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Pancréatite chronique

Par Steven D. Freedman, MD, PhD, Harvard Medical School;Beth Israel Deaconess Medical Center

La pancréatite chronique est une inflammation prolongée du pancréas qui cause des détériorations irréversibles de la structure et de la fonction du pancréas.

  • La douleur abdominale peut être persistante ou intermittente.

  • Le diagnostic repose généralement sur les symptômes, mais des analyses de sang peuvent s’avérer utiles.

  • Le traitement consiste à laisser le pancréas se reposer, à modifier l’alimentation et à prendre des compléments d’enzymes et des médicaments pour soulager la douleur.

Aux États-Unis, moins de la moitié des cas de pancréatite chronique sont dus à l’alcoolisme. Les cas restants surviennent chez les personnes atteintes de mucoviscidose ou porteuses de gènes de la mucoviscidose, atteintes de pancréatite héréditaire ou de pancréatite auto-immune. Certains cas de pancréatite chronique n’ont pas de cause évidente (idiopathique). Rarement, la crise de pancréatite aiguë grave provoque un rétrécissement du canal pancréatique qui aboutit à une pancréatite chronique. Dans les régions tropicales (par exemple, en Inde, en Indonésie et au Nigeria), la pancréatite chronique d’origine inconnue est fréquente chez les enfants et les jeunes adultes (on l’appelle pancréatite tropicale).

Symptômes

Les symptômes de la pancréatite chronique peuvent être identiques à ceux de la pancréatite aiguë ( Pancréatite aiguë) et relèvent en général de deux catégories. Dans la première, la personne présente une douleur persistante dans le haut de l’abdomen, d’intensité variable. Dans cette forme, une complication de la pancréatite chronique, comme le développement d’une masse inflammatoire, d’un kyste, voire d’un cancer du pancréas, est plus probable. Dans la deuxième, la personne fait des poussées (crises ou accès) de pancréatite avec des symptômes similaires à ceux de la pancréatite aiguë légère à modérée. La douleur est parfois sévère et dure de nombreuses heures ou plusieurs jours. Dans ces deux catégories, l’évolution de la pancréatite chronique entraîne la destruction progressive des cellules qui sécrètent les enzymes digestives (sur une période de six à 10 ans environ), ce qui peut finir par mettre un terme à la douleur.

À mesure que le nombre d’enzymes digestives diminue (on parle d’insuffisance pancréatique), les aliments ne sont pas décomposés de manière adéquate. Les aliments qui ne sont pas décomposés de manière adéquate ne sont pas correctement absorbés (malabsorption) et la personne peut produire des selles volumineuses, anormalement malodorantes et d’aspect huileux (stéatorrhée). Les selles sont peu colorées et peuvent même contenir des gouttelettes d’huile. On peut également retrouver des fibres musculaires non digérées dans les selles. Cette mauvaise absorption des aliments entraîne également une perte de poids. Les cellules du pancréas qui sécrètent l’insuline peuvent finalement être détruites, ce qui induit lentement un diabète.

Diagnostic

Les symptômes ou les antécédents de poussées de pancréatite aiguë ou d’alcoolisme permettent au médecin de suspecter une pancréatite chronique. Les analyses de sang sont moins utiles pour le diagnostic de pancréatite chronique que pour celui de pancréatite aiguë, mais ils peuvent révéler une élévation des taux d’amylase et de lipase (deux enzymes produites par le pancréas). De plus, elles peuvent être utilisées pour contrôler le taux de sucre (glucose) dans le sang, qui peut être élevé.

On peut procéder à une tomodensitométrie (TDM) pour montrer l’évolution de la pancréatite chronique. Si la TDM ne révèle aucune anomalie, les médecins peuvent effectuer une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE, Examens d’imagerie du foie et de la vésicule biliaire : Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique et Comprendre la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique), une échographie endoscopique (passage d’une sonde souple à fibres optiques par la bouche dans l’estomac et le premier segment de l’intestin), ainsi que des examens de la fonction du pancréas. De nombreux médecins réalisent aujourd’hui une imagerie par résonance magnétique (IRM) spécifique appelée cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM) plutôt qu’une TDM. La CPRM montre les canaux biliaires et pancréatiques plus clairement que ne le fait la TDM.

Les patients qui souffrent de pancréatite chronique ont plus de risque de développer un cancer du pancréas. L’aggravation des symptômes, en particulier liés à une sténose du canal pancréatique, fait suspecter l’existence d’un cancer. Dans ce cas, il est probable que le médecin réalise des analyses de sang, une IRM, une TDM ou un examen endoscopique.

Le saviez-vous ?

  • Toute personne atteinte de pancréatite chronique doit éviter l’alcool.

Traitement

Le traitement des aggravations répétées de la pancréatite chronique est semblable à celui de la pancréatite aiguë ( Pancréatite aiguë). Même si l’alcool n’est pas en cause, toutes les personnes qui souffrent de pancréatite chronique doivent éviter de boire de l’alcool. Si tous les aliments sont éliminés et que la personne ne reçoit que des liquides par voie intraveineuse, le pancréas et l’intestin se mettent au repos, ce qui peut soulager la poussée douloureuse. De plus, les antalgiques opiacés ( Antalgiques opiacés) sont parfois nécessaires pour soulager la douleur. Trop souvent, ces mesures ne soulagent pas la douleur, ce qui nécessite de plus fortes quantités d’opioïdes et peut exposer la personne à un risque d’addiction. Souvent, le traitement médical de la douleur pancréatique chronique n’est pas satisfaisant.

Ensuite, la prise de 4 à 5 repas par jour composés d’aliments pauvres en matière grasse peut réduire la fréquence et l’intensité des poussées. Dans le cas des personnes qui ne produisent plus d’enzymes digestives en quantité suffisante, la prise d’extraits d’enzymes pancréatiques sous forme de comprimés ou de gélules pendant les repas peut rendre les selles moins grasses et améliorer l’absorption des aliments, mais ces problèmes sont rarement résolus. Si nécessaire, un anti-H2 ou un inhibiteur de la pompe à protons (médicaments qui diminuent ou préviennent la production d’acide gastrique) peut être administré avec les enzymes pancréatiques. Ce traitement permet souvent au patient de reprendre du poids, de réduire le nombre de ses selles quotidiennes qui ne contiennent plus de gouttelettes d’huile et, en général, de se sentir mieux. Si ces mesures sont inefficaces, la personne peut tenter de diminuer les apports de corps gras. Des suppléments de vitamines liposolubles (A, D, E et K) peuvent également être prescrits.

Si la douleur persiste, le médecin recherche des complications, comme une masse inflammatoire de la tête du pancréas ou un pseudokyste (amas d’enzymes pancréatiques, de liquides et de débris tissulaires qui ressemblent à un kyste). Une masse inflammatoire peut nécessiter un traitement chirurgical. Un pseudokyste pancréatique qui provoque des douleurs en augmentant de volume peut nécessiter un drainage (décompression).

En cas de douleurs continues et en l’absence de complications, le médecin peut injecter une association de bupivacaïne anesthésique et d’alcool dans les fibres nerveuses du pancréas pour empêcher les impulsions douloureuses d’atteindre le cerveau. Si cette procédure ne fonctionne pas, ce qui est fréquemment le cas, un traitement chirurgical peut constituer une option si les canaux pancréatiques sont dilatés ou si l’on observe une masse inflammatoire dans une région du pancréas. Par exemple, si le canal pancréatique est dilaté, une dérivation entre le pancréas et l’intestin grêle soulage la douleur chez 70 à 80 % environ des patients. Si le canal n’est pas dilaté, une partie du pancréas peut être retirée, ce qui implique également l’exérèse des cellules productrices d’insuline et un possible diabète. Les médecins réservent le traitement chirurgical aux patients qui ont cessé de boire et qui peuvent gérer un éventuel diabète.

Il est rare que les médicaments hypoglycémiants par voie orale contribuent à traiter le diabète causé par une pancréatite chronique. L’insuline est en général nécessaire, mais elle peut entraîner des troubles parce que ces patients présentent également des taux diminués de glucagon, une hormone qui s’oppose aux effets de l’insuline. Un excès d’insuline dans la circulation sanguine entraîne un faible taux de sucre dans le sang, ce qui peut entraîner un coma hypoglycémique ( Hypoglycémie : Symptômes).

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