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Douleur abdominale aiguë

Par Norton J. Greenberger, MD, Clinical Professor of Medicine;Senior Physician, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

La douleur abdominale est fréquente et souvent mineure. En revanche, la douleur abdominale sévère de survenue rapide révèle presque toujours un problème significatif. La douleur peut à elle seule indiquer la nécessité de pratiquer une intervention chirurgicale et doit être traitée dans les meilleurs délais. La douleur abdominale est particulièrement préoccupante chez les personnes très jeunes ou très âgées et chez les individus infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou qui prennent des médicaments qui suppriment les réactions du système immunitaire. Les personnes âgées peuvent avoir moins de douleurs abdominales que les jeunes adultes atteints d’une même affection, et même en cas de maladie grave, la douleur peut se développer de manière plus progressive. La douleur abdominale touche également les enfants, y compris les nouveau-nés et les nourrissons, qui ne sont pas capables d’exprimer la raison de leur détresse.

Types de douleur abdominale

Il existe différents types de douleur abdominale, en fonction des structures concernées.

La douleur viscérale provient des organes situés à l’intérieur de la cavité abdominale (que l’on appelle les viscères). Les nerfs des viscères ne réagissent pas aux coupures, aux déchirures ou à l’inflammation. Ils réagissent plutôt à l’étirement des organes (comme l’élargissement de l’intestin par les gaz) ou à la contraction des muscles voisins. En général, la douleur viscérale est diffuse, sourde et provoque des nausées. Il est difficile de la localiser. Les douleurs dans le quadrant supérieur de l’abdomen s’expliquent par des troubles touchant différents organes comme l’estomac, le duodénum, le foie et le pancréas. Les douleurs localisées dans la partie médiane de l’abdomen (près du nombril) s’expliquent par des troubles touchant différentes structures comme l’intestin grêle, la partie supérieure du côlon et l’appendice. Les douleurs situées dans la partie inférieure de l’abdomen proviennent de troubles touchant la partie inférieure du côlon et certains organes de l’appareil génito-urinaire.

Ladouleur somatique provient de la membrane (péritoine) qui tapisse la cavité abdominale (cavité péritonéale). Contrairement aux nerfs des organes viscéraux, les nerfs du péritoine réagissent aux coupures et aux irritations (par exemple liées à une hémorragie, une infection, des produits chimiques ou une inflammation). La douleur somatique est vive et relativement facile à localiser.

La douleur irradiée correspond à la douleur que l’on perçoit à distance de sa source ( Qu’est-ce qu’une douleur projetée ?). Les exemples de douleur irradiée incluent la douleur dans la région de l’aine, provoquée par des calculs rénaux, et la douleur à l’épaule provoquée par une hémorragie ou une infection irritant le diaphragme.

Péritonite

La péritonite est une inflammation de la cavité péritonéale. Elle est très douloureuse et signale dans la quasi-totalité des cas une affection très grave ou potentiellement mortelle. Elle peut résulter d’un problème abdominal caractérisé par une inflammation ou une infection des organes. L’appendicite, la diverticulite et la pancréatite en sont des exemples fréquents. Par ailleurs, le sang et les liquides corporels (comme le contenu intestinal ou l’urine) sont très irritants lorsqu’ils s’échappent dans la cavité péritonéale et peuvent provoquer une péritonite. Parmi les troubles pouvant entraîner une fuite de sang et de liquides corporels figurent la rupture organique spontanée (comme une perforation de l’intestin ou une rupture de grossesse extra-utérine) et les lésions abdominales graves.

En présence d’une péritonite depuis plusieurs heures, l’inflammation entraîne une fuite de liquide dans la cavité abdominale. La personne peut alors se déshydrater et se retrouver en état de choc. Les substances inflammatoires libérées dans la circulation sanguine peuvent affecter divers organes, entraînant une grave inflammation pulmonaire, une insuffisance rénale, une insuffisance hépatique et d’autres problèmes. En l’absence de traitement, le patient peut mourir.

Causes

La douleur peut avoir de nombreuses origines comme une infection, une inflammation, des ulcères, une perforation ou une rupture d’organes, des contractions musculaires non coordonnées ou bloquées par une obstruction, ou encore un blocage du flux sanguin vers les organes.

Les troubles qui menacent immédiatement le pronostic vital et nécessitent un diagnostic et une intervention chirurgicale rapides incluent

  • L’anévrisme de l’aorte abdominale rompu

  • La perforation de l’estomac ou de l’intestin

  • Le blocage du flux sanguin vers l’intestin (ischémie mésentérique)

  • La grossesse extra-utérine rompue ( Grossesse extra-utérine)

Les graves troubles dont l’urgence est quasi similaire incluent

  • Occlusion intestinale

  • Appendicite

  • L’inflammation subite (aiguë) du pancréas (pancréatite)

Il arrive que des troubles non localisés dans l’abdomen provoquent tout de même une douleur abdominale. Citons par exemple la crise cardiaque, la pneumonie et la torsion du testicule. Les problèmes moins fréquents qui ne touchent pas l’abdomen mais provoquent néanmoins une douleur abdominale incluent l’acidocétose diabétique, la porphyrie, la drépanocytose et certaines morsures et certains poisons (comme la morsure de veuve noire [araignée], l’empoisonnement aux métaux lourds ou au méthanol et certaines piqûres de scorpion).

La douleur abdominale chez le nouveau-né, le nourrisson et le jeune enfant a de nombreuses causes que l’on ne rencontre pas chez l’adulte ( Douleur abdominale chez le nouveau-né, le nourrisson et le jeune enfant).

Douleur abdominale chez le nouveau-né, le nourrisson et le jeune enfant

Cause de la douleur

Description

Commentaires

Péritonite méconiale

Inflammation et parfois infection de la cavité abdominale et de sa membrane (péritoine) provoquée par une perforation de l’intestin et un écoulement de méconium (matière fécale vert foncé qui est produite dans les intestins avant la naissance)

Survient lorsque le nourrisson est encore dans l’utérus ou peu après la naissance

Sténose hypertrophique du pylore

Obstruction de la portion terminale de l’estomac (duodénum)

Vomissements violents (en jet) à la fin des repas

Apparaît généralement entre la naissance et les quatre mois de l’enfant

Membranes œsophagiennes

Fines membranes qui se développent au niveau de la muqueuse du tiers supérieur de l’œsophage

Les solides sont difficiles à avaler

Volvulus

Torsion d’une anse intestinale

Entraîne une occlusion intestinale et interrompt l’apport sanguin aux intestins

Fréquemment, vomissements, diarrhées, gonflement abdominal et pleurs épisodiques et excessifs (colique)

Anus imperforé (atrésie anale)

Rétrécissement ou obstruction de l’ouverture anale

Normalement détecté par les médecins lorsque l’enfant est examiné après la naissance et nécessite généralement une intervention chirurgicale immédiate

Invagination

Pénétration et chevauchement (télescopage) d’une partie de l’intestin dans une autre

Entraîne une occlusion intestinale et interrompt l’apport sanguin aux intestins

Provoque une douleur subite, des vomissements, des selles sanglantes et de la fièvre

Affecte généralement les enfants âgés de six mois à deux ans

Occlusion intestinale

Occlusion qui obstrue complètement ou partiellement le transit intestinal.

Généralement liée à une malformation congénitale, au méconium ou à un volvulus chez le nouveau-né et le nourrisson

Symptômes divers suivant le type d’occlusion, mais pouvant inclure des douleurs de crampes dans l’abdomen, des ballonnements, une réduction de l’appétit, des vomissements, une constipation sévère, des diarrhées et de la fièvre

Évaluation

Les informations suivantes peuvent aider les personnes à décider quand l’examen du médecin est nécessaire et les aident à savoir à quoi s’attendre pendant l’examen.

Signes avant-coureurs

Chez les personnes qui présentent une douleur abdominale aiguë, certains signes et symptômes sont préoccupants. Ceux-ci incluent

  • Douleur intense

  • Signes de choc (par exemple, accélération du rythme cardiaque, chute de la tension artérielle, transpiration et confusion)

  • Signes de péritonite (par exemple, douleur constante qui fait se plier en deux et/ou douleur qui empire avec un contact léger ou au saut du lit)

  • Gonflement de l’abdomen

Quand consulter un médecin

Les personnes présentant des symptômes avant-coureurs devraient immédiatement se rendre à l’hôpital. Les personnes qui ne présentent aucun symptôme avant-coureur devraient consulter un médecin dans la journée.

Que fait le médecin

Les médecins posent d’abord des questions sur les symptômes de la personne et ses antécédents médicaux et procèdent à un examen clinique. Les observations faites par les médecins pendant le relevé des antécédents et l’examen clinique les aiguillent sur les examens complémentaires à réaliser, le cas échéant. Les médecins suivent le même protocole, qu’ils évaluent une douleur légère ou intense, bien qu’un chirurgien puisse être impliqué dès les premiers instants dans l’évaluation de la douleur abdominale sévère.

Lors du relevé des antécédents médicaux ( Antécédents chez les personnes présentant une douleur abdominale aiguë), les médecins posent des questions sur l’emplacement de la douleur ( Causes de la douleur abdominale suivant l’emplacement) et sur ses caractéristiques, demandent si le patient a déjà présenté des symptômes similaires par le passé et quels autres symptômes accompagnent la douleur abdominale. Les symptômes comme reflux, nausées, vomissements, diarrhées, constipation, ictère, présence de sang dans les selles ou l’urine, toux sanglante et perte de poids guident le médecin dans son évaluation. Les médecins posent des questions sur les médicaments pris, y compris les médicaments sur ordonnance et les drogues illicites, ainsi que sur la consommation d’alcool.

Les médecins posent des questions sur les affections connues et sur les chirurgies abdominales déjà subies. Il est demandé aux femmes si elles sont enceintes ou pourraient le devenir.

Lorsqu’ils réalisent un examen clinique, les médecins commencent par observer l’apparence générale du patient. Il est rare qu’une personne ayant bonne mine ait un grave problème, contrairement à une personne tendue, pâle, qui transpire ou souffre de douleurs manifestes. L’examen se concentre sur l’abdomen et les médecins inspectent, tapotent et touchent (ce processus est appelé palpation) la région abdominale. Ils examinent généralement le rectum et le pelvis (chez les femmes) afin de déceler une sensibilité, des grosseurs et la présence de sang.

Les médecins palpent délicatement l’ensemble de l’abdomen pour détecter des zones de sensibilité particulière, ainsi que la présence de défenses musculaires, d’une rigidité, d’une douleur à la décompression et de grosseurs quelconques. On parle de défense musculaire quand le patient contracte involontairement ses muscles abdominaux lorsque le médecin palpe son abdomen. La rigidité fait référence à des muscles abdominaux qui restent fermement contractés, même lorsque le médecin ne les touche pas. On parle de douleur à la décompression quand le patient sursaute de douleur lorsque le médecin retire brusquement sa main. La défense musculaire, la rigidité et la douleur à la décompression sont toutes trois des signes de péritonite.

Antécédents chez les personnes présentant une douleur abdominale aiguë

Questions que posent les médecins

Réponses possibles

Causes ou origine possible(s)

Où se situe la douleur ?

Comment est la douleur ?

Vagues de douleur vive qui coupent le souffle

Colique rénale ou biliaire (épisodes de douleur intense dans les reins ou la vésicule biliaire)

Vagues de douleur diffuse avec vomissements

Occlusion intestinale

Douleur spasmodique qui devient continue

Appendicite

Occlusion intestinale par strangulation (obstruction qui interrompt l’apport sanguin aux intestins)

Ischémie mésentérique (blocage du flux sanguin vers une partie des intestins dû à un caillot sanguin ou à l’accumulation de matières grasses dans une artère)

Douleur vive et constante aggravée par le mouvement

Péritonite ( Péritonite)

Douleur lancinante

Dissection aortique (déchirure dans la tunique interne de l’aorte)

Douleur diffuse

Appendicite

Diverticulite

Infection des reins

Avez-vous déjà eu cela ?

Oui

Problèmes récurrents de type ulcères, calculs biliaires, diverticulite ou mittelschmerz (douleur pendant l’ovulation, généralement à la moitié du cycle menstruel)

La douleur a-t-elle commencé subitement ?

Subite (« comme une lumière qui s’allume »)

Ulcère perforé

Calcul rénal

Rupture de grossesse extra-utérine (anormalement localisée)

Torsion de l’ovaire ou du testicule

Certaines ruptures d’anévrisme

Moins subite

La plupart des autres causes

Quelle est l’intensité de la douleur ?

Douleur intense

Déchirure (perforation) d’un organe

Calcul rénal

Péritonite

Pancréatite

Douleur intense, mais examen clinique relativement normal

Ischémie mésentérique

La douleur irradie-t-elle dans une autre partie de votre corps ?

Omoplate droite

Douleur à la vésicule biliaire

Région de l’épaule gauche

Rupture de la rate

Pancréatite

Os pubien ou vagin

Douleur rénale

Dos

Rupture d’anévrisme aortique

Pancréatite

Parfois, ulcère perforé

Qu’est-ce qui soulage la douleur ?

Antiacides

Ulcère gastroduodénal

Rester allongé(e) le plus tranquillement possible

Péritonite

Quels autres symptômes accompagnent la douleur ?

Vomissements qui précèdent la douleur et sont suivis de diarrhées

Gastro-entérite

Vomissements différés, absence de selles et absence de gaz (flatulences)

Occlusion intestinale subite (aiguë)

Vomissements sévères qui précèdent une douleur intense dans la partie médiane supérieure de l’abdomen, dans la partie gauche du thorax ou dans l’épaule

Perforation de l’œsophage

Causes de la douleur abdominale suivant l’emplacement

Tests

Il arrive que les résultats d’un patient soient tellement significatifs que les médecins se rendent immédiatement compte de la nécessité d’opérer. Les médecins essaient de ne pas retarder l’intervention chez ce type de patients en pratiquant des examens complémentaires. Mais le plus souvent, les médecins doivent pratiquer des examens qui les aideront à choisir parmi les différentes causes suggérées par les symptômes et les résultats d’examen clinique du patient. Les médecins sélectionnent les examens en fonction de leur suspicion.

  • Test de grossesse urinaire pour toutes les femmes en âge de procréer

  • Examens d’imagerie reposant sur la suspicion diagnostique

Une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen peut permettre d’identifier de nombreuses causes de douleur abdominale, à défaut de toutes. Il est fréquent d’effectuer des examens d’urine (par exemple, analyse d’urine) pour rechercher des signes d’infection urinaire ou de calcul rénal. Les analyses de sang sont fréquentes bien qu’elles identifient rarement une cause spécifique (on peut toutefois y recourir pour diagnostiquer une pancréatite). L’échographie est utile lorsque les médecins suspectent un trouble gynécologique.

Traitement

La cause spécifique de la douleur est traitée. Jusqu’à récemment, les médecins pensaient qu’il n’était pas judicieux d’administrer des analgésiques aux patients souffrant de douleurs abdominales sévères avant qu’un diagnostic ait été posé, l’analgésique pouvant masquer d’importants symptômes. Aujourd’hui, il est toutefois fréquent d’administrer des analgésiques alors même que des examens complémentaires sont en cours.

Points-clés

  • Les médecins commencent par rechercher les causes potentiellement mortelles de la douleur, s’il y a lieu.

  • Les médecins excluent une grossesse chez les jeunes femmes et les femmes en âge de procréer.

  • Les analyses de sang identifient rarement une cause spécifique de la douleur abdominale aiguë.

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