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Douleur abdominale chronique et récurrente

Par Norton J. Greenberger, MD, Clinical Professor of Medicine;Senior Physician, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

On parle de douleur abdominale chronique lorsque la douleur est présente depuis plus de trois mois. Elle peut être présente en continu ou être intermittente (récurrente). La douleur abdominale chronique survient généralement chez les enfants à partir de l’âge de 5 ans. Environ 10 à 15 % des enfants âgés de 5 à 16 ans, et particulièrement ceux âgés de 8 à 12 ans, souffrent de douleur abdominale chronique ou récurrente. Cette affection est un peu plus fréquente chez les filles. Environ 2 % d’adultes, majoritairement des femmes, souffrent de douleur abdominale chronique.

Les personnes victimes de douleur abdominale chronique peuvent également présenter d’autres symptômes, en fonction de la cause.

Causes

Généralement, lorsqu’une douleur abdominale est présente depuis trois mois ou plus, les personnes ont été examinées par un médecin et les causes spécifiques de la douleur abdominale ( Douleur abdominale aiguë) ont déjà été identifiées. Si les personnes ont été examinées et que la cause n’a pas été identifiée à ce stade, seuls 10 % d’entre elles environ présentent un trouble physique spécifique ( Causes physiques et caractéristiques de la douleur abdominale chronique). Les 90 % restants souffrent de ce que l’on appelle une douleur abdominale fonctionnelle.

La douleur fonctionnelle correspond à une douleur réelle qui persiste depuis plus de 6 mois et pour laquelle il n’y a aucun signe de trouble physique spécifique (comme un ulcère gastroduodénal). Elle est également sans lien avec les fonctions organiques (comme les règles, le transit intestinal ou l’alimentation), avec un médicament ou une toxine. La douleur fonctionnelle peut être sévère et interfère généralement avec la vie de la personne. On ne connaît pas la cause exacte de la douleur. Toutefois, les nerfs du tube digestif deviendraient hypersensibles à certaines sensations (comme les mouvements normaux du tube digestif) qui ne gênent pas la majorité des personnes. Des facteurs génétiques, le stress de la vie, la personnalité, certaines situations sociales et des troubles mentaux sous-jacents (comme la dépression ou l’anxiété) peuvent tous contribuer à la douleur fonctionnelle. La douleur abdominale chronique chez l’enfant peut être liée à une recherche d’attention (comme l’arrivée d’un petit frère ou d’une petite sœur ou un déménagement), le stress de l’entrée à l’école, une intolérance au lactose ou dans certains cas, une maltraitance.

Causes physiques fréquentes

De nombreux troubles physiques sont à l’origine de la douleur abdominale chronique ( Causes physiques et caractéristiques de la douleur abdominale chronique). Les causes les plus fréquentes varient selon l’âge.

Chez l’enfant, les causes les plus fréquentes incluent

  • Intolérance au lactose (sucre que l’on retrouve dans les produits laitiers)

  • Constipation

  • Reflux gastro-œsophagien

Chez le jeune adulte, les causes fréquentes incluent

  • Indigestion (dyspepsie) due à un ulcère gastroduodénal ou à des médicaments comme l’aspirine ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

  • Irritation de l’estomac (provoquée par l’aspirine ou les AINS, les boissons à base de cola [acidité] et les aliments épicés)

  • Maladies hépatiques, comme l’hépatite

  • Maladies de la vésicule biliaire, comme la cholécystite

  • Maladies pancréatiques, comme la pancréatite

  • Infections parasitaires, comme la giardiase

  • Maladie inflammatoire intestinale, comme la maladie de Crohn

  • Syndrome de l’intestin irritable

Chez les personnes âgées, le cancer (par exemple, de l’estomac, du pancréas, du côlon ou de l’ovaire) devient plus courant. En outre, la ménopause augmente les symptômes abdominaux chez les femmes atteintes de troubles comme le syndrome de l’intestin irritable, la maladie inflammatoire chronique de l’intestin et l’endométriose.

Évaluation

Les médecins s’attachent d’abord à déterminer si la douleur est fonctionnelle ou si elle est causée par un trouble, un médicament ou une toxine. Cette distinction peut être difficile à établir. Cependant, en présence de signes avant-coureurs, la douleur fonctionnelle est peu probable (bien qu’on ne puisse l’exclure).

Signes avant-coureurs

Les symptômes suivants sont préoccupants :

  • Fièvre

  • Perte d’appétit et de poids

  • Douleur qui réveille le patient la nuit

  • Présence de sang dans les vomissements, les selles ou les urines.

  • Vomissements ou diarrhées sévères ou fréquents

  • Ictère

  • Gonflement de l’abdomen et/ou des jambes

  • Difficultés à avaler

Quand consulter un médecin

Si des personnes concernées par une douleur abdominale chronique développent des signes avant-coureurs, elles doivent consulter immédiatement un médecin sauf si les seuls signes avant-coureurs sont une perte d’appétit, un ictère et/ou un gonflement. Les personnes qui présentent une perte d’appétit, un ictère et/ou un gonflement, ou dont la douleur est stable ou empire, doivent consulter un médecin quelques jours à une semaine après la survenue des symptômes. En présence de ces signes avant-coureurs, une cause physique est très probable. Les personnes qui ne présentent aucun signe avant-coureur doivent consulter un médecin à un moment ou à un autre, mais un retard de quelques jours est sans danger.

Que fait le médecin

Les médecins posent d’abord des questions sur les symptômes et les antécédents médicaux des personnes. Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Les observations faites par les médecins pendant le relevé des antécédents et l’examen clinique les aiguillent souvent sur la cause de la douleur et les examens complémentaires à réaliser le cas échéant ( Causes physiques et caractéristiques de la douleur abdominale chronique).

Les médecins interrogent notamment le patient sur les activités (comme son alimentation, ses habitudes de miction ou son transit intestinal) qui soulagent ou aggravent la douleur. Il est important de déterminer si la douleur ou le trouble digestif survient après le repas ou après avoir consommé des produits laitiers car l’intolérance au lactose est fréquente, notamment chez la population noire. Les médecins interrogent également le patient sur ses autres symptômes (comme les vomissements, les diarrhées ou la constipation), sur son alimentation ainsi que sur les interventions de chirurgie abdominale qu’il a pu subir, sur les médicaments utilisés et sur les examens et traitements antérieurs contre la douleur. Il est également important de savoir si des membres de la famille souffrent de troubles provoquant une douleur abdominale.

L’examen clinique se concentre principalement sur l’abdomen afin d’identifier les éventuelles zones sensibles, les masses ou l’augmentation de volume de certains organes. Généralement, un toucher rectal est effectué et le médecin analyse les selles pour déceler d’éventuelles traces de sang. Un examen pelvien est réalisé chez la femme. Les médecins observent si la peau semble jaune (ictère) et si le patient présente une éruption cutanée ou un gonflement des jambes.

Entre la visite initiale et les visites de suivi, on demande souvent aux patients de noter des informations sur la douleur, les selles, l’alimentation, sur toute activité semblant déclencher la douleur, sur les remèdes testés et les effets de ces remèdes.

Causes physiques et caractéristiques de la douleur abdominale chronique

Cause*

Caractéristiques courantes

Tests

Troubles digestifs

Maladie cœliaque

Chez l’enfant, croissance inférieure à la normale (retard de croissance)

Ballonnements et souvent diarrhées ou selles de couleur claire, compactes et anormalement malodorantes pouvant avoir un aspect huileux

Symptômes qui empirent lorsque le patient consomme des aliments qui contiennent du blé (à base de gluten)

Analyses de sang pour mesurer les taux d’anticorps produits lorsque le patient atteint d’une maladie cœliaque consomme des aliments à base de gluten

Souvent, biopsie de la partie supérieure de l’intestin grêle

Cholécystite (inflammation de la vésicule biliaire), si chronique

Douleur récurrente à type de crampe dans le quadrant supérieur droit de l’abdomen

Échographie pour rechercher des calculs biliaires

Imagerie de la vésicule biliaire après injection intraveineuse d’une substance radioactive (radionucléide)

Cancer du côlon

Généralement, aucune sensation de gêne, mais en cas d’obstruction partielle du côlon, gêne possible à type de crampe

Parfois, présence de sang dans les selles (le sang peut être visible ou détecté lors de l’examen médical)

Coloscopie

Examens d’imagerie de type TDM ou radiographies après insertion de baryum dans le rectum (lavement baryté du côlon)

Constipation

Transit intestinal difficile et plus lent qui rend l’évacuation des selles pénible

Douleur à type de crampe dans la partie inférieure de l’abdomen, atténuée après être allé à la selle

Parfois, douleur pendant la défécation

Examen clinique du médecin, y compris anamnèse alimentaire complète

Maladie de Crohn

Épisodes récurrents de douleur sévère accompagnée de fièvre, d’une perte d’appétit, d’une perte de poids et de diarrhées

TDM et/ou coloscopie

Radiographies de l’intestin grêle

Reflux gastro-œsophagien (parfois lié à une hernie hiatale)

Brûlure d’estomac (sensation de brûlure qui se manifeste tout d’abord dans le haut de l’abdomen et remonte jusqu’à la gorge, et s’accompagne parfois d’un goût acide dans la bouche)

Parfois, douleur thoracique

Parfois, toux, enrouement, ou les deux

Les symptômes sont parfois aggravés en position allongée

Soulagement avec des antiacides

Souvent, seul un examen médical associé à une tentative de traitement par des médicaments visant à supprimer la production d’acide (si les symptômes sont soulagés, la cause est probablement un reflux gastro-œsophagien)

Parfois, endoscopie du tractus gastro-intestinal supérieur (examen de l’œsophage et de l’estomac au moyen d’une sonde souple à fibres optiques) ou radiographies du tube digestif supérieur après ingestion de baryum par la bouche (déglutition barytée)

Hépatite, si chronique

Sensation de gêne dans le quadrant supérieur droit de l’abdomen

Sensation de malaise général

Perte de l’appétit

Ictère (peu fréquent)

Parfois, chez les patients ayant des antécédents connus d’hépatite aiguë

Analyses de sang pour évaluer la fonction hépatique et faire un dépistage des virus de l’hépatite

Intolérance au lactose

Ballonnements, crampes, flatulences et diarrhée après avoir consommé des produits laitiers

Parfois, épreuve respiratoire pour détecter le taux d’hydrogène, indiquant les aliments contenant du lactose non digérés

Régime alimentaire qui exclut les aliments contenant du lactose (régime d’éviction) pour déterminer si ces aliments déclenchent les symptômes

Cancer du pancréas

Douleur sévère et constante dans la partie supérieure de l’abdomen, qui irradie souvent dans le dos

Perte de poids

Parfois, ictère

TDM

CPRM

Pancréatite, si chronique ou accompagnée d’un pseudokyste du pancréas

Épisodes de douleur sévère dans la partie médiane supérieure de l’abdomen

Parfois, diarrhées et graisses dans les selles

Généralement, chez les personnes ayant des antécédents connus de pancréatite aiguë

Analyses de sang pour mesurer les taux d’une enzyme produite par le pancréas

Examens d’imagerie de type TDM ou CPRM

Infections parasitaires (notamment giardiase)

Voyage récent dans des pays en voie de développement, ingestion d’eau de ruisseaux ou de lacs, ou contact avec des personnes infectées

Crampes, flatulences et diarrhées

Examen de selles pour rechercher des parasites ou leurs œufs

Ulcères gastroduodénaux

Douleur à l’estomac soulagée par une prise d’aliments et d’antiacides

Susceptible de réveiller le patient la nuit

Peut être provoquée par l’utilisation d’AINS

Endoscopie et biopsie pour détecter la présence d’Helicobacter (H.) pylori (bactérie pouvant provoquer des ulcères gastroduodénaux)

Parfois, épreuve respiratoire pour déceler une infection à H. pylori

Développement de tissu cicatriciel autour des intestins (adhérences) chez les patients ayant subi une chirurgie abdominale

Sensation de gêne à type de crampe accompagnée de nausées et parfois de vomissements

Études d’imagerie (y compris TDM)

Cancer de l’estomac

Indigestion ou douleur légère

Souvent, quantités infimes de sang dans les selles (uniquement détectables au cours d’un examen médical)

Généralement chez les personnes âgées

Endoscopie de l’œsophage et de l’estomac

Rectocolite hémorragique

Douleur à type de crampe avec plusieurs épisodes distincts de diarrhées sanglantes

Généralement chez les jeunes adultes

Sigmoïdoscopie ou coloscopie

Biopsie du rectum ou du côlon

Affection des reins et des voies urinaires

Malformations congénitales des voies urinaires

Infections urinaires fréquentes

Généralement chez l’enfant

Urographie intraveineuse ou TDM

Échographie

Calculs rénaux

Douleur intermittente dans les côtes (flanc), souvent chez les patients dont on sait qu’ils ont des calculs

Parfois de la fièvre

Urine foncée ou présence de sang dans les urines

Analyse d’urine

TDM ou urographie intraveineuse

Troubles du système reproducteur (chez la femme)

Endométriose

Sensation de gêne principalement avant ou pendant les règles

Laparoscopie

Kyste ovarien :

Gêne diffuse dans le bas-ventre

Échographie du bassin

Cancer de l’ovaire

Ballonnements

On détecte parfois une masse dans le bassin lors d’un examen médical

Échographie du bassin

Affections systémiques

Fièvre méditerranéenne familiale

Membres de la famille porteurs de la maladie

Épisodes de douleur abdominale qui durent entre 48 et 72 heures et s’accompagnent souvent de fièvre

Débute pendant l’enfance ou l’adolescence

Analyse génétique

Allergie alimentaire

Symptômes qui se développent seulement après avoir consommé certains aliments comme les fruits de mer

Régime d’éviction

Vascularite à immunoglobulines A (purpura d’Henoch-Schönlein)

Éruption de minuscules points de couleur rouge à violacée (pétéchies) ou taches plus importantes (purpura) sur les bras, les jambes, les fesses et le dessus des pieds

Articulations douloureuses, sensibles, enflées

Nausées, vomissements et diarrhée

Présence de sang dans les selles détectée lors d’un examen médical

Biopsie de la peau lésée

Intoxication par le plomb.

Douleur abdominale à type de crampe

Altérations de l’état mental, notamment capacité d’attention réduite, confusion et troubles du comportement

Perte d’appétit, vomissements et constipation

Articulations douloureuses

En général, uniquement chez les ouvriers exposés au plomb

Plus souvent chez les jeunes enfants qui vivent dans des maisons vieilles de plus de 30 ans, dans lesquelles on a pu utiliser de la peinture à base de plomb

Examens sanguins pour mesurer la teneur en plomb

Porphyrie

Attaques récurrentes de douleur abdominale sévère et vomissements

Parfois, faiblesse musculaire, crises convulsives et troubles mentaux (notamment irritation ou agitation)

Dans certains types de porphyrie, boursouflure de la peau lorsque celle-ci est exposée au soleil

Analyses d’urine et de sang pour rechercher les substances (porphyrines) produites pendant les attaques

Drépanocytose

Épisodes sévères de douleur abdominale d’une durée supérieure à 24 heures

Douleur récurrente ailleurs que dans l’abdomen, notamment dans le dos, le thorax, les bras et/ou les jambes

Chez les enfants noirs dont les membres de la famille présentent typiquement la maladie

Analyses de sang pour rechercher les globules rouges en forme de faucille et l’hémoglobine anormale qui caractérise la drépanocyte

*Les causes physiques ne sont responsables que d’environ 10 % des cas de douleur abdominale chronique. La majorité des cas correspondent à une douleur abdominale fonctionnelle.

Les caractéristiques comprennent les symptômes et les résultats de l’examen du médecin. Les caractéristiques mentionnées sont typiques, mais ne sont pas toujours présentes.

Chez la majorité des patients souffrant de douleur abdominale chronique, les médecins procèdent généralement à des analyses standards de sang et d’urine, de type numération formule sanguine, analyses de sang visant à évaluer le fonctionnement du foie et du pancréas, et analyse d’urine. D’autres tests sont effectués en fonction des résultats de ces analyses et de l’examen.

TDM = tomodensitométrie ; CPRM = cholangiopancréatographie par résonance magnétique ; AINS = anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Tests

Généralement, les médecins pratiquent certains examens. Ceux-ci incluent une analyse d’urine, une numération formule sanguine, des analyses de sang conçues pour évaluer le fonctionnement du foie et du pancréas, ainsi qu’une analyse de sang visant à mesurer la vitesse de sédimentation (VS). La VS est un test général qui cherche à déceler une éventuelle inflammation d’une partie du corps. Généralement, on recommande également une coloscopie chez les plus de 50 ans. Certains médecins recommandent une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen chez les patients de moins de 50 ans, mais d’autres médecins attendent le développement de symptômes spécifiques. D’autres examens sont effectués en fonction des résultats des antécédents et de l’examen clinique ( Causes physiques et caractéristiques de la douleur abdominale chronique).

Des examens complémentaires sont réalisés en cas d’anomalies des résultats d’analyse, si les patients développent de nouveaux symptômes ou si l’on détecte de nouvelles anomalies pendant l’examen.

Traitement

Le traitement dépend de la cause. Par exemple, si le patient est intolérant au lactose, un régime sans lactose (avec éviction du lait et des produits laitiers) peut s’avérer bénéfique. Si le patient est constipé, l’utilisation d’un laxatif sur plusieurs jours, associée à un régime alimentaire plus riche en fibres, peut être utile.

Douleur fonctionnelle

Le traitement vise principalement à aider les personnes à reprendre leurs activités quotidiennes habituelles et à soulager leur inconfort. Généralement, le traitement implique des stratégies combinées. Plusieurs visites chez le médecin peuvent être nécessaires pour élaborer la meilleure association. Les médecins prévoient souvent des visites de suivi hebdomadaires, mensuelles ou bimensuelles, suivant les besoins des patients. Les visites sont maintenues jusqu’après la résolution du problème.

Une fois le diagnostic de douleur fonctionnelle établi, les médecins insistent sur le fait que la douleur, bien qu’authentique, n’a pas de cause grave et que le stress et d’autres facteurs psychologiques peuvent affecter l’organisme. Lorsqu’une série d’examens complets n’a pas permis de mettre en évidence une cause physique des symptômes, les médecins font leur possible pour éviter d’en effectuer de nouveaux.

Bien qu’aucun traitement ne permette de guérir la douleur abdominale chronique fonctionnelle, de nombreuses mesures bénéfiques sont disponibles. Ces mesures doivent reposer sur une relation de confiance et empathique entre le médecin, le patient et les membres de la famille de ce dernier. Les médecins expliquent dans quelle mesure les résultats d’analyse et les résultats des autres examens réalisés montrent que le patient n’est pas en danger. Ils expliquent par ailleurs comment la douleur abdominale fonctionnelle se développe et comment elle est perçue par le patient. Par exemple, ce dernier a tendance à ressentir la douleur lorsqu’il est soumis à un stress. Les médecins encouragent les patients à participer à des activités professionnelles, scolaires et sociales. Une participation à ce genre d’activités n’aggrave pas l’affection du patient, mais favorise plutôt son indépendance et son autonomie. Les personnes qui mettent un terme à leurs activités quotidiennes risquent de voir leurs symptômes contrôler leur vie plutôt que de voir leur vie contrôler leurs symptômes.

Les médecins recommandent la prise de l’acétaminophène ou d’autres analgésiques légers pour soulager la douleur. Un régime alimentaire riche en fibres et des suppléments de fibres peuvent également aider. De nombreux médicaments ont été testés avec plus ou moins de succès. Citons notamment les médicaments qui réduisent ou stoppent les contractures musculaires dans le tube digestif (antispasmodiques), l’huile essentielle de menthe poivrée, la cyproheptadine (antihistaminique) et les médicaments qui suppriment la production d’acide dans l’estomac.

Les sources de stress ou d’anxiété sont limitées au maximum. Les parents et autres membres de la famille doivent éviter de renforcer la douleur en lui accordant trop d’importance. Si le patient continue à ressentir de l’anxiété, les médecins pourront prescrire des antidépresseurs ou des médicaments visant à soulager l’anxiété. Les thérapies qui aident les personnes à modifier leur comportement, comme la relaxation, le biofeedback et l’hypnose, peuvent également contribuer à réduire l’anxiété et aider les personnes à mieux tolérer leur douleur.

Chez les enfants, l’aide des parents est indispensable. On conseille aux parents d’encourager l’enfant à gagner en autonomie et à s’acquitter de ses responsabilités normales d’enfant, notamment celle d’aller à l’école. Permettre à l’enfant d’éviter ces activités peut en fait accroître l’anxiété de l’enfant. Les parents peuvent aider l’enfant à gérer la douleur pendant les activités quotidiennes en félicitant et en récompensant les comportements autonomes et responsables de l’enfant. Par exemple, les parents peuvent récompenser l’enfant en programmant un moment privilégié avec lui ou une sortie spéciale. Il peut être utile d’impliquer le personnel de l’école. Des dispositions peuvent être prises pour laisser l’enfant se reposer brièvement dans le bureau de l’infirmier(ière) pendant la journée d’école, puis retourner en classe au bout de 15 à 30 minutes. On peut autoriser l’infirmier(ière) scolaire à administrer à l’enfant un analgésique léger, par exemple de l’acétaminophène. L’infirmier(ière) peut parfois autoriser l’enfant à contacter un parent, qui doit encourager l’enfant à rester à l’école.

Points-clés

  • Généralement, la douleur abdominale chronique ou récurrente est une douleur fonctionnelle, souvent liée au stress, à l’anxiété ou à l’alimentation.

  • Les symptômes qui nécessitent l’attention immédiate d’un médecin incluent une forte fièvre, une perte d’appétit ou de poids, une douleur qui réveille la personne, la présence de sang dans les selles ou les urines, un ictère et un gonflement des jambes et/ou de l’abdomen.

  • On procède généralement à des analyses de sang et d’urine pour rechercher les troubles pouvant être à l’origine de la douleur.

  • Des examens complémentaires ne sont nécessaires que si le patient présente des résultats d’analyse anormaux, des signes avant-coureurs ou des symptômes d’un trouble spécifique.

  • Pour la douleur fonctionnelle, le traitement implique d’apprendre à limiter le stress, de prendre part aux activités quotidiennes habituelles, de soulager la douleur (avec des analgésiques légers), et dans certains cas de prendre des médicaments ou de recourir à des thérapies de modification du comportement afin de réduire l’anxiété et/ou d’adapter le régime alimentaire.

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