivent être examinées par un médecin. Les informations suivantes peuvent les aider à décider quand une évaluation est nécessaire et à savoir à quoi s’attendre durant cette évaluation.

Signes avant-coureurs

Chez les personnes souffrant de douleur thoracique ou d’inconfort thoracique, certains symptômes et certaines caractéristiques sont source d’inquiétude. Ceux-ci incluent

  • Douleur caractérisée par une sensation d’oppression ou d’écrasement

  • Essoufflement

  • Sueurs

  • Nausées ou vomissements

  • Douleur dans le dos, la nuque, la mâchoire, la partie supérieure de l’abdomen, l’une des épaules ou l’un des bras

  • Vertiges ou évanouissement

  • Sensation de battements cardiaques rapides ou irréguliers

Quand consulter un médecin

Bien que toutes les causes de douleur thoracique ne soient pas graves, étant donné que certaines causes menacent le pronostic vital, il faut consulter un médecin immédiatement dans les cas suivants :

  • Nouvelle douleur thoracique (depuis plusieurs jours)

  • Présence d’un signe d’alerte

  • Suspicion de survenue d’un infarctus du myocarde (par exemple, parce que les symptômes ressemblent à un infarctus du myocarde précédent)

Cette personne doit appeler les services d’urgence (911) ou se faire conduire aux urgences le plus vite possible. Elle ne doit pas se rendre elle-même à l’hôpital.

Une douleur thoracique qui dure quelques secondes (moins de 30 secondes) est rarement causée par une maladie cardiaque. Les personnes qui ressentent une douleur thoracique très brève doivent voir un médecin, mais il n’est généralement pas nécessaire qu’elles se rendent aux urgences.

Quand la douleur thoracique dure plus longtemps (une semaine ou plus), les personnes doivent voir un médecin dans les quelques prochains jours, sauf si elles développent des signes précurseurs ou si la douleur s’aggrave progressivement ou se produit plus souvent, dans quel cas elles doivent se rendre immédiatement à l’hôpital.

Que fait le médecin

Les médecins posent d’abord des questions sur les symptômes et les antécédents médicaux du patient, puis procèdent à un examen physique. Les indices fournis par les antécédents et l’examen clinique du patient suggèrent souvent une cause de la douleur thoracique et les tests qui peuvent s’avérer nécessaires. Toutefois, les symptômes dus à des troubles thoraciques dangereux et inoffensifs se chevauchent et varient considérablement. Ainsi, bien qu’un infarctus du myocarde typique cause une douleur thoracique sourde et constrictive, certaines personnes subissant un infarctus du myocarde ressentent seulement un léger malaise thoracique ou se plaignent seulement d’indigestion ou de douleur au bras ou à l’épaule (douleur projetée, Qu’est-ce qu’une douleur projetée ?). En revanche, les personnes souffrant d’indigestion peuvent simplement souffrir de maux d’estomac, et si la douleur est située dans l’épaule, il peut simplement s’agir de muscles douloureux. De même, bien que la poitrine soit sensible au toucher chez les personnes souffrant d’une paroi thoracique musculosquelettique douloureuse, elle peut également être sensible chez les personnes qui subissent un infarctus du myocarde. Les médecins soumettent donc les personnes souffrant de douleur thoracique à des tests.

Certaines causes et caractéristiques de la douleur thoracique

Causes

Caractéristiques fréquentes*

Tests

Troubles cardiaques

Crise cardiaque (infarctus du myocarde) ou angor instable, qui sont des syndromes coronariens aigus

Causes mettant immédiatement la vie en danger

Douleur soudaine et constrictive qui

  • Se propage à la mâchoire ou au bras

  • Peut apparaître et disparaître ou être constante.

Parfois, essoufflement ou nausée

Une douleur qui se produit à l’effort et est soulagée au repos (angine de poitrine)

Certains bruits cardiaques anormaux entendus à l’aide d’un stéthoscope

Autres signes précurseurs

Un ECG, effectué plusieurs fois pendant une certaine période

Des analyses de sang pour mesurer les substances indiquant des dommages cardiaques (marqueurs cardiaques)

Si l’ECG et les marqueurs cardiaques sont normaux, une TDM des artères du cœur ou une épreuve d’effort

Si l’ECG ou les taux des marqueurs cardiaques sont anormaux, un cathétérisme cardiaque

Dissection aortique thoracique (une déchirure de la paroi de l’aorte thoracique)

Causes mettant immédiatement la vie en danger

Une douleur déchirante soudaine qui se propage ou a son origine dans le milieu du dos

Parfois, sensation de tête légère, accident vasculaire cérébral, ou douleur, sensation de froid, ou engourdissement d’une jambe (indiquant une irrigation inadéquate de la jambe)

Parfois, un pouls ou une pression artérielle qui diffère d’un membre à l’autre

Généralement chez les personnes de plus de 55 ans qui ont des antécédents d’hypertension artérielle

Signes précurseurs

Radiographie thoracique

TDM de l’aorte

Échocardiographie transœsophagienne (échographie du cœur à l’aide d’un dispositif à ultrasons introduit dans la gorge)

Péricardite (inflammation de la membrane entourant le cœur)

Potentiellement mortel

Douleur vive qui

  • Est constante ou apparaît et se présente par intervalles

  • Est souvent aggravée par la respiration, la déglutition, ou en position allongée sur le dos

  • Est soulagée par un mouvement de flexion vers l’avant

Un bruit cardiaque anormal entendu à l’aide d’un stéthoscope

ECG

Échocardiographie

Des analyses de sang pour mesurer les substances indiquant des dommages cardiaques (marqueurs cardiaques)

Troubles gastro-intestinaux

Rupture œsophagienne

Causes mettant immédiatement la vie en danger

Douleur soudaine et sévère immédiatement après des vomissements ou après une procédure médicale engageant l’œsophage (comme une endoscopie de l’œsophage et de l’estomac ou une échocardiographie transœsophagienne)

Plusieurs signes précurseurs

Radiographie thoracique

Radiographie de l’œsophage après que le patient ait avalé un contraste soluble dans l’eau (œsophagographie)

Pancréatite

Potentiellement mortel

Douleur constante, sévère qui

  • Se situe dans le milieu supérieur de l’abdomen ou dans la partie basse du thorax

  • Est souvent pire quand la personne est allongée sur le dos

  • Est soulagée par un mouvement de flexion vers l’avant

Vomissements

Sensibilité au toucher de la région abdominale supérieure

Parfois, état de choc

Souvent chez les personnes qui abusent de l’alcool ou qui souffrent de calculs biliaires

Analyses de sang pour mesurer un enzyme (lipase) produit par le pancréas

Parfois TDM de l’abdomen

Ulcère gastro-duodénal§

Malaise vague récurrent qui

  • Se situe dans la partie supérieure centrale de l’abdomen ou dans la partie basse du thorax

  • Est soulagé par un repas, des antiacides, ou une combinaison des deux

Touche souvent les personnes qui fument, boivent de l’alcool, ou une combinaison des deux

Aucun signe précurseur

Un examen du médecin

Endoscopie occasionnelle

Reflux gastro-œsophagien (RGO)§

Une douleur brûlante récurrente qui

  • Se propage de la partie supérieure centrale de l’abdomen à la gorge

  • Est aggravée quand la personne se penche ou s’allonge

  • Est soulagée par des antiacides

Un examen du médecin

Endoscopie occasionnelle

Calculs biliaires et troubles du canal biliaire (maladie du tractus biliaire)§

Malaise récurrent qui

  • Se situe dans la marge supérieure droite de l’abdomen ou dans la marge inférieure centrale du thorax

  • Se produit après un repas (mais pas après l’effort)

Échographie de la vésicule biliaire

Troubles de la déglutition caractérisés par le mouvement anormal (propulsion) des aliments dans l’œsophage

Douleur qui

  • S’est développée graduellement pendant une longue période de temps

  • Peut se produire pendant la déglutition, mais pas toujours

Déglutition généralement difficile

Parfois, une radiographie du tube digestif supérieur après administration de baryum par voie orale (déglutition barytée)

Troubles pulmonaires

Embolie pulmonaire (obstruction d’une artère pulmonaire par un caillot de sang)

Causes mettant immédiatement la vie en danger

Souvent, douleur vive aiguë en respirant, essoufflement, respiration rapide, et rythme cardiaque rapide

Parfois, fièvre légère, expectoration de sang, ou état de choc

Plus fréquents chez les personnes présentant des facteurs de risque d’embolie pulmonaire (comme des caillots sanguins antérieurs, une intervention chirurgicale récente, notamment des jambes, un repos prolongé au lit, un plâtre ou une attelle sur une jambe, un âge avancé, le tabagisme, ou un cancer)

TDM ou balayage par rayonnement nucléaire des poumons

Parfois, une analyse de sang pour détecter les caillots sanguins (test d-dimer)

Pneumothorax sous pression (poumon collabé avec accumulation à haute pression d’air dans le thorax)

Causes mettant immédiatement la vie en danger

Essoufflement important

Hypotension artérielle, gonflement des veines du cou, et faibles bruits respiratoires sur un côté, entendus au stéthoscope

Se produit généralement après une blessure grave du thorax

Un examen du médecin suffit généralement

Parfois, une radiographie du thorax

Pneumonie

Potentiellement mortel

Fièvre, réactions fébriles, toux, et généralement du flegme jaune ou verdâtre

Souvent, un essoufflement

Parfois, une douleur en respirant

Un rythme cardiaque rapide et des poumons congestionnés, détectés durant l’examen

Radiographie thoracique

Pneumothorax (poumon collabé)

Potentiellement mortel

Douleur vive et soudaine, généralement dans un côté de la poitrine

Parfois, essoufflement

Parfois, des bruits respiratoires faibles dans un côté, entendus au stéthoscope

Radiographie thoracique

Pleurite (inflammation de la membrane entourant les poumons)§

Parfois, une douleur en respirant

Généralement chez les personnes qui ont souffert d’une pneumonie ou d’une infection respiratoire virale récente

Parfois, une toux

Aucun signe précurseur

Un examen du médecin suffit généralement

Autres maladies :

Douleur dans la paroi thoracique,§ y compris les muscles, ligaments, nerfs et côtes (douleur musculosquelettique dans la paroi thoracique)

Douleur qui

  • Est généralement persistante (dure plusieurs jours, parfois plus)

  • Est aggravée par un mouvement et/ou la respiration

  • Peut être asymptomatique ou résulter d’une toux ou d’une surutilisation

Sensibilité d’un point particulier du thorax au toucher

Aucun signe précurseur

Uniquement un examen du médecin

Fibromyalgie

Douleur qui :

  • Est presque constante

  • Touche des zones étendues du corps

  • Est généralement accompagnée par une fatigue et un sommeil de mauvaise qualité

Uniquement un examen du médecin

Infection à l’herpès zoster§

Douleur vive dans une bande entourant le milieu du thorax mais seulement d’un côté

Éruption cutanée d’un grand nombre de petites cloques, parfois remplies de pus, dans la partie douloureuse et apparaissant parfois seulement après la douleur

Uniquement un examen du médecin

*Les caractéristiques incluent les symptômes et les résultats de l’examen du médecin. Les caractéristiques mentionnées sont typiques, mais ne sont pas toujours présentes.

Chez la plupart des personnes souffrant de douleur thoracique, le taux d’oxygène sanguin est mesuré à l’aide d’un capteur placé sur un doigt (oxymétrie de pouls), et un ECG et une radiographie du thorax sont effectués.

Les signes précurseurs sont les suivants :

  • Signes vitaux anormaux (un rythme cardiaque anormalement lent ou rapide, une respiration rapide, et une pression artérielle anormalement faible)

  • Signes de diminution du flux sanguin (comme confusion, peau pâle ou grise, et transpiration excessive)

  • Essoufflement

  • Impulsions ou bruits respiratoires anormaux

  • Nouveaux souffles cardiaques

§Sauf indication contraire, les causes ne sont généralement pas dangereuses mais sont désagréables.

TDM = tomodensitométrie ; ECG = électrocardiographie.

Tests

Les adultes souffrant de douleur thoracique soudaine sont soumis à des tests pour éliminer les causes dangereuses. Pour la plupart d’entre eux, les tests initiaux sont les suivants :

  • Mesure des taux d’oxygène à l’aide d’un capteur placé sur un doigt (oxymétrie de pouls)

  • Électrocardiographie (ECG)

  • Radiographie thoracique

Si les symptômes suggèrent un syndrome coronarien aigu ou en l’absence d’une autre cause évidente (notamment chez les personnes à haut risque), les médecins mesurent généralement les taux de substances qui indiquent des lésions cardiaques (marqueurs cardiaques) dans le sang (à au moins deux reprises sur une durée de quelques heures) et effectuent plusieurs ECG. Si ces tests n’indiquent aucun syndrome coronarien aigu, les médecins effectuent souvent une épreuve d’effort ( Épreuve d’effort) avant que les patients ne retournent chez eux ou dans les jours qui suivent. Pour une épreuve d’effort, un ECG ou un test par imagerie (comme une échocardiographie) est effectué à l’effort (souvent sur un tapis roulant) ou après l’administration d’un médicament pour accélérer les battements cardiaques.

Si une embolie pulmonaire est suspectée, une tomodensitométrie (TDM) des poumons ou un scanner pulmonaire est effectué(e). Si l’on considère qu’une embolie pulmonaire est seulement légèrement possible, une analyse de sang est souvent effectuée (test d-dimer) pour détecter la présence de caillots sanguins. Si cette analyse est négative, une embolie pulmonaire est peu probable, mais si elle est positive, d’autres examens, comme une échographie des jambes ou une TDM du thorax, sont souvent effectués.

En cas de douleur thoracique de longue durée, il est peu probable que la vie soit en danger immédiat. La plupart des médecins effectuent d’abord une radiographie du thorax et puis d’autres tests basés sur les symptômes et les résultats de l’examen du patient.

Traitement

Les troubles spécifiques identifiés sont traités. Si la cause n’est pas clairement bénigne, le patient est généralement hospitalisé ou admis dans un service d’observation pour une surveillance cardiaque et une évaluation plus extensive. Les symptômes sont traités avec de l’acétaminophène ou des opioïdes selon le besoin jusqu’à ce qu’un diagnostic soit établi.

Points-clés

  • La douleur thoracique peut être causée par des troubles potentiellement menaçant le pronostic vital, par conséquent les personnes souffrant d’une douleur thoracique d’apparition récente (dans un délai de quelques jours) doivent voir immédiatement un médecin.

  • Comme les symptômes de troubles menaçant le pronostic vital ou non, des examens sont généralement nécessaires pour en déterminer la cause.

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