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Reflux gastro-œsophagien (RGO)

Par Michael C. DiMarino, MD, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University

Dans le reflux gastro-œsophagien (RGO), l’acide gastrique et les enzymes refluent à partir de l’estomac dans l’œsophage, provoquant une inflammation et une douleur de l’œsophage.

  • Le reflux a lieu lorsque le muscle circulaire qui empêche normalement le contenu de l’estomac de retourner dans l’œsophage (sphincter œsophagien inférieur) ne fonctionne pas correctement.

  • Le symptôme le plus caractéristique est la brûlure d’estomac (douleur brûlante derrière le sternum).

  • Le diagnostic repose sur les symptômes.

  • Le traitement consiste à éviter les substances qui déclenchent les symptômes (comme l’alcool et les aliments gras) et à prendre des médicaments qui réduisent l’acidité gastrique.

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est fréquent. Il survient chez 10 à 20 % des adultes. Il survient aussi fréquemment chez les nourrissons, en commençant généralement à la naissance ( Reflux gastro-œsophagien chez l'enfant).

La muqueuse de l’estomac est protégée des effets de son propre acide. Dans la mesure où l’œsophage est dénué d’une muqueuse aussi protectrice, l’acide gastrique et les enzymes qui refluent habituellement dans l’œsophage provoquent des symptômes et, dans certains cas, des lésions.

Acide et enzymes refluent lorsque le sphincter œsophagien inférieur, le muscle circulaire qui normalement empêche le contenu de l’estomac de retourner dans l’œsophage, ne fonctionne pas correctement. En position debout ou assise, la pesanteur empêche le reflux du contenu gastrique dans l’œsophage, ce qui explique que le reflux s’aggrave en position allongée. Le reflux survient plus rapidement après les repas, quand le volume et l’acidité du contenu gastrique sont plus élevés et que le sphincter est moins à même de fonctionner correctement. Les facteurs qui contribuent au reflux incluent la prise de poids, les aliments gras, les boissons gazeuses et contenant de la caféine, l’alcool, le tabagisme et certains médicaments. Parmi les types de médicaments qui interfèrent avec le fonctionnement du sphincter oesophagien inférieur figurent les médicaments ayant des effets anticholinergiques (comme de nombreux antihistaminiques et certains antidépresseurs), les inhibiteurs calciques, la progestérone et les nitrates. L’alcool et le café stimulent également la production d’acide. Une vidange tardive de l’estomac (p. ex. due au diabète ou à l’utilisation d’opiacés) peut aggraver le reflux.

Symptômes

Les brûlures d’estomac (douleur de type brûlure derrière le sternum) constituent le symptôme le plus apparent de reflux gastro-œsophagien. Le pyrosis peut être accompagné de régurgitation lorsque le contenu de l’estomac atteint la bouche. Si le contenu stomacal atteint la bouche, il peut parfois provoquer un mal de gorge, un enrouement, une toux ou une sensation de boule dans la gorge (sensation de bolus, Grosseur à la gorge). Parfois, le contenu stomacal s’écoule dans les poumons, ce qui provoque une toux et/ou des éternuements.

Complications

Une irritation prolongée de la partie inférieure de l’œsophage due à un reflux répété peut provoquer :

  • Une inflammation de l’œsophage (œsophagite)

  • Des ulcères de l’œsophage

  • Un rétrécissement de l’œsophage (sténose œsophagienne)

  • Des cellules anormales de l’œsophage qui peuvent devenir cancéreuses

Une inflammation de l’œsophage (œsophagite) qui peut provoquer une douleur à la déglutition (odynophagie). Certaines personnes présentent des saignements légèrement légers mais qui peuvent être abondants. Le sang peut être vomi ou peut progresser le long du tube digestif, provoquant la libération de selles noires, goudronneuses (méléna) ou de sang rouge vif, si l’hémorragie est importante.

Les ulcères œsophagiens sont des plaies ouvertes de la muqueuse de l’œsophage. Ils peuvent provoquer une douleur thoracique derrière le sternum ou juste en dessous et dont le siège est le même que celui des brûlures d’estomac.

Le rétrécissement (sténose) de l’œsophage causé par le reflux rend la déglutition des aliments solides de plus en plus difficile.

Une irritation prolongée entraîne des modifications des cellules tapissant l’œsophage, ce qui entraîne une maladie appelée œsophage de Barrett. Ces changements peuvent survenir même en l’absence de symptômes. Les cellules altérées sont précancéreuses et évoluent en cancer chez certaines personnes.

Diagnostic

Lorsque les symptômes indiquent un diagnostic de RGO, le traitement peut être entrepris sans examens complémentaires. En général, les examens complémentaires sont réservés pour les cas dont le diagnostic est incertain, lorsque le traitement n’a pas permis de contrôler les symptômes ou que les symptômes sont présents depuis longtemps.

Lorsque des examens sont nécessaires, le premier examen est généralement d’examiner l’œsophage à l’aide d’une sonde souple à fibres optiques (endoscopie, Endoscopie). Pendant l’endoscopie, les médecins retirent souvent du tissu pour l’examiner au microscope (biopsie). La biopsie peut être la seule méthode pour détecter un œsophage de Barrett ou un cancer de l’œsophage.

Si les résultats de l’endoscopie et de la biopsie sont normaux chez les personnes dont les symptômes sont très évocateurs d’un RGO, les médecins réalisent généralement un test du pH œsophagien ( Suivi par cathéter). Dans cet examen, une fine sonde souple avec un capteur à son extrémité est introduite par le nez dans l’œsophage inférieur. La sonde reste en place pendant 24 heures. L’autre extrémité de cette sonde est reliée à un enregistreur porté par le patient. La machine enregistre pendant 24 heures les taux d’acide dans l’œsophage. En plus de déterminer la quantité de reflux présente, ce test identifie les relations entre les symptômes et le reflux. Ce test est aussi utile pour les personnes qui présentent des symptômes atypiques du reflux. La pH-métrie œsophagienne est conseillée chez tous les patients pour lesquels une correction chirurgicale du reflux gastro-œsophagien est envisagée. Chez les personnes qui ne peuvent pas tolérer la présence d’une sonde nasale, on peut mesurer le pH à l’aide d’une petite capsule fixée à la partie inférieure de leur œsophage ( Suivi sans fil).

La mesure des pressions ( Manométrie) au niveau du sphincter œsophagien inférieur indique la fonction du sphincter et permet de différencier un sphincter normal d’un sphincter déficient. Les informations obtenues par cet examen aident le médecin à prendre la décision éventuelle d’une intervention chirurgicale.

Prévention

Plusieurs techniques permettent de traiter le reflux gastro-œsophagien. Le fait de relever la tête du lit d’environ 15 centimètres peut éviter que l’acide passe dans l’œsophage pendant le sommeil. Les médicaments qui provoquent des symptômes, ainsi que le tabagisme, doivent être évités. Sont également à éviter le café, l’alcool, les aliments gras et les boissons acides comme le jus d’orange, les boissons à base de cola et les sauces vinaigrette, de même que d’autres substances qui stimulent fortement la production d’acide ou retardent la vidange gastrique. Les personnes en surpoids et celles qui ont pris du poids récemment doivent perdre du poids.

Traitement

Les inhibiteurs de la pompe à protons, les plus puissants des médicaments utilisés pour réduire la production d’acide, sont en général les plus efficaces pour traiter le reflux gastro-œsophagien. La guérison nécessite généralement la prise de médicaments pendant une période de 4 à 12 semaines. La prise de ces médicaments peut se poursuivre sur le long terme, mais si cela est nécessaire, les médecins essaient d’utiliser une dose plus faible. Les alternatives aux inhibiteurs de la pompe à protons incluent les inhibiteurs du récepteur H2 de l’histamine et les médicaments qui stimulent le mouvement du contenu dans l’œsophage, l’estomac et l’intestin (appelés médicaments prokinétiques). Cependant, ces médicaments ne sont pas aussi efficaces que les inhibiteurs de la pompe à protons.

Le rétrécissement de l’œsophage est traité par une dilatation répétée de la zone rétrécie à l’aide de ballons. Si la dilatation est efficace, la sténose n’entraîne pas de modifications significatives dans le passage des aliments.

L’œsophage de Barrett disparaît rarement après l’utilisation d’un inhibiteur de la pompe à protons. D’autres traitements incluent les méthodes qui détruisent les tissus anormaux à l’aide d’ondes radio (ablation par radiofréquence), le froid extrême (cryothérapie) ou un faisceau laser (ablation par laser). Cependant, les cellules anormales peuvent subsister même après le soulagement des symptômes par le traitement. Par conséquent, il est recommandé aux patients atteints d’un œsophage de Barrett de faire l’objet d’une exploration endoscopique tous les 1 à 2 ans, pour s’assurer qu’il n’évolue pas vers un état cancéreux.

Une intervention chirurgicale est envisagée lorsque les symptômes ne répondent pas aux médicaments, chez les personnes qui présentent des ulcères ou un saignement, ou encore si l’œsophagite persiste après la disparition des symptômes. De plus, la chirurgie peut être privilégiée chez les patients qui souhaitent éviter des traitements médicaux prolongés sur plusieurs années. Une technique peu invasive réalisée avec un laparoscope (intervention appelée « fundoplication ») peut être utilisée. Cependant, 20 à 30 % des patients traités par cette technique présentent des effets secondaires, en particulier des troubles de la déglutition et une sensation de ballonnements ou de gêne abdominale après les repas.

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