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Dénutrition

Par John E. Morley, MB, BCh, Dammert Professor of Gerontology and Director, Division of Geriatric Medicine, Saint Louis University School of Medicine

La dénutrition est un déficit en calories ou en une ou plusieurs substances nutritives essentielles.

  • La dénutrition peut se développer parce que les personnes ne peuvent pas obtenir ou préparer de la nourriture, parce qu’elles ont un trouble qui rend difficile l’ingestion ou l’absorption de nourriture, ou parce que leurs besoins en calories sont beaucoup plus élevés.

  • La dénutrition est souvent manifeste : les personnes ont un poids insuffisant, avec des os souvent saillants, une peau sèche manquant d’élasticité et des cheveux secs qui tombent facilement.

  • Les médecins peuvent généralement diagnostiquer la dénutrition d’après l’apparence d’une personne, sa taille, son poids et sa situation (y compris les informations concernant son alimentation et sa perte de poids).

  • Une personne dénutrie doit recevoir de la nourriture en quantité progressive, par voie orale si possible, mais parfois au moyen d’un tube passant dans la gorge et allant jusqu’à l’estomac, ou inséré dans une veine (par voie intraveineuse).

La dénutrition est généralement considérée comme un déficit primaire en calories (c’est-à-dire de la consommation globale de nourriture) ou en protéines. Les déficits en vitamines et en minéraux sont habituellement considérés comme des troubles distincts ( Vitamines et Home.heading on page Minéraux). Toutefois, en cas de déficit calorique, une carence en vitamines et en minéraux peut y être associée. La dénutrition, souvent utilisée de manière interchangeable avec la malnutrition, est en fait un type de malnutrition.

La malnutrition est un déséquilibre entre les nutriments dont l’organisme a besoin et les nutriments qu’il obtient. Ainsi, la malnutrition inclut également la suralimentation (une consommation excessive de calories ou d’un nutriment spécifique – protéine, lipide, vitamine, minéral ou autre supplément alimentaire), en plus de la dénutrition.

Dans les pays industrialisés, la dénutrition est généralement beaucoup moins répandue que la suralimentation. Cependant, elle peut survenir, surtout chez les personnes démunies, notamment les personnes sans domicile fixe, et chez les sujets souffrant de troubles psychiatriques. Lors de maladies graves, les personnes peuvent également se retrouver dans l’incapacité de s’alimenter correctement, en raison d’une perte de l’appétit ou de besoins beaucoup plus importants de l’organisme en substances nutritives. Les nourrissons, les enfants et les adolescents sont à risque de dénutrition parce qu’ils grandissent et ont par conséquent des besoins importants en calories et en nutriments.

La dénutrition touche également les personnes âgées. Environ un septième des personnes âgées vivant dans la société consomment moins de 1 000 calories par jour – un apport insuffisant pour maintenir un état de nutrition approprié. Près de la moitié des personnes âgées qui sont hospitalisées ou hébergées dans des établissements de long séjour ne consomment pas une quantité suffisante de calories.

Le saviez-vous ?

  • Environ un septième des personnes âgées vivant dans la société et la moitié de celles qui sont hébergées dans des établissements de long séjour sont dénutries.

  • Une consommation excessive d’alcool peut entraîner une dénutrition.

Quand la consommation de calories est insuffisante, l’organisme commence par métaboliser ses propres réserves de graisse et les utilise pour produire des calories – comme si l’on brûlait des meubles pour garder une maison chaude. Une fois les réserves de graisse épuisées, l’organisme peut se mettre à métaboliser ses autres tissus, comme les muscles et les tissus des organes internes, conduisant à de graves problèmes, y compris le décès.

La dénutrition protéino-énergétique (appelée également malnutrition protéino-énergétique) est une carence sévère en protéines et en calories qui survient lorsque les personnes ne consomment pas suffisamment de protéines et de calories pendant une période prolongée.

Dans les pays en voie de développement, la dénutrition protéo-calorique touche souvent les enfants. Elle contribue au décès chez plus de la moitié des enfants qui meurent (par exemple, en augmentant le risque de développer des infections fatales et, si des infections se développent, en augmentant leur gravité). Ce trouble peut toutefois toucher n’importe quelle personne, quel que soit son âge, si son apport alimentaire est inadéquat.

La dénutrition protéino-énergétique revêt deux formes principales :

  • Marasme

  • Kwashiorkor

Marasme

Le marasme est un déficit grave en calories et en protéines. Il a tendance à se développer chez les nouveau-nés et les très jeunes enfants. Il a typiquement pour conséquence une perte de poids et une déshydratation. L’alimentation maternelle protège généralement de cet état de marasme.

Le jeûne est la forme la plus extrême de marasme (et de dénutrition). Il résulte d’une carence partielle ou totale en substances nutritives essentielles sur une longue période.

Kwashiorkor

Le kwashiorkor est un déficit grave surtout en protéines plutôt qu’en calories. Le kwashiorkor est moins commun que le marasme. L’origine du nom de cette maladie est africaine et signifie « premier enfant, deuxième enfant », parce que le premier enfant développe souvent la maladie lors de la naissance du second qui le remplace dans l’allaitement maternel. Les enfants tendent à développer cette maladie après le sevrage et ils sont en général plus âgés que ceux qui souffrent de marasme. Le kwashiorkor a tendance à être confiné aux régions du monde où les aliments de base et ceux qui sont utilisés pour le sevrage sont pauvres en protéines, bien qu’ils apportent suffisamment de calories sous forme de glucides. Des exemples de tels aliments sont l’igname, le riz, le manioc, les patates douces et les bananes vertes. Quoi qu’il en soit, tout individu peut développer un kwashiorkor si son alimentation est constituée principalement de glucides. Les personnes qui souffrent de ce trouble retiennent les liquides, ce qui les rend bouffies et gonflées. Si le kwashiorkor est grave, leur abdomen a tendance à gonfler.

Causes

La dénutrition peut découler des facteurs suivants :

  • Manque d’accès à la nourriture

  • Troubles ou médicaments perturbant l’ingestion, la transformation (métabolisme) ou l’absorption des nutriments

  • Un besoin en calories très augmenté

La prise de certains médicaments peut contribuer à la dénutrition. De nombreux médicaments diminuent l’appétit. Des exemples en sont les médicaments utilisés pour traiter l’hypertension artérielle (comme les diurétiques), l’insuffisance cardiaque (comme la digoxine), ou le cancer (comme le cisplatine). Certains médicaments provoquent des nausées, qui diminuent également l’appétit. D’autres (comme la thyroxine et la théophylline) augmentent le métabolisme et certains autres encore perturbent l’absorption des substances nutritives dans l’intestin. De plus, l’arrêt de certains médicaments (tels que les anxiolytiques et les antipsychotiques) ou de la consommation d’alcool peut entraîner une perte de poids.

Une consommation excessive d’alcool, qui contient des calories mais a peu de valeur nutritive, diminue l’appétit. Comme l’alcool endommage le foie, il peut aussi perturber l’absorption et l’utilisation des nutriments.

Le tabac émousse le goût et l’odorat, ce qui rend la nourriture moins appétissante. Il semble aussi que le tabac provoque d’autres changements dans l’organisme qui contribuent à une perte de poids. Par exemple, le tabac stimule le système nerveux sympathique, ce qui augmente la consommation d’énergie du corps.

Chez les personnes âgées, de nombreux facteurs, y compris les altérations liées au vieillissement dans l’organisme, se conjuguent pour entraîner un état de dénutrition.

Causes de la dénutrition

Cause

Exemples

Manque d’accès à la nourriture

Pénurie de nourriture

Impossibilité de se procurer les aliments (p. ex. absence de moyens de transport ou invalidité physique)

Pauvreté

Conditions limitant la quantité ou le type d’aliments consommés

Régimes à la mode

Certains régimes végétaliens ou végétariens

Limitation calorique volontaire (régime diététique trop strict ou jeûne)

États perturbant l’ingestion, le métabolisme ou l’absorption des nutriments

SIDA

Alcoolisme

Anorexie nerveuse

Cancer

Dépression

Diabète

Diarrhée

Abus de drogues

Insuffisance rénale

Atteinte des fonctions mentales, comme la démence

Troubles inflammatoires chroniques intestinaux (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse)

Troubles hépatiques

Troubles avec malabsorption

Parfois, chirurgie pour perdre du poids (chirurgie bariatrique)

Vomissements

Médicaments perturbant l’ingestion, le métabolisme ou l’absorption des nutriments

Certains médicaments utilisés pour traiter l’anxiété, l’hypertension artérielle, l’insuffisance cardiaque, une glande thyroïde hypoactive (hypothyroïdie), l’asthme ou le cancer

Circonstances qui augmentent considérablement les besoins en calories

Activité physique astreignante, comme la rééducation ou l’entraînement pour une compétition d’athlétisme

Blessures, telles des brûlures

Fièvre élevée

Infections qui sont étendues ou graves

Croissance et développement chez les bébés, les enfants et les adolescents

Hyperactivité de la glande thyroïde (hyperthyroïdie)

Grossesse et allaitement

Chirurgie

Symptômes

Le signe le plus caractéristique d’un déficit calorique est la perte de la graisse corporelle (tissu adipeux).

Conséquences du jeûne sur l’organisme

Partie du corps touchée

Conséquences

Système digestif

Moindre production d’acide gastrique

Rétrécissement de l’estomac

Diarrhée fréquente, souvent fatale

Système cardiovasculaire (cœur et vaisseaux sanguins)

Réduction de la taille du cœur, réduction de la quantité de sang pompé dans le système, lenteur du rythme cardiaque et faible tension artérielle

Au dernier stade, insuffisance cardiaque

Système respiratoire

Respiration lente et capacité pulmonaire réduite

Au dernier stade, insuffisance respiratoire

Le système reproductif

Réduction de la taille des ovaires et des testicules

Perte du désir sexuel (libido)

Cessation des menstruations

Système nerveux

Apathie et irritabilité

Chez les enfants, parfois handicap intellectuel

Altération des fonctions mentales, particulièrement chez les personnes âgées

Fourmillement ou engourdissement, particulièrement dans les pieds et les mains

Muscles

Réduction de la taille et de la robustesse des muscles, compromettant la capacité de faire de l’exercice ou de travailler

Sang

Anémie

Métabolisme (processus utilisés par l’organisme pour transformer les aliments en énergie ou pour synthétiser les substances nécessaires)

Basse température du corps (hypothermie)

Accumulation de liquide dans les bras, les jambes et l’abdomen

Disparition de la graisse

Peau et cheveux

Peau fine, sèche et manquant d’élasticité

Cheveux secs et rares tombant facilement

Tendance à se faire facilement des bleus

Système immunitaire

Diminution de la capacité à lutter contre les infections et à cicatriser

Si les personnes sont privées de nourriture pendant environ un mois, elles perdent à peu près un quart de leur poids. Si le jeûne se poursuit pendant plus longtemps encore, les adultes peuvent perdre jusqu’à la moitié de leur poids, et les enfants peuvent en perdre davantage. Les os deviennent saillants et la peau apparaît fine, sèche, peu élastique, pâle et froide. La graisse du visage finit par disparaître, ce qui fait paraître les joues creuses et les yeux enfoncés. Les cheveux deviennent secs et rares et tombent facilement. On appelle cachexie une atrophie importante des muscles et des tissus adipeux. On pense que la cachexie découle d’une production excessive de substances appelées cytokines, qui sont produites par le système immunitaire en réponse à un trouble tel qu’une infection, un cancer ou le SIDA.

D’autres signes sont la fatigue, l’impossibilité de retenir la chaleur, la diarrhée, une perte d’appétit, de l’irritabilité et de l’apathie. Dans des cas très graves, les personnes peuvent devenir inconscientes (état appelé stupeur). Les personnes se sentent faibles et incapables d’effectuer leurs activités normales. Chez les femmes, les menstruations deviennent irrégulières ou cessent. Si la dénutrition est grave, il peut y avoir une accumulation de liquide dans les bras, les jambes et l’abdomen.

La concentration de certains types de globules blancs diminue, un peu comme chez les personnes malades du SIDA. Par conséquent, le système immunitaire est affaibli, ce qui augmente le risque d’infections. Si le déficit en calories est très prolongé, une insuffisance hépatique, cardiaque et/ou respiratoire peut se développer. Le jeûne total (aucune consommation d’aliments) est mortel en 8 à 12 semaines.

Chez les enfants qui sont gravement dénutris, le développement comportemental peut s’en trouver nettement ralenti, un léger handicap intellectuel peut se manifester et se poursuivre au moins jusqu’à l’âge scolaire. Même si elle est traitée, la dénutrition peut avoir des effets durables chez les enfants. Les handicaps intellectuels et les problèmes digestifs peuvent persister, parfois toute la vie. Moyennant traitement, la plupart des adultes guérissent complètement.

Diagnostic

Les médecins peuvent généralement diagnostiquer la dénutrition en posant des questions concernant l’alimentation et la perte de poids et en procédant à un examen physique. Une dénutrition grave qui dure depuis longtemps peut généralement être diagnostiquée d’après l’apparence physique de la personne et ses antécédents. Les médecins peuvent aussi poser des questions concernant la capacité d’acheter et de préparer de la nourriture, la présence d’autres troubles, l’utilisation de drogues, l’humeur et les fonctions mentales. Les réponses à ces questions peuvent aider à confirmer le diagnostic, surtout quand la dénutrition est moins évidente, et peuvent aider à identifier la cause. Il est particulièrement important d’identifier la cause chez les enfants.

Au cours de l’examen physique, les médecins mesurent la taille et le poids et déterminent l’indice de masse corporelle (IMC – Obésité). Ils mesurent souvent la circonférence du haut du bras – une méthode simple et rapide pour détecter la perte de muscle et de graisse. Ils vérifient s’il y a d’autres symptômes pouvant indiquer une dénutrition (tels que des changements dans la peau et les cheveux, et une accumulation de liquide dans les membres ou l’abdomen). Ce qu’ils trouvent les aide à confirmer le diagnostic et à déterminer la gravité de la dénutrition.

Selon les circonstances, des analyses peuvent être effectuées ou non. Par exemple, si la cause est évidente et peut être corrigée, il n’est généralement pas nécessaire d’effectuer des analyses. Des analyses de sang peuvent être réalisées pour mesurer le taux d’albumine (qui diminue quand les personnes ne consomment pas assez de protéines) et le nombre de certains types de globules blancs (qui diminuent à mesure que la dénutrition s’aggrave).

Des tests cutanés peuvent être réalisés pour vérifier le niveau de fonctionnement du système immunitaire. Une substance contenant un antigène (qui déclenche normalement une réaction immunitaire) est injectée sous la peau. Si une réaction se produit dans un délai donné, c’est un signe que le système immunitaire fonctionne normalement. Un retard ou une absence de réaction indique l’existence d’un problème immunitaire, qui peut provenir de la dénutrition.

Si les médecins suspectent un déficit en vitamines ou en minéraux, des analyses de sang sont en général effectuées pour mesurer les taux de ces nutriments.

Si les médecins suspectent que la cause est un autre trouble, d’autres tests peuvent être effectués pour aider à identifier cette cause. Par exemple, si les personnes ont une diarrhée sévère ou persistante en dépit d’un traitement, les médecins peuvent analyser un échantillon de selles pour y détecter d’éventuels microorganismes susceptibles de causer une infection. Certains examens, comme des analyses d’urine et des radiographies du thorax, peuvent être réalisés pour rechercher des infections.

Traitement

Chez la plupart des personnes, le traitement consiste à augmenter graduellement le nombre de calories consommées. La meilleure solution est de prendre quotidiennement plusieurs petits repas nutritifs. Par exemple, si les personnes ont subi un jeûne, on commence par leur donner de petites quantités de nourriture fréquemment (6 à 12 fois par jour). Ensuite, on augmente graduellement la quantité de nourriture. Si les enfants ont de la diarrhée, on peut retarder les repas pendant un jour ou deux pour éviter que la diarrhée n’empire. Dans l’intervalle, on leur donne des liquides.

Les personnes qui ont de la difficulté à digérer les aliments solides peuvent avoir besoin de suppléments liquides ou d’un régime liquide. On utilise souvent des suppléments sans lactose (tels que des suppléments à base de yaourts) parce que beaucoup de personnes ont des difficultés à digérer le lactose (un sucre présent dans les produits laitiers), et la dénutrition peut aggraver ce problème. Si ces personnes consomment des aliments contenant du lactose, il s’ensuit généralement une diarrhée.

On administre également des suppléments de multivitamines afin de s’assurer que les personnes obtiennent tous les nutriments dont elles ont besoin.

Les troubles susceptibles de contribuer à la dénutrition, tels que les infections, doivent être traités. Certains experts recommandent l’administration d’antibiotiques à tous les enfants sévèrement dénutris, même si aucune infection n’est apparente.

Si la dénutrition est grave, il peut être nécessaire d’hospitaliser les personnes.

Si les personnes sont nourries trop rapidement après une dénutrition grave, il peut en résulter des complications comme la diarrhée et des déséquilibres de l’eau corporelle, du glucose (un sucre) et d’autres nutriments. Ces complications se résolvent généralement en ralentissant le rythme de l’alimentation.

Les nutriments sont administrés par voie orale quand cela est possible. S’ils ne peuvent être administrés par voie orale, ils sont apportés au moyen d’une sonde introduite dans le tube digestif ou injectés dans une veine (administration intraveineuse).

Alimentation par sonde

Cette méthode permet d’alimenter les personnes dont le tube digestif fonctionne normalement, si elles ne peuvent manger suffisamment pour couvrir les besoins nutritionnels de l’organisme (comme en cas de brûlures graves) ou si elles présentent des difficultés de déglutition (comme en cas d’accident vasculaire cérébral).

Pour réaliser l’alimentation par sonde, une fine sonde de plastique (sonde nasogastrique) est introduite par voie nasale dans la gorge et jusque dans l’estomac ou l’intestin grêle. Si une alimentation par sonde doit être réalisée pendant une longue période, elle peut être insérée directement dans l’estomac ou l’intestin grêle, en pratiquant une courte incision de l’abdomen.

Les aliments qui sont administrés par cette sonde (nutrition entérale) doivent contenir toutes les substances nutritives nécessaires au patient. Il existe des solutés spéciaux, y compris pour les personnes ayant des besoins particuliers (comme des limitations de l’apport liquidien). Il est également possible d’administrer des aliments solides par une sonde nasogastrique, après les avoir moulinés. L’alimentation par voie nasogastrique doit être administrée lentement et de manière continue, ou en plus grandes quantités (appelées un bol) à intervalles de quelques heures.

L’alimentation par voie nasogastrique peut induire de nombreux troubles qui peuvent avoir une incidence sur la vie du patient :

  • Inhalation (aspiration) d’aliments dans les poumons : Chez les personnes âgées, l’aspiration est le problème le plus fréquent causé par l’alimentation nasogastrique. L’aspiration d’aliments peut provoquer une pneumonie. L’aspiration des aliments peut être limitée en relevant la tête du lit pendant une ou deux heures après l’alimentation nasogastrique, afin de réduire le risque de reflux (régurgitation) et en administrant la solution lentement.

  • Diarrhée et gêne abdominale :ces problèmes peuvent être réduits en changeant la solution ou en l’administrant plus lentement.

  • Irritation des tissus : La sonde peut provoquer une irritation et une érosion des tissus du nez, de la gorge et de l’œsophage. Si les tissus deviennent irrités, une solution consiste habituellement à enlever la sonde nasogastrique et à poursuivre l’alimentation avec un type de sonde différent.

Alimentation par intraveineuse

Cette méthode est utilisée lorsque le tube digestif ne peut absorber correctement les substances nutritives (p. ex. chez les personnes qui souffrent de malabsorption). On y a également recours lorsqu’il est nécessaire d’arrêter temporairement la prise de nourriture (p. ex. chez des personnes qui ont une rectocolite ulcéro-hémorragique ou une pancréatite grave). L’administration d’aliments par voie intraveineuse (nutrition parentérale) peut subvenir à une partie des exigences nutritionnelles des personnes (nutrition parentérale partielle) ou à sa totalité (nutrition parentérale totale). La nutrition parentérale totale nécessitant une sonde intraveineuse (cathéter), une veine d’un diamètre suffisamment grand, comme la veine sous-clavière située au-dessous de la clavicule, peut être utilisée.

La nutrition parentérale peut aussi causer des problèmes :

  • Infection : Le risque d’infection est constant, car le cathéter est en général laissé pendant une longue période et les solutés qui y sont introduits contiennent beaucoup de glucose, un sucre qui favorise le développement des bactéries. Les personnes en nutrition parentérale totale doivent donc être étroitement surveillées, avec une grande attention portée aux éventuels signes d’infection.

  • Excès d’eau (surcharge volumique) : L’administration d’eau en trop grande quantité peut causer une accumulation de liquide dans les poumons, rendant la respiration difficile. Les médecins doivent donc surveiller régulièrement le poids des personnes et la quantité d’urine excrétée. Ils peuvent parfois réduire ce risque en calculant la quantité d’eau nécessaire avant de procéder à l’alimentation.

  • Déséquilibres et déficits nutritionnels : Rarement, des déficits en certaines vitamines et certains minéraux peuvent se produire. Les médecins mesurent périodiquement les niveaux sanguins de certains minéraux dissous (électrolytes), du glucose et de l’urée (une mesure de la fonction rénale) pour identifier certains déséquilibres nutritionnels. Ils peuvent ensuite ajuster le soluté en conséquence.

  • Diminution de la densité osseuse : Lorsqu’elle est administrée pendant une période dépassant environ trois mois, la nutrition parentérale totale cause une diminution de la densité osseuse chez certaines personnes. La raison en est inconnue, et le meilleur traitement consiste à arrêter temporairement ou définitivement ce type d’alimentation.

  • Troubles hépatiques : La nutrition parentérale totale peut provoquer un dysfonctionnement hépatique, le plus souvent chez les bébés prématurés. Des analyses de sang sont effectuées pour contrôler la fonction hépatique.

  • Problèmes liés à la vésicule biliaire : Il peut y avoir formation de calculs biliaires. Le traitement consiste à ajuster la solution et, si possible, à alimenter les personnes par voie orale ou par une sonde gastrique.

Médicaments

On administre parfois des médicaments aux personnes gravement sous-alimentées pour stimuler leur appétit, tels que le dronabinol ou le mégestrol, ou pour augmenter leur masse musculaire, tels que l’hormone de croissance ou un stéroïde anabolisant (par exemple, la nandrolone ou la testostérone).

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