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Pancréatite aiguë

Par Steven D. Freedman, MD, PhD, Professor of Medicine;Director, The Pancreas Center, and Chief, Division of Translational Research, Harvard Medical School;Beth Israel Deaconess Medical Center

La pancréatite aiguë est une inflammation soudaine du pancréas qui peut être légère ou potentiellement mortelle, mais finit généralement par se résorber.

  • Les calculs biliaires et l’alcoolisme sont les principales causes de la pancréatite aiguë.

  • Une forte douleur abdominale constitue le symptôme prédominant.

  • Les analyses de sang et les examens d’imagerie, comme la radiographie et la tomodensitométrie, aident le médecin à poser le diagnostic.

  • Qu’elle soit d’intensité légère ou sévère, la pancréatite aiguë nécessite généralement une hospitalisation.

Les calculs biliaires (affection des voies biliaires) et la consommation chronique et excessive d’alcool représentent près de 80 % des hospitalisations pour pancréatite aiguë. Les femmes sont plus touchées (une fois et demie environ) que les hommes par les pancréatites aiguës, provoquées par des calculs biliaires. Normalement, le pancréas sécrète du liquide pancréatique vers le duodénum par le canal pancréatique. Ce liquide pancréatique contient des enzymes digestives et des inhibiteurs qui inactivent les enzymes devenant actives au cours du parcours vers le duodénum. L’occlusion du canal pancréatique par un calcul bloqué dans le sphincter d’Oddi interrompt le flux de liquide pancréatique. En général, le blocage est temporaire et entraîne des lésions limitées rapidement réparées. Mais si le blocage persiste, les enzymes activées stockées dans le pancréas annulent les inhibiteurs et commencent à digérer les cellules du pancréas, ce qui provoque une inflammation grave.

La consommation de plus de 89 ml d’alcool par jour (l’équivalent d’une bouteille de vin, de 8 verres de bière ou de 296 ml de spiritueux) pendant 3 à 5 ans peut provoquer l’occlusion de petits canaux du pancréas qui se drainent dans le canal pancréatique et entraîner, à la longue, une pancréatite aiguë. Une crise de pancréatite peut être déclenchée par une ivresse alcoolique ou un repas très copieux. De nombreuses autres circonstances peuvent provoquer une pancréatite aiguë.

Chez certaines personnes, la pancréatite aiguë est héréditaire. Des mutations génétiques prédisposant les personnes à développer une pancréatite aiguë ont été identifiées. Les personnes qui souffrent de mucoviscidose ou sont porteuses de gènes de la mucoviscidose présentent un risque accru de développer une pancréatite aiguë et chronique.

De nombreux médicaments peuvent irriter le pancréas. Souvent, l’inflammation disparaît à l’arrêt des médicaments. Les virus peuvent entraîner une pancréatite, en général de courte durée.

Symptômes de la pancréatite aiguë

Pratiquement toutes les personnes atteintes d’une pancréatite aiguë ont des douleurs abdominales intenses dans le haut de l’abdomen, sous le sternum. La douleur irradie dans le dos chez la moitié des personnes environ. Rarement, la douleur initiale est ressentie dans la partie inférieure de l’abdomen. Lorsque la pancréatite aiguë est provoquée par des calculs, la douleur apparaît en général soudainement et atteint son intensité maximale en quelques minutes. Lorsque la pancréatite est causée par l’alcoolisme, la douleur se développe sur plusieurs jours. La douleur reste alors stable et intense avec un caractère pénétrant pendant plusieurs jours.

Une toux, des mouvements brusques et une respiration profonde peuvent aggraver la douleur. La position assise buste fléchi en avant peut atténuer la douleur. La plupart des personnes sont prises de nausées et de vomissements, parfois des haut-le-cœur sans vomissure (envie de vomir sans production de vomissements). Souvent, même des injections de doses importantes d’antalgiques opiacés n’atténuent pas entièrement la douleur.

Dans certains cas, notamment en cas de pancréatite aiguë par abus d’alcool, le seul symptôme peut être une douleur modérée. D’autres personnes se sentent très mal. Elles ont l’air malades, transpirent et présentent une accélération du pouls (100 à 140 battements la minute) ainsi qu’une respiration rapide et superficielle. On peut observer une respiration rapide en cas d’inflammation pulmonaire, de zones de tissu pulmonaire collabé (atélectasie) ou d’accumulation de liquide dans la cavité thoracique (épanchement pleural). Ces affections diminuent la quantité de tissu pulmonaire disponible pour transférer l’oxygène de l’air jusqu’au sang.

Au début, la température corporelle peut être normale, mais elle augmente en quelques heures pour se situer entre 37,7°C et 38.3° C. La tension artérielle peut être élevée ou basse, mais tend à diminuer lorsque la personne se lève, ce qui peut provoquer un évanouissement. Au fur et à mesure que la pancréatite aiguë progresse, les patients deviennent en général de moins en moins conscients de leur environnement ; d’autres sont presque inconscients. Parfois, le blanc des yeux (sclère) devient jaunâtre.

Complications de la pancréatite aiguë

Les lésions pancréatiques peuvent permettre aux enzymes et toxines activées comme les cytokines de pénétrer dans la circulation sanguine et d’entraîner une diminution de la tension artérielle et des lésions organiques en dehors de la cavité abdominale, par exemple dans les poumons et les reins. La partie du pancréas qui produit les hormones, principalement l’insuline, n’est en général ni affectée ni lésée par l’inflammation.

Environ 20 % des personnes atteintes de pancréatite aiguë développent un gonflement dans la partie supérieure de l’abdomen. Ce gonflement peut survenir, car l’estomac est distendu ou a été déplacé par une masse située à l’intérieur du pancréas entraînant un gonflement, ou encore suite à un arrêt du mouvement de l’estomac et du contenu gastrique (affection appelée iléus).

Dans la pancréatite aiguë sévère, des parties du pancréas meurent (pancréatite nécrosante), et du sang et du liquide pancréatique peuvent s’échapper dans la cavité abdominale, ce qui diminue le volume sanguin et entraîne une chute importante de la tension artérielle susceptible de provoquer un choc ( Choc). La pancréatite aiguë sévère peut être potentiellement mortelle.

Il existe un risque d’infection du pancréas enflammé, notamment après la première semaine de la maladie. Parfois, le médecin suspecte une infection devant l’aggravation de l’état du patient, la présence d’une fièvre et d’une élévation des globules blancs après la disparition des symptômes initiaux.

Parfois, des amas d’enzymes pancréatiques, de liquide et de débris tissulaires se forment à l’intérieur et autour du pancréas. Ces amas sont appelés pseudokystes pancréatiques. Chez environ la moitié des gens, le pseudokyste disparaît spontanément. Chez d’autres personnes, le pseudokyste peut s’infecter. Si un pseudokyste gagne rapidement en volume et provoque une douleur ou d’autres symptômes, le médecin le draine.

Diagnostic de la pancréatite aiguë

La douleur abdominale typique permet au médecin de suspecter une pancréatite aiguë, particulièrement chez un patient qui présente une atteinte de la vésicule biliaire ou alcoolique. À l’examen clinique, le médecin remarque souvent la rigidité des muscles de la paroi abdominale. À l’auscultation de l’abdomen, les bruits intestinaux sont atténués ou absents.

Un examen sanguin ne suffit pas à poser le diagnostic de pancréatite aiguë, mais certains d’entre eux peuvent permettre de l’évoquer. Les taux sanguins de deux enzymes produites par le pancréas, l’amylase et la lipase augmentent habituellement le premier jour de la maladie, mais redeviennent normaux en 3 à 7 jours. Cependant, si la personne a connu d’autres poussées (crises ou accès) de pancréatite, le taux de ces enzymes peut ne pas augmenter, car le pancréas peut avoir été détruit à tel point qu’il ne reste plus assez de cellules pour libérer les enzymes. Le nombre des globules blancs est en général augmenté.

Les radiographies de l’abdomen peuvent mettre en évidence une dilatation des anses intestinales ou, rarement, un ou plusieurs calculs. Les radiographies du thorax peuvent révéler des plages de tissu pulmonaire collabé ou des épanchements liquidiens dans la cavité thoracique. L’échographie peut repérer des calculs dans la vésicule ou parfois le cholédoque et mettre en évidence une augmentation de la taille du pancréas.

La tomodensitométrie (TDM) est particulièrement utile pour détecter une inflammation du pancréas et est utilisée chez les patients qui souffrent de pancréatite aiguë grave ou de complications comme une hypotension artérielle sévère. La précision des images de la TDM aide le médecin à faire un diagnostic précis.

Si le médecin suspecte une infection du pancréas, il peut prélever un échantillon du matériel infecté en introduisant une aiguille dans le pancréas à travers la peau. On peut également recourir à une cholangiopancréateographie par résonance magnétique (CPRM), examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) spécifique.

Pronostic de la pancréatite aiguë

Dans la pancréatite aiguë grave, la TDM peut aider à déterminer le pronostic : si la taille du pancréas n’a augmenté que légèrement, le pronostic est excellent. Si, en revanche, la TDM montre de grandes zones détruites du pancréas, le pronostic est défavorable.

Lorsque la pancréatite aiguë est légère, la mortalité se situe autour de 5 % ou moins. Cependant, dans les pancréatites avec des lésions graves et des hémorragies, ou lorsque l’inflammation n’est pas limitée au pancréas, la mortalité peut atteindre 10 à 50 %. La mort, au cours des premiers jours de pancréatite aiguë, est en général due à une défaillance cardiaque, pulmonaire ou rénale. La mort après la première semaine est en général provoquée par une infection pancréatique ou l’hémorragie ou la rupture des pseudokystes.

Traitement de la pancréatite aiguë

En général, le traitement de la pancréatite légère implique une courte hospitalisation, au cours de laquelle le patient reçoit des antalgiques pour contrer la douleur et jeûne pour essayer de reposer le pancréas. La reprise d’une alimentation normale est souvent possible au bout de 2 à 3 jours sans traitement ultérieur.

Les personnes qui souffrent de pancréatite modérée à sévères doivent être hospitalisées. Au départ, elles doivent éviter les aliments et les liquides, car manger et boire stimule le pancréas. Le jeûne peut durer quelques jours en cas de pancréatite légère ou plusieurs semaines. Les symptômes comme les douleurs et les nausées sont contrôlés par des médicaments administrés par voie intraveineuse. On administre également des liquides intraveineux. Les personnes qui développent une pancréatite aiguë sévère sont hospitalisées en unité de soins intensifs où les signes vitaux (le pouls, la tension artérielle et la fréquence respiratoire) et la production d’urines peuvent être surveillés en permanence. Des prélèvements sanguins sont effectués de manière répétée pour contrôler en particulier l’hématocrite, le taux de sucre (glucose), la concentration des électrolytes, la numération leucocytaire et les taux d’amylase et de lipase. Une sonde peut être introduite par le nez dans l’estomac (sonde nasogastrique) pour éliminer les liquides et l’air, principalement si les nausées et les vomissements persistent et si la présence d’un iléus digestif est détectée. Le patient est nourri par voie intraveineuse, par l’intermédiaire d’une sonde nasogastrique, ou les deux.

Les médecins administrent par ailleurs des antihistaminiques H2 ou des inhibiteurs de la pompe à protons, médicaments qui réduisent ou préviennent la production d’acide gastrique.

En cas de baisse de la tension artérielle ou d’état de choc, la volémie est restaurée par l’administration intraveineuse de solutés de remplissage, et la fonction cardiaque est surveillée attentivement. Certains patients ont besoin d’oxygène et les plus gravement atteints, d’une assistance respiratoire.

L’infection est traitée par les antibiotiques et l’excision chirurgicale du tissu nécrotique infecté peut être nécessaire.

En fonction de sa localisation, le pseudokyste est drainé par une intervention chirurgicale ou par l’insertion d’un cathéter. Le cathéter est inséré à travers la peau ou au travers d’un endoscope (sonde flexible à fibres optiques) introduit par la bouche dans l’estomac ou l’intestin. Le cathéter permet de drainer le pseudokyste pendant plusieurs semaines.

Lorsque la pancréatite est causée par une grave plaie fermée ou pénétrante ou par une septicémie biliaire mal contrôlée, les médecins pratiquent une intervention chirurgicale au cours des premiers jours.

Lorsque la pancréatite aiguë est provoquée par la présence de calculs, le traitement dépend de la gravité de l’affection. Si la pancréatite est légère, l’ablation de la vésicule biliaire peut en général être retardée jusqu’à la disparition des symptômes. La pancréatite sévère provoquée par des calculs biliaires peut être traitée par cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE ; voir Figure). Bien que dans plus de 80 % des cas, l’élimination des calculs se produise spontanément, une CPRE avec ablation du calcul est habituellement nécessaire en l’absence d’amélioration dans les 24 premières heures d’hospitalisation.

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