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Difficultés à avaler

(dysphagie)

Par Norton J. Greenberger, MD, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

Certaines personnes ont du mal à avaler (dysphagie) Dans la dysphagie, les aliments et/ou les liquides ne progressent pas normalement de la gorge (pharynx) à l’estomac. Les personnes ont l’impression que des aliments ou des liquides sont coincés le long du tube qui relie la gorge à l’estomac (œsophage). La dysphagie ne doit pas être confondue avec la sensation de bolus (globe hystérique, Grosseur à la gorge), où les personnes ont la sensation d’avoir une boule dans la gorge, mais n’ont aucun mal à avaler.

Complications

La dysphagie peut conduire les personnes à inhaler (aspirer) leurs sécrétions buccales et/ou ce qu’elles mangent ou boivent. L’aspiration peut provoquer une pneumonie aiguë. Si l’aspiration se produit sur une longue période, les personnes peuvent développer une maladie pulmonaire chronique. Il est fréquent que les personnes qui souffrent de dysphagie depuis longtemps se nourrissent de manière inadéquate et perdent du poids.

Causes

Bien que la déglutition soit considérée comme innée par la majorité des gens, il s’agit d’un processus complexe. Pour que la déglutition se passe normalement, le cerveau doit inconsciemment coordonner l’activité de nombreux petits muscles de la gorge et de l’œsophage. Ces muscles doivent se contracter suffisamment fort et dans le bon ordre pour pousser les aliments de la bouche jusqu’à l’arrière de la gorge, puis les faire descendre dans l’œsophage. Pour finir, la partie inférieure de l’œsophage doit se relâcher pour que les aliments puissent rejoindre l’estomac. Les troubles de la déglutition peuvent donc être liés aux problèmes suivants :

  • Troubles du cerveau ou du système nerveux

  • Troubles des muscles en général

  • Troubles de l’œsophage (obstruction physique ou problème de motilité [mouvement])

Les troubles du cerveau et du système nerveux qui perturbent la déglutition incluent l’accident vasculaire cérébral, la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques et la sclérose latérale amyotrophique (SLA). Les personnes atteintes de ces affections présentent généralement d’autres symptômes en plus des troubles de la déglutition. De nombreuses ont déjà reçu un diagnostic de ces affections.

Les troubles musculaires généraux qui perturbent la déglutition incluent la myasthénie gravis, la dermatomyosite et la dystrophie musculaire.

Un cancer de l’œsophage, des anneaux ou membranes de tissu à l’intérieur de l’œsophage et la formation de cicatrices dans l’œsophage due à une exposition chronique au reflux acide ou à l’ingestion d’un liquide corrosif peuvent tous provoquer une obstruction physique. Il arrive que l’œsophage soit comprimé par un organe ou une structure adjacente, par exemple une thyroïde augmentée de volume, un renflement de la grosse artère thoracique (anévrisme de l’aorte) ou une tumeur située au milieu du thorax.

Les troubles de la motilité œsophagienne incluent l’achalasie (affection caractérisée par une diminution significative des contractions rythmiques de l’œsophage et dans laquelle le muscle œsophagien inférieur n’est pas suffisamment relâché pour permettre aux aliments de passer dans l’estomac) et le spasme œsophagien. La sclérose systémique (sclérodermie) peut également être à l’origine d’un trouble de la motilité.

Évaluation

Tous les épisodes de dysphagie ne nécessitent pas un examen médical immédiat. Les informations suivantes peuvent aider à déterminer à quel moment l’évaluation d’un médecin est nécessaire et à savoir à quoi s’attendre au cours de l’évaluation.

Signes avant-coureurs

Chez les personnes qui souffrent de dysphagie, certains signes et symptômes sont préoccupants. Ceux-ci incluent

  • Symptômes d’une obstruction physique complète (par exemple, salivation ou incapacité totale de déglutir)

  • Dysphagie entraînant une perte de poids

  • Déglutition douloureuse (odynophagie)

  • Nouveau problème dans le fonctionnement des nerfs, de la moelle épinière ou du cerveau, notamment faiblesse quelconque

Quand consulter un médecin

Les personnes qui présentent des signes avant-coureurs doivent consulter immédiatement un médecin, sauf si les signes en question ne concernent qu’une perte de poids. Dans ce cas, retarder la consultation d’une semaine environ est sans danger.

Les personnes atteintes de dysphagie mais ne présentant aucun signe avant-coureur doivent consulter un médecin dans un délai d’une semaine environ. En revanche, les personnes qui toussent ou qui s’étouffent dès qu’elles mangent ou boivent quelque chose doivent être examinées dans un délai plus court.

Que fait le médecin

Le médecin pose d’abord des questions sur les symptômes et les antécédents médicaux du patient. Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Les observations faites par les médecins pendant le relevé des antécédents et l’examen clinique les aiguillent souvent sur la cause de la dysphagie et les examens complémentaires à réaliser le cas échéant ( Quelques causes et caractéristiques des troubles de la déglutition).

Pour connaître les antécédents de la personne, le médecin se renseigne sur les éléments suivants :

  • Difficulté quelconque à avaler des solides, des liquides, ou les deux

  • Aliment qui ressort par le nez

  • Salivation ou aliments recrachés involontairement de la bouche

  • Toux ou suffocation pendant que la personne mange

Les personnes qui ont autant de mal à avaler des liquides que des solides sont plus à même de présenter un trouble de la motilité. Les personnes qui commencent par avoir du mal à avaler des solides, puis des liquides, peuvent être concernés par l’aggravation d’une obstruction physique, comme une tumeur. Le fait de ressortir involontairement des aliments du nez ou de la bouche suggère un trouble neurologique ou musculaire plutôt qu’un problème spécifique à l’œsophage.

Les médecins recherchent des symptômes évocateurs de troubles neuromusculaires, gastro-intestinaux et touchant les tissus conjonctifs. Parmi les principaux symptômes neuromusculaires figurent la faiblesse, soit la faiblesse constante d’une partie du corps (comme un bras ou une jambe) soit la faiblesse intermittente survenant pendant l’activité et soulagée au repos, les troubles de la marche (démarche) ou de l’équilibre, les mouvements involontaires, rythmiques, tremblants (tremblements) et les troubles de l’élocution. Les médecins doivent également savoir si le patient est atteint d’une maladie connue à l’origine d’une dysphagie ( Quelques causes et caractéristiques des troubles de la déglutition).

Le médecin réalise ensuite un examen clinique. L’examen clinique se concentre sur l’examen neurologique, mais les médecins font également attention à l’état nutritionnel du patient et aux éventuelles anomalies cutanées et/ou musculaires. Lors de l’examen clinique, le médecin observe les éléments suivants :

  • Tremblements présents lorsque la personne est au repos

  • Force musculaire (y compris muscles des yeux, de la bouche et du visage)

  • Accomplissement d’une action répétée (comme cligner des yeux ou compter à voix haute) par les personnes dont l’activité les affaiblit (pour déterminer l’évolution de l’aggravation)

  • Démarche et équilibre

  • Examen de la peau pour déceler d’éventuelles éruptions cutanées et tout épaississement ou changement de texture, notamment sur le bout des doigts

  • Examen des muscles pour détecter toute atrophie ou torsion visible sous la peau (fasciculation) ou sensibilité

  • Examen du cou pour déceler une augmentation de volume de la thyroïde ou une autre masse

Quelques causes et caractéristiques des troubles de la déglutition

Cause

Caractéristiques fréquentes*

Examens

Trouble neurologiques

Accident vasculaire cérébral

Généralement, diagnostic antérieur d’AVC

Faiblesse ou paralysie d’un côté du corps, troubles de l’élocution, difficulté à marcher, ou association de ces symptômes

TDM ou IRM du cerveau

Maladie de Parkinson

Rigidité musculaire et moins de mouvements volontaires qu’en temps normal

Mouvements involontaires, rythmiques, tremblants (tremblements), incoordination (ataxie) et troubles de l’équilibre

Examen clinique du médecin

Parfois, TDM ou IRM

Sclérose en plaques

Symptômes intermittents impliquant diverses parties du corps, notamment troubles de la vision, faiblesse musculaire et/ou sensations anormales

Parfois, mouvements faibles et maladroits

IRM

Souvent, ponction lombaire

Certaines maladies du motoneurone, comme

  • Sclérose latérale amyotrophique

  • Paralysie bulbaire progressive

  • Paralysie pseudobulbaire

Torsion, atrophie et faiblesse musculaire

Difficulté progressive à mâcher, avaler et parler

Examens électrodiagnostics (par exemple, électromyographie à l’aiguille, qui consiste à stimuler les muscles puis à enregistrer leur activité électrique)

Analyses de laboratoire

IRM du cerveau

Troubles musculaires

Myasthénie grave

Paupières faibles, tombantes et faiblesse des muscles oculaires

Faiblesse excessive des muscles après leur sollicitation

Utilisation d’un médicament (par voie intraveineuse) qui améliore temporairement la force musculaire si une myasthénie est en cause

Électromyographie

Analyses de sang

Dermatomyosite

Faiblesse musculaire

Fièvre, fatigue et perte de poids

Parfois, douleur et/ou gonflement articulaire

Parfois, éruption cutanée de couleur grenat

Analyses de sang

Électromyographie

Biopsie musculaire

Dystrophie musculaire

Faiblesse musculaire commençant dès l’enfance

Biopsie musculaire

Analyse génétique

Troubles de la motilité (mouvement) de l’œsophage

Achalasie (augmentation significative des contractions rythmiques de l’œsophage et relâchement anormal du muscle œsophagien inférieur)

Difficulté à avaler (dysphagie) des solides et des liquides, qui s’aggrave au fil des mois et des années

Parfois, régurgitation (reflux) d’aliments non digérés pendant le sommeil

Sensation de gêne dans le thorax

Satiété après un petit repas (satiété précoce), nausées, vomissements, ballonnements et symptômes aggravés par l’alimentation

Déglutition barytée ( Tests)

Mesures de la pression produite pendant les contractions de l’œsophage (manométrie œsophagienne)

Spasme œsophagien diffus

Douleur thoracique

Troubles intermittents de la déglutition

Déglutition barytée

Manométrie œsophagienne

Sclérose systémique (sclérodermie)

Syndrome de Raynaud

Douleur et/ou gonflement articulaire

Gonflement, épaississement et rétraction de la peau des doigts, et parfois du visage et d’autres zones

Parfois, brûlures d’estomac, troubles de la déglutition et essoufflement

Examen clinique du médecin

Généralement, analyses de sang

Obstruction physique de l’œsophage

Rétrécissement cicatriciel résultant d’une exposition à l’acide gastrique (sténose peptique)

Nombreux antécédents symptomatiques de reflux gastro-intestinal (notamment de brûlures d’estomac)

Endoscopie (examen des structures internes à l’aide d’une sonde souple à fibres optiques)

Cancer de l’œsophage

Difficulté constante à avaler des aliments et des liquides, qui s’aggrave rapidement

Perte de poids

Douleur thoracique

Endoscopie

Biopsie

Anneaux œsophagiens inférieurs

Troubles intermittents de la déglutition

Déglutition barytée

Compression de l’œsophage, pouvant être causée par ce qui suit :

  • Renflement de la grosse artère thoracique (anévrisme de l’aorte)

  • Gonflement de la glande thyroïde

  • Tumeur pulmonaire

Parfois, thyroïde augmentée de volume

Déglutition barytée

Radiographies après injection d’un colorant radio-opaque (visible sur radiographie) dans une artère (artériographie)

TDM si un anévrysme de l’aorte ou une tumeur est suspecté(e)

Injection d’une substance corrosive, comme des acides et des agents alcalins puissants

Les troubles de la déglutition apparaissent quelques semaines à quelques mois après une ingestion connue

Endoscopie

*Les caractéristiques incluent les symptômes et les résultats de l’examen médical du médecin. Les caractéristiques mentionnées sont typiques, mais ne sont pas toujours présentes.

TDM = Tomodensitométrie ; IRM = imagerie par résonance magnétique

Tests

Les tests possibles comprennent :

  • Endoscopie par voie haute

  • Déglutition barytée

Pour les patients qui présentent des symptômes d’obstruction complète ou quasi complète, les médecins examinent immédiatement l’œsophage à l’aide d’une sonde souple (endoscopie par voie haute).

Pour les patients dont les symptômes ne suggèrent pas d’obstruction complète, les médecins réalisent généralement des radiographies après ingestion d’une solution barytée (visible sur les radiographies) par le patient. En général, les patients commencent par avaler une solution barytée pure, puis un mélange de baryum et d’aliment solide comme de la guimauve ou un biscuit. Si la déglutition barytée suggère une obstruction, les médecins procèdent généralement à une endoscopie par voie haute pour en rechercher la cause (notamment afin d’exclure un cancer). Si le test au baryum est négatif ou suggère un trouble de la motilité, les médecins réalisent des tests pour évaluer la motilité œsophagienne. Au cours des tests de motilité, le patient avale une sonde fine contenant de nombreux capteurs de pression. À la déglutition, les capteurs de pression indiquent si l’œsophage se contracte normalement et si la partie inférieure de l’œsophage se relâche normalement.

Traitement

La meilleure façon de traiter la dysphagie est d’en traiter la cause spécifique.

Pour aider à soulager les symptômes, les médecins conseillent généralement aux patients de prendre de petites bouchées et de bien mâcher leurs aliments.

Les personnes atteintes de dysphagie due à un AVC peuvent bénéficier d’un traitement auprès d’un spécialiste en rééducation. Les mesures de rééducation peuvent consister à changer la position de la tête pendant le repas, à rééduquer les muscles de la déglutition, à effectuer des exercices pour améliorer la capacité à accueillir un morceau de nourriture dans la bouche ou à effectuer des exercices de renforcement et de coordination de la langue.

Les personnes qui n’arrivent pas à déglutir sans risque élevé de suffocation devront peut-être cesser de manger normalement et s’alimenter grâce à une sonde d’alimentation introduite dans leur estomac ou leur intestin grêle par la paroi de l’abdomen.

Aspects essentiels concernant les personnes âgées

Les actions de mâcher, déglutir, goûter et communiquer requièrent un fonctionnement neuromusculaire bien coordonné et intact de la bouche, du visage et du cou. Plus particulièrement, la fonction oromotrice s’altère considérablement avec l’âge, même chez les personnes en bonne santé. On peut observer différents types de dysfonctionnement :

  • Avec l’âge, les muscles sollicités dans la mastication perdent en force et en coordination, en particulier chez les personnes ayant des prothèses dentaires partielles ou complètes. Cette perte peut entraîner une tendance à avaler de plus grosses particules alimentaires, ce qui peut accroître le risque de suffocation ou d’aspiration.

  • Avec l’âge, il faut plus de temps pour faire progresser les aliments de la bouche jusqu’à la gorge, ce qui augmente le risque d’aspiration.

Après les changements liés à l’âge, les causes les plus fréquentes de troubles oromoteurs sont les troubles neuromusculaires (comme les neuropathies crâniennes causées par le diabète, l’accident vasculaire cérébral, la maladie de Parkinson, la sclérose latérale amyotrophique ou la sclérose en plaques). Les traitements peuvent parfois jouer un rôle dans les troubles oromoteurs. Par exemple, les médicaments (comme les anticholinergiques ou les diurétiques), la radiothérapie de la tête et du cou, ainsi que la chimiothérapie peuvent considérablement altérer la production de salive. La production inférieure de salive (hyposalivation) constitue une cause majeure de retard et de trouble de la déglutition.

En plus de leur médecin généraliste, les patients atteints de troubles ou dysfonctionnements oromoteurs sont également traités par des spécialistes en prosthodontie, en rééducation, en orthophonie, en otolaryngologie et en gastro-entérologie.

Points-clés

  • Les personnes qui souffrent de dysphagie ont généralement besoin d’effectuer une endoscopie par voie haute ou un test de déglutition barytée.

  • Si l’endoscopie et le test au baryum sont normaux ou s’ils suggèrent un trouble de la motilité, les médecins effectuent des examens afin d’évaluer la motilité œsophagienne.

  • Le traitement vise à traiter la cause.

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