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Escarres

(Lésions d’alitement ; escarres de décubitus)

Par Daniela Kroshinsky, MD, MPH, Massachusetts General Hospital ; Lauren Strazzula, MD, Massachusetts General Hospital

Les escarres sont des plaies cutanées provoquées par une mauvaise irrigation sanguine liée à une pression.

  • Les escarres résultent souvent d’une pression associée à une traction exercée sur la peau, une friction et une humidité, en particulier, dans les régions osseuses.

  • Le diagnostic repose en général sur l’examen clinique.

  • Avec un traitement approprié précoce, les escarres cicatrisent bien.

  • Le meilleur moyen d’éviter les escarres est de prodiguer des soins méticuleux aux personnes susceptibles de développer des escarres et de garder la peau propre, sèche et sans pression.

  • Le traitement inclut le nettoyage, la suppression de la pression sur la zone touchée, des pansements spéciaux et, parfois, une intervention chirurgicale.

Elles peuvent apparaître chez les personnes de tous âges, alitées, en fauteuil ou incapables de changer seules de position. Elles surviennent lorsqu’un lit, un fauteuil roulant, un chariot, une attelle, un dispositif artificiel mal ajusté (prothèse) ou un autre objet dur exerce une pression sur la peau. Elles tendent à apparaître sur ou entre les régions osseuses où la pression sur la peau peut être concentrée, comme le bassin, le coccyx, les talons, les chevilles, et les coudes, mais elles peuvent apparaître ailleurs.

Les escarres se développent souvent chez les personnes ayant été hospitalisées pour un autre problème. Les escarres prolongent le séjour à l’hôpital ou dans le centre de convalescence. Les escarres peuvent mettre en jeu la vie de la personne si elles ne sont pas traitées ou si des pathologies sous-jacentes empêchent leur cicatrisation. Les escarres sont plus fréquentes chez les personnes âgées. On estime à 1,3 à 3 millions les personnes présentant des escarres aux États-Unis. En découle un poids financier important pour la population et le système de santé.

Sites fréquemment touchés par les escarres

Causes

Parmi les causes qui contribuent au développement des escarres, on peut citer :

  • Pression

  • Traction

  • Friction

  • Humidité

  • Nutrition inadéquate

La pression sur la peau, particulièrement sur ou entre les régions osseuses, qui réduit ou coupe la circulation sanguine vers la peau. En cas d’apport insuffisant de sang pendant plus de quelques heures, les cellules de la peau meurent, en partant des couches les plus externes (épiderme) vers les plus profondes. La peau nécrosée se déchire et forme une plaie ouverte ou un ulcère. La plupart des personnes ne développent pas d’escarres de décubitus, parce qu’elles changent de position continuellement, sans s’en apercevoir, même en dormant. Cependant, certaines ne sont pas en mesure de bouger normalement et courent donc un risque plus élevé de développer une escarre de décubitus. Il s’agit des personnes paralysées, dans le coma, très faibles, sédatées, alitées ou immobilisées. Les personnes paralysées et dans le coma sont soumises à un risque particulier, car elles ne peuvent pas bouger ou ressentir la douleur, qui, dans des conditions normales, incitent les personnes à bouger ou à demander à être tournées.

La traction (forces de cisaillement) réduit également la circulation sanguine vers la peau. La traction se produit, par exemple, lorsque les personnes sont placées en position inclinée (lorsqu’elles sont assises sur un lit incliné, par exemple) et que leur peau est étirée. Les muscles et les tissus sous la couche supérieure de la peau sont étirés vers le bas par la gravité, mais les couches supérieures de la peau restent en contact avec la surface extérieure (comme le linge de lit). Si la peau est étirée, on obtient un effet très proche de celui de la compression.

La friction (frottement contre des vêtements ou du linge) peut provoquer ou aggraver les escarres. La friction répétée peut faire disparaître les couches cutanées superficielles. Cette friction cutanée peut se produire, par exemple, si les personnes sont déplacées par traction de manière répétée à travers le lit.

L’humidité peut augmenter la friction cutanée et fragilise ou endommage la couche supérieure protégeant la peau, si la peau y est exposée pendant une longue période. À titre d’exemple, la peau peut être en contact prolongé avec la transpiration, l’urine ou les selles.

Un régime alimentaire inadapté majore le risque d’escarres et ralentit leur guérison. Les personnes malnutries peuvent ne pas avoir suffisamment de graisse corporelle pour protéger les tissus. Par ailleurs, la peau cicatrise mal si les personnes sont malnutries, particulièrement si elles sont carencées en protéines, en vitamine C ou en zinc.

Le saviez-vous ?

  • Un régime alimentaire inadapté majore le risque d’escarres et ralentit leur guérison.

  • Pour empêcher l’apparition des escarres, il convient de déplacer les personnes au moins toutes les heures ou toutes les deux heures.

Symptômes

Chez la plupart des personnes, les escarres de décubitus sont douloureuses et prurigineuses. Cependant, en cas de troubles sensoriels, les escarres, même sévères, ne provoquent aucune douleur.

Les escarres sont classées selon la gravité des lésions des tissus mous.

Stade I : La peau est rouge ou rose mais n’est pas déchirée. Chez les personnes à la peau foncée, on peut ne pas remarquer les modifications de la couleur. L’escarre peut être plus chaude, plus froide, plus dure, plus molle ou plus sensible que la peau avoisinante. À ce stade, un véritable ulcère n’est pas encore présent.

Stade II : L’escarre est peu profonde, avec une base rose à rouge. Une perte de peau peu profonde, notamment des abrasions, des ampoules, ou les deux, survient.

Stade III : La peau qui recouvre l’escarre est usée. L’escarre peut parfois être profonde et atteindre la couche de graisse. Les muscles sous-jacents et les os ne sont pas exposés.

Stade IV : La peau est usée et les muscles, tendons et os sous-jacents sont exposés.

Inclassable : Parfois, les médecins ne peuvent pas déterminer le stade de développement des escarres. Par exemple, les escarres couvertes de débris ou d’une surface épaisse, croûteuse (plaque nécrotique) ne peuvent pas être classées.

Suspicion de lésion du tissu profond : Cette nouvelle catégorie inclut les escarres dont l’aspect suggère que des tissus sous-jacents sont lésés. Ces lésions peuvent présenter des zones de peau déchirée ayant un aspect pourpre à marron. La zone peut être plus ferme, plus molle, plus chaude ou plus froide que le tissu avoisinant.

Les escarres bénignes ne progressent pas forcément vers les stades plus graves. Parfois, le premier signe notable est une escarre de stade III ou IV.

Si les escarres sont infectées, elles peuvent dégager une odeur désagréable. Du pus peut être visible dans l’escarre ou autour de l’escarre. Certaines personnes peuvent avoir de la fièvre. La zone qui entoure l’escarre est rouge ou chaude, et la douleur peut s’aggraver si l’infection s’étend à la peau environnante (provoquant une cellulite). L’infection retarde la guérison des ulcérations peu profondes et peut mettre la personne en danger pour les escarres plus profondes. L’infection peut même toucher l’os (ostéomyélite- Ostéomyélite). Dans les cas graves, l’infection peut diffuser à tout l’organisme par voie sanguine (septicémie) et entraîner une fièvre ou des frissons.

Les escarres qui ne cicatrisent pas peuvent également provoquer la formation d’un tractus sinusal. Les tractus sinusaux sont des passages qui connectent la zone infectée de la surface cutanée ou l’escarre à d’autres structures, notamment les structures profondes. Par exemple, un tractus sinusal issu d’une escarre proche de l’aine peut se connecter à l’intestin.

Diagnostic

Les médecins peuvent généralement diagnostiquer les escarres en faisant un examen clinique. La profondeur et la gravité des escarres étant difficiles à déterminer, les médecins ou le personnel de santé formé classent et photographient les escarres pour suivre leur progression ou leur cicatrisation. Les médecins utilisent des critères spécifiques pour déterminer la manière dont cicatrise une escarre.

Les médecins évaluent également le statut nutritionnel des personnes. Les personnes présentant des escarres, en particulier, de stade III ou IV, font également des analyses de sang. Les personnes malnutries subissent une évaluation plus approfondie.

Lorsque les escarres ne cicatrisent pas, les médecins suspectent souvent une complication. En cas de suspicion d’ostéomyélite, les médecins font des analyses de sang et, souvent, une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou une IRM au gadolinium. Pour confirmer l’ostéomyélite, les médecins peuvent être amenés à prélever un petit échantillon (biopsie) d’os pour voir si des bactéries s’y développent (culture).

Pronostic

Le pronostic pour les escarres au stade précoce est excellent si les personnes ont reçu un traitement approprié en temps utile, mais la cicatrisation prend généralement des semaines. Après 6 mois de traitement, plus de 70 % des escarres de stade II, 50 % des escarres de stade III, et 30 % des escarres de stade IV sont résolues. Les escarres se développement souvent chez des personnes recevant des soins insuffisants. Sans soins méticuleux constants, le pronostic à long terme est mauvais, même si les escarres ont cicatrisé.

Prévention

La prévention est la meilleure stratégie thérapeutique contre les escarres de décubitus. Dans la grande majorité des cas, la prévention passe par une hygiène méticuleuse prodiguée par tous les personnels soignants, comme les infirmiers et les aides-soignants, mais aussi la famille. L’inspection quotidienne et attentive de la peau d’une personne alitée ou en fauteuil roulant permet de reconnaître précocement une rougeur ou une dyschromie (trouble de coloration cutanée). Tout signe de rougeur ou de dyschromie dans des zones de pression impliquer de changer la personne de position et de la garder couchée ou assise sur le côté opposé, tant que l’emplacement modifié n’a pas repris sa couleur normale.

Le changement de position permet au sang d’irriguer la peau. La sédation ne doit pas être excessive et l’activité de la personne doit être encouragée. Les personnes qui ne sont pas mobiles doivent être repositionnées fréquemment. Par exemple, les personnes alitées doivent être repositionnées au moins toutes les deux heures. La peau doit être maintenue propre et sèche, car la macération augmente le risque d’escarre de décubitus. La peau sèche a moins tendance à adhérer aux tissus et à provoquer une friction ou une traction. Après nettoyage, la peau doit être séchée par tapotements doux (en évitant de frotter la peau). L’utilisation de crèmes antifongiques et de crèmes barrières anti-macération ou de lingettes de protection cutanée peuvent prévenir l’apparition d’escarres. Pour les personnes alitées, les draps et les vêtements doivent être changés fréquemment pour maintenir un environnement propre et sec. Pour maintenir la peau au sec dans les zones ou deux parties du corps se touchent (comme les fesses et l’aine), l’application de talc pur peut être efficace. La maïzena est propice au développement de micro-organismes et ne doit pas être utilisée.

Les protubérances osseuses (comme les talons et les coudes) peuvent être protégées avec des tissus doux, comme des cales en mousse et des protections pour talon. Un matelassage protecteur, des oreillers ou une peau de mouton peuvent être utilisés pour séparer les surfaces du corps. On peut utiliser des lits, matelas et coussins de fauteuil particuliers pour diminuer la pression et soulager les personnes confinées sur un fauteuil roulant ou alitées. Un médecin ou une infirmière sont en mesure d’indiquer le type de matelas ou d’oreiller le plus adapté. Il faut savoir qu’aucune de ces mesures ne permet d’éliminer complètement l’appui, ni ne remplace les changements fréquents de position.

Traitement

Le traitement d’une escarre de décubitus est beaucoup plus difficile que sa prévention. Les objectifs thérapeutiques principaux sont de soulager la pression sur les escarres, de nettoyer et de panser les escarres de manière appropriée, de contrôler l’infection et de fournir une nutrition adéquate. Parfois, une intervention chirurgicale est nécessaire pour fermer les grandes escarres.

Réduction de la pression

Pour réduire la pression sur la peau, les personnes doivent être bien positionnées, à l’aide de dispositifs de protection et de surfaces de soutien. Au premier stade, les escarres de décubitus guérissent spontanément lorsque l’on supprime la pression.

Un changement de position fréquent (et la sélection de la position appropriée) est la principale méthode utilisée pour réduire la pression. Les personnes alitées doivent être tournées au moins toutes les 2 heures et, en position latérale, doivent être placées à un angle par rapport au matelas qui évite la pression directe sur les hanches. L’élévation de la tête de lit doit être minimale pour éviter les effets de la traction. Lorsque les personnes sont tournées, pour éviter une friction inutile, des dispositifs de levage ou des draps doivent être utilisés pour lever les personnes ou lieu de les traîner. Les médecins peuvent demander aux soignants de suivre un planning écrit pour organiser et documenter les changements de position. La position des personnes qui restent assises doit être modifiée toutes les heures. Ils doivent essayer de changer de position par eux-mêmes toutes les 15 minutes.

Le matelassage de protection, comme les coussins, les cales en mousse et les protecteurs de talon peuvent être placés entre les genoux, les chevilles et les talons lorsque les personnes sont allongées sur le dos ou sur le côté. Les protubérances osseuses (comme les talons et les coudes) peuvent être protégées avec des tissus doux, comme des cales en mousse et des protections pour talon. Des coussins de fauteuil confortables sont fournis aux personnes qui peuvent s’asseoir sur un fauteuil.

Des surfaces de soutien, comme la mousse et d’autres types de matelas, installées sous les personnes alitées peuvent être modifiées pour réduire la pression. Les surfaces de soutien sont utilisées dans les hôpitaux, les centre de convalescence, et parfois au domicile des personnes. Les surfaces de soutien sont classées en fonction de leur mode de fonctionnement (électrique ou non). Les surfaces statiques ne nécessitent pas d’électricité, contrairement aux surfaces dynamiques.

Les surfaces statiques incluent les surmatelas et matelas à air, en mousse, en gel et à eau. Les matelas en mousse alvéolée ne sont pas efficaces pour soulager la pression. En général, les surfaces statiques augmentent la zone sur laquelle le poids est réparti, ce qui permet de réduire la pression et la traction. Les surfaces statiques sont traditionnellement utilisées pour prévenir les escarres ou pour traiter les escarres de stade I.

Les surfaces dynamiques incluent des matelas à air à pressions variables, des matelas à faible perte d’air et les matelas fluidisés à air. Les matelas à air à pressions variables ont des cellules d’air qui sont alternativement gonflées et dégonflées par une pompe, qui déplace la pression de soutien d’un site à un autre. Les matelas à faible perte d’air sont des coussins géants perméables à l’air, constamment gonflés avec de l’air. Le débit d’air a un effet asséchant sur les tissus. De l’air circule dans les matelas fluidisés à air. Ils diminuent la macération et sont rafraîchissants. Les surfaces dynamiques sont utilisées si une escarre ne cicatrise pas lorsqu’une surface statique est utilisée.

Nettoyage et pansage de plaie

Pour cicatriser, les escarres doivent être nettoyées, les cellules mortes doivent être retirées (ce processus est appelé « débridement ») et des pansements doivent être appliqués.

La plaie est nettoyée à chaque changement de pansement. Les praticiens de soins de santé rincent (irriguent) souvent l’escarre, particulièrement ses crevasses profondes, avec du sérum physiologique pour détacher et retirer les débris non visibles.

Il peut être nécessaire de retirer des tissus nécrosés avec un scalpel, une solution chimique, un bain à remous, un pansement spécial ou une biochirurgie. Le retrait des tissus nécrosés est généralement indolore, car ceux-ci ne transmettent plus la douleur. Les tissus sains adjacents peuvent être douloureux.

Les pansements sont utilisés pour protéger l’escarre et favoriser/// la cicatrisation. Les pansements sont utilisés pour certaines escarres de stade I et pour toutes les autres. Si la peau est lésée, un médecin ou une infirmière évalue la localisation et l’état de la plaie pour recommander le type de pansement adapté. La quantité de liquide suintant des escarres permet de déterminer le type de pansement le plus adapté.

  • Les films transparents ou les hydrogels permettent de protéger les escarres au stade précoce peu suintantes et permet à celles-ci de cicatriser plus rapidement. Les films transparents et les hydrogels sont changés tous les 3 à 7 jours.

  • Les plaques d’hydrocolloïdes (qui retiennent l’oxygène et l’humidité) protègent la peau, entretiennent l’humidité à un taux adéquat et assurent un excellent milieu de cicatrisation des plaies profondes peu ou modérément suintantes. Ces plaques doivent être changées tous les 3 jours.

  • Les alginates (à base d’algues) qui se présentent sous forme de compresses, de cordes et de rubans, sont utilisés pour les escarres fortement suintantes. Les alginates peuvent être utilisés pendant 7 jours d’affilée, mais doivent être changés plus tôt s’ils sont saturés de liquide.

  • Les pansements en mousse peuvent être utilisés sur les escarres qui suintent différentes quantités de liquide. Les pansements de mousse doivent être changés tous les 3 à 4 jours. Les versions imperméables protègent la peau de la transpiration, de l’urine et des selles.

Contrôle de la douleur

Les escarres peuvent provoquer une douleur importante. Les médecins essaient généralement de traiter la douleur avec du paracétamol ou un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) plutôt qu’avec des opiacés. Les opiacés entraînent une sédation, qui provoque l’immobilité.

Contrôle de l’infection

La plupart des infections peuvent être traitées avec des antibiotiques qui sont appliqués directement sur la peau. Les médecins administrent également des antibiotiques par voie orale ou intraveineuse en cas d’extension de l’infection à la circulation sanguine, à la peau autour de l’escarre ou à l’os. L’ostéomyélite est extrêmement difficile à guérir et nécessite de nombreuses semaines de traitement antibiotique.

Nutrition

La malnutrition est fréquente parmi les personnes présentant des escarres. Une alimentation suffisante est importante pour favoriser la guérison des plaies et prévenir l’apparition de nouvelles lésions. Un régime riche en protéines bien équilibré est recommandé. Par ailleurs, si la personne est carencée en vitamine, des doses supplémentaires de cette vitamine sont recommandées.

Chirurgie

Les escarres de décubitus profondes sont difficiles à traiter. Elles doivent parfois être fermées avec des lambeaux cutanés ou musculaires (greffons). Dans ces interventions, le tissu sain, plus épais, bien vascularisé, est chirurgicalement repositionné pour recouvrir la zone lésée. Les lambeaux cutanés sont utiles pour les escarres larges et profondes. Les lambeaux musculaires sont utilisés pour fermer les escarres étendus sur des zones osseuses (généralement la base de la colonne vertébrale, les hanches et l’extrémité supérieure du fémur). L’intervention chirurgicale n’est pas toujours un succès, néanmoins, particulièrement pour les personnes âgées fragiles qui sont malnutries et présentent d’autres affections.

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