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Fibrillation auriculaire et Flutter auriculaire

Par L. Brent Mitchell, MD, Professor of Medicine, Department of Cardiac Services, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

La fibrillation et le flutter auriculaires sont des formes de décharges électriques très rapides qui entraînent une contraction très rapide des oreillettes ; quelques impulsions électriques atteignent les ventricules et les font se contracter avec plus de rapidité et une moindre efficacité que normalement.

  • Ces troubles résultent souvent d’affections qui entraînent l’élargissement des oreillettes.

  • Les symptômes dépendent de la rapidité des contractions ventriculaires et peuvent inclure des palpitations, une faiblesse, des étourdissements ou une sensation de tête légère, un essoufflement et une douleur thoracique.

  • Le diagnostic est basé sur une électrocardiographie (ECG).

  • Le traitement comprend des médicaments pour ralentir les contractions des ventricules et parfois des médicaments ou des chocs électriques (cardioversion) pour rétablir le rythme normal du cœur.

La fibrillation auriculaire et le flutter auriculaire sont plus fréquents chez les personnes âgées et celles qui souffrent de maladie du cœur. La fibrillation auriculaire est bien plus fréquente que le flutter auriculaire. De nombreux patients souffrant de flutter auriculaire subissent également des épisodes de fibrillation auriculaire. La fibrillation auriculaire et le flutter auriculaire peuvent apparaître et disparaître ou rester stables.

Fibrillation auriculaire

En cas de fibrillation auriculaire, des impulsions électriques sont déclenchées par de nombreuses régions à l’intérieur et autour des oreillettes au lieu d’une seule région (le nœud sinoauriculaire, Voie de conduction normale). L’activité électrique qui en résulte est chaotique au lieu d’être organisée et par conséquent, les parois auriculaires vibrent au lieu de se contracter. Comme les oreillettes ne se contractent pas normalement, elles ne facilitent pas le pompage du sang dans les ventricules. Lorsque l’oreillette n’aide pas à pomper le sang vers les ventricules, la quantité maximale de sang que le cœur pompe est réduite d’environ 10 %. Ce débit maximal légèrement inférieur ne cause généralement aucun problème sauf si la personne souffre de maladie du cœur, en particulier quand elle fournit un gros effort physique.

Seulement certaines des impulsions électriques chaotiques sont transmises via le nœud auriculo-ventriculaire jusqu’aux ventricules. Les ventricules battent donc irrégulièrement. Chez la plupart des personnes qui ne sont pas traitées pour une fibrillation auriculaire, les impulsions sont transmises aux ventricules à un rythme supérieur à la normale (souvent 140 à 160 fois par minute, comparé au rythme cardiaque normal qui est d’environ 70 à 80 battements par minute). Des rythmes encore plus rapides se produisent durant l’effort.

Flutter auriculaire

En cas de flutter auriculaire, et contrairement à la fibrillation auriculaire, l’activité électrique dans les oreillettes est coordonnée. Par conséquent, les oreillettes se contractent, mais à un rythme très rapide (250 à 350 fois par minute). Ce rythme est trop rapide pour permettre la transmission de chaque impulsion via le nœud auriculo-ventriculaire jusqu’aux ventricules. Chez la plupart des personnes qui ne sont pas traitées, une impulsion auriculaire sur deux atteint les ventricules, entraînant une fréquence ventriculaire d’environ 150 battements par minute.

ECG : Lecture des ondes cardiaques

L’électrocardiogramme (ECG) est la représentation graphique du courant électrique créé dans le cœur au cours d’un cycle cardiaque. Les mouvements du courant sont subdivisés en différentes parties désignées par une lettre alphabétique dans l’ECG.

Chaque battement cardiaque commence par une impulsion provenant du stimulateur cardiaque du cœur (le nœud sinusal ou sinoauriculaire). Cette impulsion active les cavités supérieures du cœur (oreillettes). L’onde P correspond à l’activation des oreillettes.

Le courant électrique se dirige alors vers les cavités cardiaques inférieures (ventricules). Le complexe QRS correspond à l’activation des ventricules.

Le courant électrique se propage alors sur les ventricules en sens opposé. Cette activité est appelée onde de repolarisation, représentée par l’onde T.

De nombreux types d’anomalies sont souvent visibles sur l’ECG. Elles comprennent une crise cardiaque (infarctus du myocarde) antérieure, un trouble du rythme cardiaque (arythmie), un apport insuffisant de sang et d’oxygène au cœur (ischémie), et un épaississement excessif (hypertrophie) des parois musculaires du cœur.

Certaines anomalies visibles sur l’ECG peuvent aussi suggérer des renflements (anévrismes) qui se produisent dans les parties affaiblies des parois cardiaques. Les anévrismes peuvent provoquer un infarctus du myocarde. Si le rythme est anormal (trop rapide, trop lent, ou irrégulier), l’ECG peut aussi indiquer dans quelle partie du cœur le rythme anormal a son origine. Ces informations permettent aux médecins d’en déterminer la cause.

Flutter auriculaire

Le flutter auriculaire est un rythme régulier avec des ondes « flutter » caractéristiques en dents de scie.

Causes

La fibrillation ou le flutter auriculaires peuvent se produire sans autres signes de maladie cardiaque. Ces arythmies sont le plus souvent provoquées par des maladies comme une hypertension artérielle, une maladie des artères coronaires, des maladies des valvules cardiaques affectant les valvules mitrale et/ou tricuspide, l’abus d’alcool, une hyperactivité de la thyroïde (hyperthyroïdie) ou une cardiopathie congénitale. Les maladies des valvules cardiaques et l’hypertension artérielle provoquent la dilatation des oreillettes, ce qui augmente le risque de fibrillation ou de flutter auriculaires.

Complications

Les principales complications sont les suivantes :

  • Caillots sanguins dans les oreillettes

  • Rythme cardiaque rapide réduisant le débit cardiaque

En cas de fibrillation auriculaire ou de flutter auriculaire, les oreillettes ne se vident pas complètement dans les ventricules avec chaque battement. Avec le temps, une certaine quantité de sang peut stagner à l’intérieur des oreillettes, entraînant la formation de caillots. Il arrive que des fragments de caillot se détachent, souvent peu après que la fibrillation se soit reconvertie en rythme normal, soit spontanément, soit suite au traitement. Les débris peuvent rentrer dans le ventricule gauche, circuler dans le flux sanguin (devenant un embole) et obstruer une petite artère. Si les fragments d’un caillot bloquent une artère dans le cerveau, un accident vasculaire cérébral se produit. Dans de rares cas, l’accident vasculaire cérébral est le premier signe de fibrillation auriculaire ou de flutter auriculaire.

Quand la fibrillation ou le flutter auriculaire provoque des battements cardiaques trop rapides, les ventricules n’ont pas le temps de se remplir complètement de sang. Comme ils ne se remplissent pas complètement, la quantité de sang pompée par le cœur diminue. Cela peut entraîner une chute de la pression artérielle, et une insuffisance cardiaque peut se produire.

Le saviez-vous ?

  • Comme le sang peut s’accumuler dans les oreillettes cardiaques et former des caillots, la fibrillation auriculaire est un facteur de risque majeur d’accident vasculaire cérébral.

Symptômes

Les symptômes de fibrillation auriculaire ou de flutter auriculaire dépendent en grande partie de la rapidité des contractions ventriculaires. Quand la fréquence ventriculaire est normale ou seulement légèrement plus rapide (moins d’environ 120 battements par minute), la personne est généralement asymptomatique. Des rythmes plus élevés provoquent une prise de conscience désagréable des battements cardiaques (palpitations) ou une sensation de gêne thoracique.

En cas de fibrillation auriculaire, le pouls est toujours irrégulier et généralement rapide. En cas de flutter auriculaire, le pouls peut être régulier ou irrégulier et généralement rapide.

La diminution de la capacité de pompage du cœur peut entraîner une faiblesse, des évanouissements ou un essoufflement. Quand la fréquence ventriculaire est très rapide, certaines personnes, surtout les personnes âgées et celles qui souffrent de maladie du cœur, développent une insuffisance cardiaque ou une douleur thoracique. Très rarement, ces personnes peuvent se trouver en état de choc (pression artérielle très basse).

Diagnostic

  • Électrocardiographie

Les symptômes sont évocateurs du diagnostic de fibrillation auriculaire ou de flutter auriculaire, et l’électrocardiographie (ECG) le confirme.

Une échographie du cœur (échocardiographie) est effectuée. Cela permet aux médecins d’évaluer les valvules cardiaques et de détecter la présence de caillots sanguins dans les oreillettes.

Les médecins effectuent également des analyses de sang pour détecter une hyperactivité de la thyroïde.

Traitement

  • Ralentir le rythme cardiaque

  • Anticoagulants

  • Restauration d’un rythme cardiaque normal

  • Ablation

En cas de fibrillation ou de flutter auriculaires, le traitement a pour objectif de contrôler le rythme de la contraction ventriculaire, restaurer le rythme cardiaque normal et traiter la maladie responsable de l’arythmie. Des médicaments peuvent être administrés pour prévenir la formation de caillots sanguins et d’emboles (anticoagulants ou aspirine).

Le traitement de la maladie sous-jacente est important mais n’améliore pas toujours les arythmies auriculaires. Cependant, le traitement d’une hyperactivité de la thyroïde, une intervention chirurgicale pour corriger une maladie des valvules cardiaques ou une cardiopathie congénitale peuvent être utiles.

Ralentir le rythme cardiaque

En général, la première étape dans le traitement de la fibrillation auriculaire ou du flutter auriculaire consiste à ralentir les battements ventriculaires, de telle sorte que le cœur pompe le sang de manière plus efficace. Généralement, des médicaments peuvent ralentir les ventricules. Le premier médicament essayé est souvent un inhibiteur calcique, comme le diltiazem ou le vérapamil, qui peut ralentir la conduction des impulsions vers les ventricules ( Certains médicaments prescrits pour traiter les arythmies). Un bêta-bloquant, comme le propranolol ou l’aténolol, peut être utilisé. En cas d’insuffisance cardiaque, la digoxine peut être utilisée.

Rétablissement du rythme

La fibrillation auriculaire ou le flutter auriculaire peut se convertir spontanément en un rythme cardiaque normal. Chez certaines personnes, ces arythmies doivent être converties activement en un rythme normal (cardioversion). C’est le cas des personnes chez lesquelles la fibrillation auriculaire ou le flutter auriculaire cause une insuffisance cardiaque ou d’autres symptômes de faible débit cardiaque.

Avant de restaurer un rythme normal, comme il existe un risque qu’un caillot sanguin se détache et cause un accident vasculaire cérébral durant la conversion, des mesures doivent être prises pour prévenir les caillots sanguins.

Si la fibrillation ou le flutter auriculaire est présent depuis plus de 48 heures, les médecins administrent un anticoagulant tel que la warfarine pendant 3 à 4 semaines avant de tenter une conversion. Alternativement, ils peuvent administrer un anticoagulant à action brève, comme l’héparine, et effectuer une échocardiographie. Si l’échocardiographie ne détecte aucun caillot dans le cœur, la personne peut subir une conversion immédiatement. Si le rythme est clairement présent depuis moins de 48 heures, la personne ne reçoit pas d’anticoagulant avant la conversion. Toutefois, toutes les personnes doivent prendre un anticoagulant pendant au moins 4 semaines après la conversion.

Les méthodes de conversion sont les suivantes :

  • Choc électrique (cardioversion synchronisée)

  • Médicaments

Un choc électrique au cœur est la méthode la plus efficace. Le choc électrique est synchronisé pour n’être administré qu’à un certain point de l’activité électrique du cœur (cardioversion synchronisée) de façon à ne pas causer une fibrillation ventriculaire. La cardioversion est efficace dans 75 à 90 % des cas.

Certains anti-arythmiques (plus fréquemment l’amiodarone, la flécaïnide, la procaïnamide, la propafénone ou le sotalolCertains médicaments prescrits pour traiter les arythmies) peuvent également rétablir un rythme normal. Toutefois, ces médicaments ne sont efficaces que dans 50 à 60 % des cas et causent souvent des effets secondaires.

Plus l’arythmie est présente depuis longtemps (surtout 6 mois ou plus), plus les oreillettes sont dilatées, et plus la maladie cardiaque sous-jacente est grave, moins la conversion à un rythme normal par n’importe quelle méthode risque de réussir. Lorsque la conversion réussit, le risque de récidive est élevé, même sous traitement préventif par un médicament spécifique (typiquement l’un des médicaments utilisés afin de convertir l’arythmie en un rythme normal).

Procédures d’ablation

Dans de rares cas, quand tous les autres traitements de la fibrillation auriculaire s'avèrent inefficaces, le nœud auriculo-ventriculaire peut être détruit par ablation par radiofréquence (distribution d’énergie à une fréquence spécifique à l'aide d’un cathéter à électrode introduit dans le cœur). Cette procédure arrête complètement la conduction des oreillettes aux ventricules et ralentit la fréquence ventriculaire. Cependant, la pose d’un stimulateur cardiaque artificiel permanent est nécessaire pour activer les ventricules par la suite.

Un autre type d’ablation détruit le tissu auriculaire à proximité des veines pulmonaires (isolation des veines pulmonaires). L’isolation des veines pulmonaires épargne le nœud auriculo-ventriculaire mais réussit moins souvent (60 à 80 %), et le risque de complications graves est significatif (1 à 5 %). Par conséquent, cette procédure est souvent réservée pour les personnes qui sont plus susceptibles de bien réagir (les jeunes personnes qui souffrent d’une fibrillation auriculaire qui ne répond pas à un traitement pharmacologique et qui n’ont pas d’autres maladies cardiaques graves).

En cas de flutter auriculaire, on peut utiliser l’ablation par radiofréquence pour interrompre le circuit de flutter dans l’oreillette et rétablir un rythme normal de façon permanente. Cette procédure est efficace dans près de 90 % des cas.

Prévention des caillots sanguins

Des mesures de prévention des caillots sanguins (et donc d'un accident vasculaire cérébral) sont nécessaires quand la fibrillation auriculaire ou le flutter auriculaire est reconverti(e) en rythme normal. La plupart des patients requièrent généralement de telles mesures durant un traitement à long terme. Les médecins administrent généralement un anticoagulant tel que la warfarine, le dabigatran ou un inhibiteur du facteur de coagulation Xa (rivaroxaban, apixaban ou edoxaban). Les personnes qui ne peuvent pas prendre d’anticoagulant peuvent prendre de l’aspirine, mais l’aspirine n’est pas aussi efficace que la warfarine.

Les personnes par ailleurs en bonne santé qui ont subi un seul épisode de fibrillation auriculaire qui s’est convertie en rythme normal (spontanément ou avec un traitement) doivent seulement prendre un anticoagulant pendant 4 semaines. Les personnes qui ont subi plusieurs épisodes de fibrillation auriculaire ou de flutter auriculaire ou qui retiennent ces rythmes malgré un traitement doivent prendre un médicament pour prévenir les caillots sanguins à vie. Les médecins administrent la warfarine ou d’autres anticoagulants aux personnes qui présentent un ou plusieurs facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral. Ces facteurs de risque incluent l’âge minimum de 65 ans, une pression artérielle élevée, le diabète, une insuffisance cardiaque, un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire antérieur, une maladie vasculaire et le sexe féminin. Certaines personnes sans ces facteurs de risque reçoivent de l’aspirine, et certaines ne reçoivent pas de traitement pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux.

Même quand une fibrillation auriculaire ou un flutter auriculaire est converti en rythme normal, les médecins poursuivent généralement le traitement anticoagulant, souvent pendant toute la vie du patient. Ce traitement anticoagulant est nécessaire car l’arythmie peut récidiver sans que le patient en soit conscient. Des caillots sanguins dangereux peuvent se former durant ces épisodes.

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