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Lipothymies

Par Lyall A. J. Higginson, MD, University of Ottawa Heart Institute

La sensation de tête légère (syncope imminente) est la sensation d’être sur le point de s’évanouir. L’évanouissement (syncope) est une perte de conscience brève et soudaine durant laquelle la personne tombe par terre ou s’affaisse dans une chaise et puis redevient consciente. La personne est immobile et molle et a généralement froid aux jambes et aux bras, un pouls faible, et une respiration peu profonde.

Certaines personnes sont étourdies ou ont la tête légère avant de s’évanouir. D’autres souffrent de nausées, sueurs, vision floue ou vision en tunnel, picotements des lèvres ou du bout des doigts, douleur thoracique, ou palpitations. Moins fréquemment, certaines personnes s’évanouissent subitement, sans symptômes avertisseurs.

Des convulsions, une perturbation de l’activité électrique du cerveau ( Troubles convulsifs) et un arrêt cardiaque, dans lequel le cœur s’arrête complètement de battre ( Arrêt cardiaque), peuvent entraîner une perte de connaissance mais ne sont pas considérés comme un évanouissement. Cependant, chez certaines personnes qui s’évanouissent, les muscles tressautent brièvement involontairement, ressemblant à des crises convulsives.

Les évanouissements peuvent affecter des personnes de tout âge, mais les causes dangereuses de ces troubles sont plus fréquentes chez les personnes âgées.

Causes

Une personne ne peut pas perdre conscience sans que la fonction cérébrale ne soit généralement perturbée. Cette perturbation est généralement provoquée par une réduction du flux sanguin vers le cerveau. Parfois, cependant, le flux sanguin est adéquat mais le sang ne contient pas suffisamment d’oxygène ou de glucose (glycémie), ce dont le cerveau a besoin pour fonctionner.

Le flux sanguin vers le cerveau peut être réduit de plusieurs façons. Le plus souvent, quelque chose gêne le retour normal du sang vers le cœur (réduisant donc le flux sanguin hors du cœur). Moins souvent, la cause est un trouble qui perturbe le pompage du sang (généralement un trouble cardiaque). Bien que les accidents vasculaires cérébraux réduisent le flux sanguin vers le cerveau, ils réduisent seulement le flux vers une partie du cerveau. Par conséquent, les accidents vasculaires cérébraux causent rarement des évanouissements, à l’exception de quelques AVC qui affectent la partie du cerveau qui maintient la conscience.

Les causes les plus courantes sont

  • Émotion forte (peur, douleur ou vue du sang)

  • Toux ou effort pour uriner ou évacuer des selles

  • Position verticale prolongée

  • Le fait de se lever brusquement

  • Grossesse

  • Prise de certains médicaments

  • Idiopathique (autrement dit, la cause ne peut pas être déterminée)

Ces causes fréquentes causent presque toujours un évanouissement quand la personne se lève. Quand la personne chute, le flux sanguin vers le cerveau augmente, ce qui entraîne une reprise de conscience rapide, bien que la personne ne se sente pas complètement rétablie avant quelques minutes à quelques heures. Certaines personnes sont fatiguées ou épuisées pendant plusieurs heures. Ces causes ne sont généralement pas graves à moins que la personne ne se blesse en tombant.

La plupart de ces causes engagent une diminution du reflux sanguin vers le cœur. Une émotion forte (en particulier celle déclenchée par la vue du sang) ou une douleur peut activer le nerf vague. L’activation du nerf vague distend les vaisseaux sanguins, réduisant le reflux sanguin vers le cœur, et ralentit le rythme cardiaque. Ces deux facteurs provoquent une sensation de vertige et parfois un évanouissement (appelé syncope vaso-vagale ou syncope neurocardiogénique).

Les efforts réalisés durant l’évacuation des selles, les mictions ou la toux augmentent la pression thoracique. Une augmentation de la pression thoracique peut activer le nerf vague et réduire le reflux sanguin vers le cœur, deux facteurs susceptibles de causer un évanouissement.

Des personnes en bonne santé peuvent s’évanouir si elles restent longtemps debout (phénomène appelé syncope de parade, plus fréquent chez les militaires), car les muscles des jambes doivent rester actifs pour faciliter le retour du sang vers le cœur.

Le passage rapide de la position assise ou allongée à la position verticale peut entraîner un évanouissement, car le changement de position entraîne une accumulation de sang dans les jambes, provoquant une baisse de la pression artérielle. Normalement, le corps augmente rapidement le rythme cardiaque et contracte les vaisseaux sanguins pour maintenir la pression artérielle ( Hypertension artérielle : Contrôle de la pression artérielle par l’organisme). Si le corps ne compense pas de cette façon, une sensation de vertige se produit souvent et, dans de rares cas, la personne peut s’évanouir. Certains troubles du cerveau et de la moelle épinière, un alitement prolongé, et certains médicaments (en particulier ceux utilisés pour traiter l’hypertension artérielle) peuvent perturber cette compensation et provoquer un évanouissement quand la personne se lève ( Étourdissements ou sensation de vertige en se levant).

Des changements hormonaux en début de grossesse provoquent parfois des évanouissements.

Un faible taux de glucose dans le sang (hypoglycémie, Hypoglycémie) cause initialement une confusion, une sensation de vertige, des tremblements et d’autres symptômes, mais la personne peut perdre connaissance si l’hypoglycémie est sévère ou prolongée. Comme ces autres symptômes se manifestent généralement avant l’évanouissement, les personnes atteintes d’hypoglycémie en sont généralement averties avant de s’évanouir. L’hypoglycémie résulte généralement de la prise de médicaments pour le diabète, en particulier l’insuline. Dans de rares cas, la personne a une tumeur qui sécrète de l’insuline.

Les causes moins fréquentes mais plus graves sont les suivantes :

  • Des maladies des valvules cardiaques (plus fréquemment de la valvule aortique)

  • Un rythme cardiaque trop rapide ou trop lent

  • Le blocage d’une artère vers les poumons par un caillot sanguin (embolie pulmonaire)

  • Un infarctus du myocarde ou d’autres troubles du muscle cardiaque

Des maladies des valvules cardiaques bloquant le flux sanguin hors du cœur. Un rythme cardiaque très rapide qui ne donne pas suffisamment de temps au cœur pour se remplir de sang, moins de sang est donc pompé. Un rythme cardiaque très lent qui ne pompe pas suffisamment de sang. Des caillots sanguins dans les poumons qui empêchent le cœur de pomper suffisamment de sang. Les personnes souffrant d’un infarctus du myocarde s’évanouissent rarement quand l’infarctus du myocarde se produit (plus fréquent chez les personnes âgées). D’autres troubles peu fréquents du muscle cardiaque appelés cardiomyopathies peuvent provoquer des évanouissements, en particulier durant l’effort, typiquement en raison d’un trouble du rythme cardiaque.

Bien que la plupart des accidents vasculaires cérébraux ne causent pas d’évanouissement, un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire (AIT) engageant certains vaisseaux sanguins à la base du cerveau (AVC de la circulation postérieure) peut provoquer un évanouissement. De même, une migraine engageant ces vaisseaux sanguins cause parfois un évanouissement.

Évaluation

Si possible, la personne qui observe l’évanouissement devrait fournir au médecin une description de l’événement, car la personne évanouie risque de ne pas s’en souvenir.

Signes avant-coureurs

Chez les personnes qui s’évanouissent, certains symptômes et certaines caractéristiques sont source d’inquiétude. Ceux-ci incluent

  • Évanouissement durant l’exercice

  • Plusieurs épisodes en peu de temps

  • Évanouissements soudains sans symptômes avertisseurs ou sans déclencheur apparent.

  • Évanouissement précédé ou suivi de symptômes cardiaques potentiels comme une douleur thoracique, des palpitations, ou un essoufflement

  • Âge avancé

  • Lésion significative résultant de l’évanouissement

  • Des antécédents familiaux de mort subite inattendue, d’évanouissement pendant un exercice physique, ou des épisodes répétés d’évanouissement ou de crises convulsives pour lesquels aucune cause n’a été mise en évidence

Quand consulter un médecin

Bien que la plupart des causes d’évanouissement ne soient pas graves, l’évaluation d’un médecin est nécessaire pour distinguer les causes graves des causes relativement bénignes. La personne qui s’évanouit doit voir un médecin dans les plus brefs délais, surtout si elle remarque des signes précurseurs.

Que fait le médecin

Le médecin pose d’abord des questions sur les symptômes et les antécédents médicaux du patient. Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Ce que le médecin identifie en examinant les antécédents et en effectuant un examen clinique suggère souvent la cause des évanouissements et les tests qui s’imposent.

Le médecin interroge le patient sur les événements menant à l’épisode d’évanouissement. Il demande au patient s’il faisait de l’exercice, se disputait, ou était dans une situation potentiellement émotionnelle. Il demande au patient s’il était allongé ou debout, et, s’il était debout, pendant combien de temps. Il lui demande également s’il a observé des symptômes immédiatement avant et après l’événement, y compris s’il éprouvait une sensation de vertige ou s’il était étourdi, ou s’il souffrait de nausées, sueurs, vision trouble ou vision en tunnel, picotements sur les lèvres ou sur le bout des doigts, douleur thoracique, ou palpitations.

Le médecin demande également aux personnes présentes de décrire l’épisode. Un évanouissement soudain sans symptômes avertisseurs ou sans déclencheur apparent suggère un trouble cardiaque. Si l’évanouissement est précédé d’une brève période de symptômes comme une sensation de vertige, des nausées, des bâillements, une vision trouble, ou des sueurs, et se produit durant une situation pénible ou désagréable, il s’agit probablement d’une syncope vaso-vagale, qui n’est pas dangereuse.

Le médecin se renseigne au sujet des étourdissements ou des évanouissements antérieurs ainsi que d’autres troubles, médicaments, ou symptômes potentiellement liés à l’évanouissement. Le médecin vérifie également que le patient n’a pas été blessé en s’évanouissant.

Le médecin mesure alors les signes vitaux du patient. Le rythme cardiaque et la pression artérielle sont mesurés sur le patient allongé et après 3  minutes de position verticale. Le médecin écoute le cœur pour détecter des signes d’anomalie des valvules cardiaques ou du flux sanguin. Il effectue un examen neurologique pour détecter la présence de signes d’accident vasculaire cérébral.

Certaines causes et caractéristiques de l’évanouissement

Cause

Caractéristiques fréquentes*

Tests

Causes graves

Maladies des valvules cardiaques, comme une sténose aortique ou mitrale, ou défaillance d’une valvule cardiaque artificielle.

Cardiomyopathie (troubles affectant le muscle cardiaque), en particulier la cardiomyopathie hypertrophique

Évanouissement durant ou après l’effort, suivi d’une récupération rapide

Chez les jeunes ou les personnes âgées

Parfois chez les personnes atteintes d’un souffle cardiaque confirmé

Échocardiographie (échographie du cœur)

Rythme cardiaque très lent (typiquement moins de 35 battements par minute), plus fréquent chez les personnes âgées

Rythme cardiaque très rapide (typiquement plus de 150 battements par minute)

Évanouissement sans avertissement, suivi d’une récupération immédiatement après la prise de conscience

Évanouissement se produisant dans n’importe quelle position

Parfois chez les personnes qui prennent certains médicaments, notamment des médicaments prescrits pour traiter des maladies cardiaques comme des troubles du rythme cardiaque (médicaments anti-arythmiques)

ECG, parfois un ECG ambulatoire continu (à l’aide d’un moniteur Holter porté pendant 24 heures ou, rarement, un dispositif d’enregistrement implanté sous la peau)

Parfois, des analyses de sang pour mesurer des électrolytes comme le sodium et le potassium

Embolie pulmonaire (obstruction d’une artère des poumons par un caillot de sang)

Souvent, douleur vive aiguë en respirant, essoufflement, respiration rapide, et rythme cardiaque rapide

Parfois, fièvre légère, expectoration de sang, ou état de choc

Plus fréquents chez les personnes présentant des facteurs de risque d’embolie pulmonaire (comme des caillots sanguins antérieurs, une intervention chirurgicale récente, notamment des jambes, un repos prolongé au lit, un plâtre ou une attelle sur une jambe, un âge avancé, le tabagisme, ou un cancer)

TDM ou balayage par rayonnement nucléaire des poumons

Une analyse de sang pour détecter la présence de caillots sanguins (test d-dimer)

Crise cardiaque (infarctus du myocarde)

Généralement chez les personnes âgées

Parfois, un malaise thoracique, une sensation d’indigestion, un essoufflement, ou la nausée

ECG

Des analyses de sang pour mesurer les substances indiquant des dommages cardiaques (marqueurs cardiaques)

Une réaction allergique grave (anaphylaxie) causant une hypotension artérielle grave

Évanouissement durant ou immédiatement après une exposition à un déclencheur de réaction allergique, comme un médicament ou une piqûre d’insecte

Transpiration excessive et pâleur

Chez les personnes présentant ou non des antécédents d’allergies

Généralement urticaire, sifflement ou gonflement d’une partie du corps (appelé œdème angioneurotique)

Tests d’allergies

Faible taux de sucre dans le sang (hypoglycémie)

Évanouissement après une période d’autres symptômes, y compris confusion, tremblements et sueurs

Absence de réaction ou confusion durant jusqu’à ce que le patient soit traité

Presque toujours chez les diabétiques

Détermination du taux glycémique au bout du doigt

Récupération immédiate après une perfusion de glucose

Accident ischémique transitoire ou accident vasculaire cérébral

Évanouissement soudain sans avertissement

Évanouissement pouvant se produire quand la personne est debout ou allongée

Parfois, perte de coordination ou difficulté à voir, parler ou avaler

Généralement chez les personnes âgées

CT ou IRM

Causes moins graves

Pression accrue dans le thorax (due par exemple à une toux ou à un effort en urinant ou en évacuant des selles)

Évanouissement durant une activité qui augmente la pression dans le thorax

Symptômes précurseurs (par exemple, étourdissements, nausées, ou sueurs)

Rétablissement rapide mais non immédiat (dans les 5 à 15 minutes, mais la personne peut ne pas se sentir bien pendant plusieurs heures)

Uniquement un examen du médecin

Émotion forte (douleur, peur, ou panique à la vue du sang, par exemple)

Évanouissement en réponse à une émotion forte

Symptômes précurseurs (par exemple, étourdissements, nausées, ou sueurs)

Récupération rapide mais pas immédiate (au bout de 5 à 15 minutes)

Une cause généralement apparente

Uniquement un examen du médecin

Migraine

Évanouissement parfois précédé de troubles de la sensation, de la vision ou d’autres fonctions (ce qu’on appelle l’aura)

Sensibilité à la lumière

Uniquement un examen du médecin

Position verticale prolongée

Une cause apparente basée sur les antécédents

Pas d’autres symptômes

Uniquement un examen du médecin

Grossesse

Chez les femmes en bonne santé en âge de procréer

Pas d’autres symptômes

Généralement chez les femmes présentant une grossesse au stade précoce ou non diagnostiquée

Test de grossesse par analyse d’urine

Hyperventilation

Souvent, des picotements autour de la bouche ou dans les doigts avant de s’évanouir

Généralement durant ou en réponse à une situation émotionnelle

Respiration rapide, que la personne ou d’autres peuvent ne pas remarquer

Généralement chez les jeunes

Uniquement un examen du médecin

Des médicaments comme la plupart des médicaments prescrits pour réduire la pression artérielle (mais rarement des bêtabloqueurs), des médicaments antipsychotiques (essentiellement des phénothiazines), des diurétiques de l’anse, des nitrates, la quinidine, et des antidépresseurs tricycliques

Sensation de vertige, suivie d’évanouissement quelques minutes après que la personne se soit mise en position assise ou debout

Une baisse de la pression artérielle quand la personne se lève, détectée durant l’examen

Un examen du médecin

Parfois, un test de la table basculante

Dysfonctionnement du système nerveux autonome (qui régule les processus organiques internes qui ne nécessitent aucun effort conscient, comme la pression artérielle)

Sensation de vertige, suivie d’évanouissement quelques minutes après que la personne se soit mise en position assise ou debout

Une baisse de la pression artérielle quand la personne se lève, détectée durant l’examen

Un examen du médecin

Parfois, un test de la table basculante

Déconditionnement causé par plusieurs jours d’alitement

Sensation de vertige, suivie d’évanouissement quelques minutes après que la personne se soit mise en position assise ou debout

Une baisse de la pression artérielle quand la personne se lève, détectée durant l’examen

Un examen du médecin

Parfois, un test de la table basculante

Anémie

Sensation de vertige, suivie d’évanouissement quelques minutes après que la personne se soit mise en position assise ou debout

Fatigue chronique

Parfois, selles noires ou règles abondantes

Numération de formule sanguine

Analyses des selles pour détecter la présence de sang

*Les caractéristiques incluent les symptômes et les résultats de l’examen du médecin. Les caractéristiques mentionnées sont typiques, mais ne sont pas toujours présentes.

Pour la plupart des personnes qui se sont évanouies, un ECG est effectué, et les taux d’oxygène sanguin peuvent être mesurés à l’aide d’un capteur placé sur un doigt (oxymétrie de pouls).

TDM = tomodensitométrie ; ECG = électrocardiographie ; IRM = imagerie par résonance magnétique.

Tests

Des tests sont généralement effectués sauf si le patient a subi un déclencheur émotionnel inoffensif évident et se sent relativement bien Les médecins choisissent les tests en fonction de la cause suspecte.

  • Électrocardiographie (ECG)

  • ECG continu ambulatoire (moniteur Holter ou enregistreur d’événement)

  • Mesure du taux d’oxygène sanguin (oxymétrie de pouls)

  • Détermination du taux glycémique au bout du doigt

  • Parfois, une échographie du cœur (échocardiographie)

  • Parfois, un test de la table basculante

  • Parfois, analyses de sang

  • Rarement, une imagerie du système nerveux central (cerveau et moelle épinière)

En général, si l’évanouissement entraîne une lésion ou se produit plusieurs fois (notamment en un court laps de temps), une évaluation plus approfondie s’impose.

Les personnes potentiellement atteintes de troubles cardiaques, notamment un infarctus du myocarde, un trouble du rythme cardiaque, ou une anomalie des valvules cardiaques, sont généralement évaluées à l’hôpital.

Un ECG est effectué ( Électrocardiographie.). L’ECG peut indiquer un trouble du rythme cardiaque ou un autre problème cardiaque mais est parfois normal si l’anomalie du rythme cardiaque s’est résolue. Les médecins hospitalisent parfois le patient pour surveiller son activité cardiaque pendant 24 heures. Moins souvent, les médecins peuvent demander au patient de porter un petit moniteur cardiaque à domicile (appelé ECG ambulatoire continu, Autres tests pour les maladies cardiovasculaires : Électrocardiographie continue ambulatoire). Sinon, dans de rares cas, les médecins peuvent implanter un dispositif d’enregistrement sous la peau.

Le taux d’oxygène dans le sang est mesuré. Une oxymétrie de pouls est effectuée durant ou immédiatement après un épisode pour détecter un faible taux d’oxygène dans le sang (pouvant indiquer un caillot sanguin). Si le taux d’oxygène sanguin est faible, les médecins effectuent une tomodensitométrie (TDM) ou une scintigraphie pulmonaire pour détecter la présence d’un caillot sanguin.

Des analyses de laboratoire sont effectuées si les résultats de l’examen clinique suggèrent qu’elles sont nécessaires. Toutefois, toutes les femmes en âge de procréer doivent subir un test de grossesse.

Une échocardiographie ( Échocardiographie et autres examens échographiques) peut être effectuée chez les personnes présentant un évanouissement induit par l’effort, des souffles cardiaques ou un évanouissement qui se produit en position assise ou debout.

Un test de la table basculante ( Autres tests pour les maladies cardiovasculaires : Test de la table basculante) est parfois effectué chez les personnes qui s’évanouissent en se levant. Il permet également d’évaluer un évanouissement causé par l’exercice clinqiue si une échocardiographie ou des épreuves de stress à l’effort n’en révèlent pas la cause.

Des épreuves d’effort ( Épreuve d’effort) sont effectuées quand les médecins suspectent une anomalie du rythme cardiaque causée par l’exercice physique. Elles sont souvent effectuées par les patients présentant des symptômes induits par l’effort.

Un examen électrophysiologique (qui enregistre l’activité électrique et les voies de conduction électriques du cœur à l’aide de fils introduits dans le cœur à travers les vaisseaux sanguins, Autres tests pour les maladies cardiovasculaires : Examen électrophysiologique) est parfois effectué si d’autres tests n’identifient pas une anomalie du rythme cardiaque chez un patient présentant des épisodes d’évanouissement récurrents inexpliqués.

Une électroencéphalographie ( Tests à la recherche de troubles du cerveau, de la moelle épinière et du système nerveux : Électroencéphalographie) peut être effectuée quand les médecins suspectent une crise convulsive.

Une TDM ( Tomodensitométrie (TDM)) et une imagerie par résonance magnétique ( Imagerie par résonance magnétique (IRM)) de la tête et du cerveau peuvent être effectuées quand les médecins suspectent un trouble du système nerveux central.

Traitement

Le traitement spécifique dépend de la cause. Par exemple, la pose d’un stimulateur cardiaque et/ou d’un défibrillateur peut s’avérer nécessaire chez les personnes dont les évanouissements sont causés par un rythme cardiaque anormal.

Les personnes qui voient quelqu’un s’évanouir doivent vérifier si la personne respire. Si elle ne respire pas, les personnes présentes doivent appeler une aide médicale d’urgence et commencer une réanimation cardiopulmonaire (RCP, Traitement de premiers secours), y compris appliquer un défibrillateur automatique externe (DAE, Défibrillateur automatique externe : Déclenchement des battements de cœur) si disponible. Dès que le patient arrive à l’hôpital, les médecins traitent la cause de l’évanouissement avec des médicaments ou des mesures appropriées, comme une défibrillation cardiaque à courant direct pour relancer le cœur, ou des médicaments ou une intervention chirurgicale pour ouvrir les artères obstruées.

Une personne qui respire doit rester allongée. Si elle se met trop rapidement en position assise, elle risque de s’évanouir à nouveau.

Aspects essentiels concernant les personnes âgées

Les personnes âgées sont particulièrement susceptibles de s’évanouir, car le flux sanguin vers le cerveau diminue avec l’âge. La cause la plus fréquente d’évanouissement chez les personnes âgées est le fait que la pression artérielle ne peut pas s’ajuster assez rapidement quand la personne se met debout. Le flux sanguin diminue car les artères deviennent plus rigides et moins capables de s’ajuster rapidement, l’inactivité physique réduit l’activité musculaire qui force le sang à travers les veines et de nouveau vers le cœur, et la maladie cardiaque réduit l’efficacité du pompage cardiaque.

Chez les personnes âgées, l’évanouissement a souvent plusieurs causes. Par exemple, si la personne prend plusieurs médicaments pour traiter des troubles cardiaques ou une hypertension artérielle et assiste à une messe longue et émotionnelle debout dans une église où il fait très chaud, elle risque de s’évanouir ; un seul facteur n’est toutefois pas suffisant pour causer l’évanouissement.

Points-clés

  • L’évanouissement résulte généralement d’une irrigation insuffisante du cerveau.

  • La plupart des causes d’évanouissement ne sont pas graves.

  • Certaines causes moins fréquentes sont graves ou potentiellement mortelles.

  • Si l’évanouissement a un déclencheur apparent (une forte émotion, par exemple), est précédé de symptômes (comme une sensation de vertige, des nausées, ou des sueurs), et prend quelques minutes pour se rétablir, il s’agit probablement d’une syncope vaso-vagale qui n’est pas grave.

  • Un évanouissement dû à des troubles du rythme cardiaque survient généralement brutalement et est suivi d’une récupération rapide.

  • Les médecins peuvent demander à la personne qui s’est évanouie d’éviter de conduire et d’utiliser des machines jusqu’à ce que la cause de son évanouissement soit déterminée et traitée car, s’il est causé par un trouble cardiaque non identifié, le prochain épisode risque d’être mortel.

  • Si l’évanouissement est causé par un rythme cardiaque lent, un stimulateur cardiaque peut s’avérer nécessaire.

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