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Chirurgie bariatrique

Par Adrienne Youdim, MD, Associate Professor of Medicine;Associate Professor of Medicine, David Geffen School of Medicine at UCLA;Cedars Sinai Medical Center

La chirurgie bariatrique (pour perdre du poids) modifie l’estomac, les intestins ou les deux de manière à produire une perte de poids.

Aux États-Unis, plus de 200 000 personnes subissent une intervention de chirurgie bariatrique chaque année. Ce nombre représente presque les deux tiers du nombre total de procédures bariatriques effectuées dans le monde entier. Ces procédures aboutissent à une perte de poids substantielle. Les personnes peuvent perdre la moitié, voire plus encore, de leur excédent de poids et jusqu’à 36 à 72 kilogrammes. La perte de poids est rapide au début, puis ralentit ensuite progressivement sur une période d’environ 1 à 2 ans. Le poids reste, en général, constant pendant des années. Cette perte de poids réduit considérablement la gravité et le risque de problèmes médicaux liés au poids (comme l’apnée du sommeil et le diabète). Elle améliore l’humeur, l’estime de soi, l’image du corps, le niveau d’activité et la capacité à travailler et à interagir avec les autres.

Lorsque l’obésité est sévère – par exemple, lorsque l’indice de masse corporelle (IMC) est supérieur ou égal à 40 – la chirurgie est le traitement de choix. La chirurgie est également appropriée chez les personnes dont l’IMC est supérieur ou égal à 35 et qui ont de graves problèmes de santé liés au poids, tels que diabète, hypertension artérielle, apnée du sommeil ou insuffisance cardiaque.

Afin d’être qualifiées pour la chirurgie, les personnes doivent aussi :

  • Comprendre les risques et les effets de la chirurgie bariatrique

  • Être suffisamment motivées pour suivre les changements de régime alimentaire et de mode de vie qui sont nécessaires après la chirurgie

  • Avoir essayé d’autres méthodes pour perdre du poids

  • Être physiquement et mentalement capable de subir une chirurgie

Généralement, l’âge seul n’est pas un facteur quand on envisage une chirurgie bariatrique. Chez les personnes de moins de 18 ans, la chirurgie bariatrique a permis d’obtenir de bons résultats à court terme. L’expérience avec ce type de chirurgie dans ce groupe d’âge est cependant limitée. La procédure bariatrique a été effectuée sur de nombreuses personnes de plus de 65 ans, mais les résultats ont été mitigés et les risques de complications peuvent être plus élevés. Dans ce groupe d’âge cependant, d’autres facteurs, tels que l’existence d’autres troubles chez les personnes ou la capacité fonctionnelle des personnes, peuvent être plus importants que l’âge.

La chirurgie n’est pas appropriée si les personnes ont un trouble psychiatrique non contrôlé (comme une dépression majeure), si elles consomment des drogues ou de l’alcool ou si elles ont un cancer ou un autre trouble potentiellement fatal.

Types

La chirurgie bariatrique est généralement effectuée en utilisant un tube optique souple (laparoscope) inséré dans une petite incision (d’environ 2,5 cm) juste au-dessous de l’ombilic. Cette technique est appelée laparoscopie. Quatre à six autres instruments chirurgicaux sont ensuite insérés dans l’abdomen par de petites incisions similaires. La possibilité d’utiliser la laparoscopie dépend du type de procédure et de la taille des personnes. Si l’on ne peut utiliser la laparoscopie, la chirurgie consiste alors à pratiquer une incision abdominale de plus grande taille (appelée chirurgie abdominale ouverte ou laparotomie). Par comparaison avec la chirurgie abdominale ouverte, la laparoscopie est beaucoup moins invasive et la guérison est beaucoup plus rapide.

La chirurgie bariatrique peut consister à

  • Réduire la taille de l’estomac de manière définitive, parfois en effectuant un bypass gastrique sur une partie de l’intestin grêle (par exemple, le bypass gastrique avec anse de Roux en Y).

  • Utiliser une bande pour resserrer l’estomac (par exemple, la bande gastrique ajustable)

Ces procédures limitent l’une et l’autre la quantité de nourriture que les personnes peuvent manger.

Les procédures les plus couramment pratiquées aux États-Unis incluent le bypass gastrique avec anse de Roux en Y, la gastrectomie longitudinale et la bande gastrique ajustable.

Bypass gastrique avec anse de Roux en Y

Cette procédure représente 80 % des interventions de chirurgie bariatrique réalisées aux États-Unis. Le bypass gastrique avec anse de Roux en Y peut souvent être effectué en utilisant un laparoscope.

Dans cette procédure, une petite portion de l’estomac est détachée du reste, créant une petite poche gastrique. Par conséquent, la quantité d’aliments qui peut être ingérée en une fois est fortement réduite. La poche gastrique est raccordée à une partie inférieure de l’intestin grêle (appelée jéjunum). Une grande portion de l’intestin grêle se trouve ainsi court-circuitée. Cette configuration a la forme d’un Y – d’où le nom. L’ouverture entre la poche et l’intestin est rendue étroite. Il en résulte une progression lente des aliments de la poche dans l’intestin, ce qui donne la sensation d’être rassasié pendant plus longtemps. Comme la nourriture court-circuite la portion inférieure de l’estomac et la portion supérieure de l’intestin grêle (duodénum), où une grande partie de l’absorption a lieu, la quantité de nourriture et de calories absorbées s’en trouve réduite. En revanche, les sucs digestifs (acides biliaires et enzymes pancréatiques) se mélangent toujours à la nourriture, mais ce mélange a lieu dans la portion inférieure de l’intestin grêle. Les aliments sont donc digérés et les nutriments, y compris les vitamines et les minéraux, sont toujours absorbés, ce qui réduit le risque de carences nutritionnelles.

Le bypass gastrique (comme la gastrectomie longitudinale) entraîne certaines modifications hormonales. Ces modifications peuvent donner un sentiment de satiété plus précoce et contribuer ainsi à la perte de poids. Ces modifications améliorent aussi la manière dont l’organisme utilise le glucose (un sucre), ce qui peut aider à réduire la gravité du diabète ou même favoriser sa guérison.

La plupart des personnes passent une nuit à l’hôpital, ou plus longtemps.

Chez de nombreuses personnes ayant subi un bypass gastrique, le fait de manger des aliments riches en matières grasses et en sucres raffinés peut provoquer un syndrome de chasse. Les symptômes comprennent une indigestion, des nausées, de la diarrhée, des douleurs abdominales, des suées, des étourdissements et de la faiblesse. Le syndrome de chasse se manifeste lorsque des aliments non digérés de l’estomac passent trop rapidement dans l’intestin grêle.

Court-circuit d’une partie du tube digestif

Dans cette procédure, une partie de l’estomac est détachée du reste, créant une petite poche gastrique. Cette poche est raccordée à une partie inférieure de l’intestin grêle – une configuration qui ressemble à un Y. Par conséquent, des portions de l’estomac et de l’intestin grêle sont court-circuitées. Cependant, les sucs digestifs (acides biliaires et enzymes pancréatiques) peuvent toujours se mélanger à la nourriture, permettant à l’organisme d’absorber les vitamines et les minéraux et de réduire le risque de carences nutritionnelles.

Dérivation biliopancréatique avec switch duodénal

Cette procédure représente moins de 5 % des interventions de chirurgie bariatrique réalisées aux États-Unis. Cette procédure peut parfois s’effectuer au moyen d’un laparoscope.

Une portion de l’estomac est retirée. Contrairement au bypass gastrique avec anse de Roux en Y, la portion de l’estomac qui est laissée en place se raccorde normalement à l’œsophage et à l’intestin grêle. De plus, la valve entre l’estomac et l’intestin grêle demeure intacte et peut fonctionner normalement. L’estomac peut donc se vider normalement. Par contre, l’intestin grêle est divisé. La portion qui se raccorde à l’estomac (duodénum) est coupée et rattachée à la fin de l’intestin grêle (iléum), court-circuitant une grande partie de sa portion intermédiaire (jéjunum). Par conséquent, les sucs digestifs (acides biliaires et enzymes pancréatiques) ne peuvent pas aussi bien se mélanger à la nourriture et l’absorption s’en trouve réduite. Cela génère souvent des carences nutritionnelles.

Gastrectomie longitudinale

Cette procédure est pratiquée plus souvent. Elle aboutit à une perte de poids substantielle et durable. Une partie de l’estomac est retirée, le transformant en un tube étroit (manchon). L’intestin grêle n’est pas modifié.

La gastrectomie longitudinale entraîne certains changements hormonaux qui peuvent donner une sensation de satiété plus précoce et contribuer à la perte de poids. Ces changements améliorent aussi la manière dont l’organisme utilise le glucose, aidant peut-être à réduire la gravité du diabète.

Bande gastrique ajustable

Cette procédure est utilisée moins souvent aux États-Unis. Elle peut s’effectuer au moyen d’un laparoscope.

Une bande est positionnée à la partie supérieure de l’estomac pour le diviser en une partie supérieure de petite taille et une partie inférieure de grande taille. La nourriture passe à travers cette bande en progressant vers l’intestin, mais la bande ralentit son passage. Cette bande est reliée, par l’intermédiaire d’un tube, à un dispositif de contrôle qui permet d’accéder à la bande de l’autre côté du tube (au moyen d’un port). Le port est placé juste sous la peau, de sorte que les médecins peuvent ajuster le resserrement de la bande après la chirurgie. Les médecins peuvent injecter du liquide à travers le port dans la bande pour la dilater et rétrécir le canal entre la partie supérieure et la partie inférieure de l’estomac. Ils peuvent également retirer du liquide de la bande pour élargir le canal. Lorsque le canal est rétréci, la portion supérieure de l’estomac se remplit plus rapidement, envoyant un message de satiété au cerveau. Par conséquent, les personnes font de plus petits repas et perdent beaucoup de poids avec le temps.

Bandage de l’estomac

Dans cette procédure, une bande ajustable est positionnée autour de la partie supérieure de l’estomac. Cela permet aux médecins d’ajuster la taille du canal par lequel passe la nourriture dans l’estomac, selon le besoin.

Après avoir pratiqué une petite incision dans l’abdomen, un tube optique (laparoscope) est inséré. Tout en regardant par le laparoscope, les chirurgiens positionnent la bande autour de la partie supérieure de l’estomac. Sur la partie intérieure de la bande est placé un anneau gonflable, connecté à un tube muni d’un petit port à son autre extrémité. Ce port est placé juste sous la peau. Une aiguille spéciale peut être insérée dans le port à travers la peau. L’aiguille est utilisée pour injecter une solution saline dans l’anneau ou l’en retirer. Ainsi, le canal peut être rétréci ou élargi. Lorsque le canal est rétréci, la partie supérieure de l’estomac se remplit plus rapidement, suscitant plus vite une sensation de satiété et incitant donc à moins manger.

Évaluation

Avant la chirurgie, les personnes sont évaluées pour déterminer si la chirurgie est susceptible de les aider. On pratique un examen physique et éventuellement des tests. Les tests peuvent notamment inclure :

  • Les tests de routine qui sont effectués avant une chirurgie pour vérifier l’état de fonctionnement des organes vitaux

  • Des analyses sanguines, incluant des tests de la fonction hépatique (pour déterminer si le foie fonctionne correctement et s’il est endommagé) et des mesures de la glycémie, des taux de cholestérol et d’autres graisses (lipides) (réalisés à jeun)

  • Des analyses sanguines pour mesurer les taux de vitamine D, de vitamine B12, de folate et de fer

  • Une électrocardiographie pour vérifier la présence éventuelle de coronaropathie

  • Une évaluation du tube digestif (par radiographie ou endoscopie)

  • Parfois, une échographie de l’abdomen, y compris de la vésicule biliaire

  • Parfois, une échocardiographie (échographie du cœur)

  • Parfois, des tests de la fonction pulmonaire pour évaluer l’état de fonctionnement des poumons – par exemple, si les personnes ont de l’asthme ou une broncho-pneumopathie obstructive chronique (BPOC)

  • Parfois, des tests de la fonction thyroïdienne

  • Parfois, une évaluation du sommeil (y compris la polysomnographie) et des tests pour vérifier s’il y a de l’apnée du sommeil

Lorsque certains troubles sont détectés, des mesures sont prises pour les contrôler et ainsi réduire les risques de la chirurgie. Par exemple, l’hypertension artérielle est traitée. Il est recommandé aux personnes qui fument d’arrêter au moins 8 semaines avant la chirurgie et de préférence définitivement. Le tabac augmente le risque de problèmes respiratoires ainsi que le risque d’ulcères et de saignements postopératoires dans le tube digestif.

Des évaluations psychiatriques et nutritionnelles sont également effectuées. Les personnes doivent indiquer à leur médecin tous les médicaments et produits phytothérapeutiques qu’elles prennent. Certains médicaments, notamment les anticoagulants (comme la warfarine) et l’aspirine, peuvent être interrompus avant la chirurgie.

Période postopératoire

Après la chirurgie, des médicaments pour soulager la douleur sont prescrits.

La vitesse à laquelle il est possible de reprendre un régime alimentaire normal est variable. Pendant les deux premières semaines environ, le régime consiste essentiellement en liquides. On demande aux personnes de boire de petites quantités de liquide fréquemment tout au long de la journée. Elles doivent boire la quantité de liquide qui leur est prescrit. La plus grande partie du liquide consommé doit être un supplément liquide de protéines. Pendant les deux semaines suivantes, il faut avoir un régime alimentaire mou, surtout constitué d’aliments riches en protéines, écrasés ou en purée, et de suppléments protéiniques. Après 4 semaines, il est possible de commencer à manger des aliments solides. Les mesures suivantes peuvent aider à éviter les problèmes et inconforts digestifs :

  • Prendre de petites bouchées

  • Mâcher les aliments à fond

  • Éviter les aliments riches en gras et en sucre, tels que les plats de restauration rapide, les gâteaux et les biscuits

  • Ne manger que de petites quantités à chaque repas

  • Éviter de boire des liquides en mangeant des aliments solides

Il peut être difficile de s’adapter à de nouveaux modes d’alimentation. Après l’opération, les personnes peuvent tirer profit de l’aide de psychologues ou de groupes de soutien.

Généralement, il est possible de recommencer à prendre ses médicaments habituels après la chirurgie. Par contre, il peut être nécessaire d’écraser les comprimés et les médicaments à action ou à libération prolongée devront être remplacés par des formulations à libération immédiate.

Il est recommandé de commencer à marcher ou à faire des exercices des jambes dès le lendemain de la chirurgie. Afin d’éviter les caillots sanguins, il ne faut pas rester au lit pendant des périodes prolongées. Il est possible de reprendre ses activités habituelles après environ une semaine et ses exercices habituels (comme les exercices aérobies et la musculation) après quelques semaines. Il est préférable de consulter son médecin avant de soulever des charges lourdes et d’effectuer des travaux manuels, qu’il convient généralement d’éviter pendant 6 semaines.

Problèmes possibles

Des douleurs et parfois des nausées et des vomissements. La constipation est fréquente. Le fait de boire plus de liquide et de ne pas passer trop d’heures d’affilée au lit peut aider à soulager la constipation.

Des complications graves, telles que des problèmes au site d’incision, des infections, des caillots sanguins qui migrent jusqu’aux poumons (embolie pulmonaire) et des problèmes pulmonaires peuvent se produire après n’importe quelle opération ( Chirurgie: Période postopératoire). En outre, les complications suivantes peuvent survenir après la chirurgie bariatrique :

  • Occlusion intestinale : Dans environ 2 à 4 % des cas, une occlusion intestinale se développe à cause d’une torsion intestinale ou de la formation de tissu cicatriciel. Une occlusion peut se développer des semaines, des mois, voire des années après la chirurgie. Les symptômes comprennent des douleurs abdominales sévères, des nausées, des vomissements, des difficultés à laisser passer les gaz et de la constipation.

  • Fuites : Dans environ 1 à 3 % des cas, la nouvelle jonction entre l’estomac et l’intestin fuit. La fuite se produit généralement dans les deux semaines suivant la chirurgie. Par conséquent, le contenu de l’estomac peut s’écouler dans la cavité abdominale et causer une infection grave (péritonite). Les symptômes incluent une fréquence cardiaque rapide, des douleurs abdominales, de la fièvre, de l’essoufflement et une sensation générale de nausée.

  • Saignement : Un saignement peut se produire à la jonction entre l’estomac et l’intestin, ailleurs dans le tube digestif ou dans la cavité abdominale. Les personnes peuvent vomir du sang ou avoir une diarrhée sanglante ou des selles foncées, goudronneuses.

  • Calculs biliaires : Beaucoup de personnes qui réussissent à suivre un régime alimentaire pour perdre rapidement du poids développent des calculs biliaires. Afin de réduire ce risque après la chirurgie bariatrique, on donne aux personnes des suppléments de sels biliaires, qui réduisent le risque de formation de calculs biliaires, mais qui ne parviennent pas toujours à empêcher leur formation. Jusqu’à 15 % environ des personnes qui subissent une chirurgie bariatrique doivent faire l’objet d’une ablation ultérieure de la vésicule biliaire.

  • Carences nutritionnelles : Faute d’un effort conscient pour manger suffisamment de protéines, une carence en protéines peut se développer. Les vitamines et les minéraux (tels que les vitamines B12 et D, le calcium et le fer) peuvent ne pas s’absorber aussi bien après la chirurgie. Une carence en thiamine peut se développer si les vomissements continuent pendant une période prolongée. Les personnes opérées doivent prendre des suppléments de vitamines et parfois de minéraux, ou d’autres suppléments (selon le type de chirurgie) pendant le restant de leur vie.

  • Décès : Dans des hôpitaux spécialement accrédités, environ 0,2 à 0,3 % des personnes décèdent au cours du premier mois suivant la chirurgie. Le risque de décès (et de complications graves) peut être plus élevé dans d’autres hôpitaux. Les causes de décès comprennent un caillot sanguin qui se déplace vers les poumons, une infection sévère consécutive à la fuite de l’une des jonctions dans l’estomac ou l’intestin, un infarctus du myocarde, une pneumonie et une occlusion de l’intestin grêle. Le risque est plus élevé chez les personnes qui ont déjà eu des caillots sanguins ou fait de l’apnée obstructive du sommeil, et chez celles dont l’état fonctionnel laissait à désirer avant la chirurgie. L’obésité extrême, le sexe masculin ou l’âge avancé augmentent le risque de décès. Le risque de décès associé au bypass gastrique avec anse de Roux en Y est plus élevé que celui qui est associé aux bandes gastriques ajustables, et il est plus élevé avec la chirurgie abdominale ouverte (2,1 %) qu’avec la laparoscopie (0,2 %).

Perte de poids

La perte de poids moyenne après la chirurgie dépend de la procédure. La perte de poids est généralement exprimée par le pourcentage de poids en excès perdu. Le poids en excès est défini par la différence entre le poids actuel et le poids idéal de la personne.

Pour une bande gastrique ajustable effectuée au moyen d’un laparoscope, la perte de poids est de :

  • 45 à 72 % après 3 à 6 ans

  • 14 à 60 % après 7 à 10 ans

  • Jusqu’à 47 % à 15 ans

La quantité de poids perdue dépend de la fréquence à laquelle les personnes voient leur médecin après la chirurgie et de la fréquence à laquelle la bande est réajustée. Les personnes dont l’IMC était plus bas avant la chirurgie ont tendance à perdre plus de poids. Certaines doivent subir une autre intervention chirurgicale.

Pour la gastrectomie longitudinale, la perte de poids est de

  • 33 à 58 % après 2 ans

  • 58 à 72 % après 3 à 6 ans

Pour le bypass gastrique avec anse de Roux en Y, la perte de poids est de

  • 50 à 65 % après 2 ans

Bien que la plupart des personnes reprennent du poids, la plupart du poids perdu peut être maintenu pendant une durée allant jusqu’à 10 ans, en particulier après un bypass gastrique avec anse de Roux en Y.

Suivi

Des consultations médicales sont généralement programmées toutes les 12 semaines pendant les premiers mois suivant le bypass gastrique avec anse de Roux en Y ou la gastrectomie longitudinale – la période pendant laquelle la perte de poids est la plus rapide. Ensuite, des consultations sont programmées tous les 6 à 12 mois. Après un bypass gastrique ajustable effectué au moyen d’un laparoscope, des consultations sont programmées tous les 3 mois environ pendant la première année. Le poids et la tension artérielle sont mesurés, les habitudes alimentaires sont discutées. Les personnes doivent faire état de tous les problèmes qu’elles rencontrent. Des tests sanguins sont effectués à intervalles réguliers. La densité osseuse est mesurée, généralement par absorptiométrie à rayons X à double niveau d’énergie (DEXA), après le bypass gastrique avec anse de Roux en Y ou la gastrectomie longitudinale, pour vérifier la perte osseuse due à une carence en vitamine D.

Les médecins vérifient également si les personnes répondent différemment à certains médicaments après la chirurgie. Ces médicaments incluent ceux qui sont utilisés pour traiter l’hypertension artérielle (antihypertenseurs), le diabète (hypoglycémiants et insuline) ou les taux de cholestérol élevés (hypolipémiants).

Autres bénéfices

Certains troubles qui étaient présents avant la chirurgie ont tendance à se résoudre ou à devenir moins sévères après la chirurgie bariatrique. Ces troubles comprennent certains problèmes cardiaques, le diabète, l’apnée obstructive du sommeil, l’arthrite et la dépression. Six ans après un bypass gastrique avec anse de Roux en Y, jusqu’à 62 % des personnes peuvent voir leur diabète disparaître. Le risque de décès diminue de 25 %, principalement parce que le risque de décès par cancer ou trouble cardiaque est réduit.

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