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Nausées et vomissements chez l’adulte

Par Norton J. Greenberger, MD, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

(Pour les nausées et vomissements chez le nourrisson et l’enfant, Vomissements chez les nourrissons et les enfants.)

La nausée est une sensation désagréable de vomissement imminent. Les personnes peuvent également être prises d’étourdissements, présenter une gêne diffuse dans l’abdomen et ne pas avoir envie de manger.

Le vomissement est une forte contraction de l’estomac qui propulse son contenu à travers l’œsophage et l’expulse par la bouche. Les vomissements vident l’estomac et soulagent souvent la sensation de nausées, au moins de façon temporaire. Le vomissement est très inconfortable et peut être violent. Les vomissements sévères peuvent projeter le contenu de l’estomac à quelques mètres (vomissements en jet). Le vomissement est différent de la régurgitation, lequel correspond au reflux du contenu de l’estomac sans fortes contractions abdominales ou nausées. Par exemple, les personnes qui présentent une achalasie ou un diverticule de Zenker ( Diverticule de Zenker) peuvent régurgiter des aliments non digérés sans avoir de nausées.

Le matériel vomi reflète généralement les aliments récemment ingérés. Il contient parfois de gros morceaux d’aliments. Lorsque la personne vomit du sang, le vomi est généralement rouge (hématémèse, Saignement gastro-intestinal), mais si le sang a été partiellement digéré, le vomi ressemble à du marc de café. En présence de bile, le vomi est amer et de couleur jaune-verdâtre.

Complications

En plus d’être inconfortables, les vomissements peuvent entraîner des complications :

  • Inhalation (aspiration) de vomi

  • Déchirure de l’œsophage (syndrome de Mallory-Weiss)

  • Déshydratation et anomalies électrolytiques

  • Dénutrition et perte de poids

Les patients totalement ou partiellement inconscients peuvent inhaler leur vomi. L’acide contenu dans le vomi peut alors gravement irriter les poumons.

Les vomissements augmentent de façon significative la pression qui règne à l’intérieur de l’œsophage, et les vomissements sévères peuvent provoquer des déchirures de la muqueuse œsophagienne ( Dilacération œsophagienne (syndrome de Mallory-Weiss)). Alors qu’une petite déchirure entraîne une douleur et parfois un saignement, une grosse déchirure peut s’avérer mortelle.

Étant donné qu’en vomissant, les personnes perdent de l’eau et des sels minéraux (électrolytes), les vomissements sévères peuvent provoquer une déshydratation et des anomalies électrolytiques. Les nouveau-nés et les nourrissons sont particulièrement exposés à ces complications.

Les vomissements chroniques peuvent entraîner une dénutrition, une perte de poids et des troubles métaboliques.

Causes

Les nausées et les vomissements surviennent lorsque le centre cérébral des vomissements est activé. Les causes incluent généralement des troubles digestifs ou cérébraux, ou sont liées aux substances ingérées.

Causes fréquentes

Les causes les plus fréquentes de nausées et de vomissements sont :

  • une gastroentérite (infection de l’appareil digestif).

  • Médicaments

  • Toxines

Il est fréquent d’observer des nausées et vomissements avec n’importe quel dysfonctionnement du tube digestif, mais ces symptômes sont particulièrement courants en cas de gastro-entérite ( Gastro-entérite). Un trouble gastro-intestinal moins fréquent est l’occlusion intestinale, qui provoque des vomissements car des aliments et liquides remontent dans l’estomac du fait de l’occlusion. De nombreux autres troubles abdominaux à l’origine de vomissements entraînent également une forte douleur abdominale ( Douleur abdominale aiguë). Dans ce type de troubles (par exemple, l’appendicite ou la pancréatite), les personnes viennent le plus souvent consulter un médecin pour la douleur plutôt que pour les vomissements.

De nombreux médicaments, dont l’alcool, les analgésiques opioïdes (comme la morphine) et les médicaments de chimiothérapie, peuvent provoquer des nausées et vomissements. Les toxines, comme le plomb ou celles présentes dans certains aliments et certaines plantes, peuvent provoquer des nausées et vomissements intenses.

Causes moins fréquentes

Les causes moins fréquentes de nausées et vomissements incluent

  • Troubles du cerveau ou du système nerveux central

  • Mal des transports

  • Changements métaboliques ou affection organique (systémique)

  • Troubles psychologiques

  • Syndrome de vomissements cycliques

Le centre des vomissements peut également être activé par certains troubles du cerveau ou du système nerveux central, notamment par des infections (de type méningite et encéphalite), des migraines et des troubles qui font augmenter la pression à l’intérieur du crâne (pression intracrânienne). Parmi les troubles qui font augmenter la pression intracrânienne figurent les tumeurs cérébrales, l’hémorragie cérébrale et les graves traumatismes crâniens.

Les organes de l’oreille interne qui interviennent sur l’équilibre (appareil vestibulaire) sont reliés au centre des vomissements. Cette connexion explique pourquoi les mouvements d’un bateau, d’une voiture ou d’un avion et certains troubles de l’oreille interne (comme la labyrinthite et le vertige positionnel) peuvent générer des nausées chez certaines personnes.

Des nausées et vomissements peuvent également survenir en présence de changements métaboliques dans l’organisme, comme au début de la grossesse, ou en cas de diabète très mal contrôlé ou d’insuffisance hépatique ou rénale sévère.

Les troubles psychologiques peuvent aussi être responsables de nausées et de vomissements (appelés vomissements fonctionnels ou psychogènes). Ces vomissements peuvent être volontaires. Par exemple, les personnes qui souffrent de boulimie se font vomir pour perdre du poids. Ils peuvent également être involontaires. Par exemple, les enfants qui ont peur d’aller à l’école vomissent en réponse à leur détresse psychologique.

Le syndrome de vomissements cycliques est un trouble rare chez les personnes qui ont des crises de vomissements sévères (ou parfois seulement de nausées) à intervalles variables. Les personnes se sentent normales entre les crises. Bien qu’il débute généralement durant l’enfance, il dure parfois jusqu’à l’âge adulte. Les vomissements cycliques qui se manifestent à l’âge adulte sont souvent dus à l’utilisation de marijuana.

Évaluation

Tous les épisodes de nausées et vomissements ne nécessitent pas un examen médical immédiat. Les informations suivantes peuvent aider les personnes à décider si l’évaluation d’un médecin est nécessaire et les aider à savoir à quoi s’attendre lors de l’évaluation.

Signes avant-coureurs

Certains symptômes et caractéristiques sont préoccupants. Ceux-ci incluent

  • Signes de déshydratation (comme une sensation de soif, une sécheresse buccale, des mictions peu fréquentes ou absentes et une sensation de faiblesse et de fatigue)

  • Céphalées, raideur de la nuque, confusion ou baisse de la vigilance

  • Douleur abdominale constante

  • Sensibilité abdominale au toucher

  • Distension (gonflement) de l’abdomen

Quand consulter un médecin

Les personnes qui présentent des signes avant-coureurs doivent immédiatement consulter un médecin, de même que les personnes qui ont vomi du sang ou ont récemment subi une blessure à la tête.

Les personnes qui ont des nausées et vomissements mais aucun signe avant-coureur doivent consulter un médecin si les vomissements durent plus de 24 à 48 heures ou si elles n’arrivent pas à garder plus de quelques gorgées de liquide. Les personnes victimes de plusieurs épisodes de vomissements (avec ou sans diarrhée) mais qui arrivent à garder au moins quelques liquides doivent contacter leur médecin. Suivant l’âge du patient, ses autres symptômes et ses affections connues (de type cancer ou diabète), le médecin peut lui suggérer un examen médical ou de rester chez lui et d’essayer des remèdes simples.

Que fait le médecin

Le médecin pose d’abord des questions sur les symptômes et les antécédents médicaux du patient. Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Les observations faites par les médecins pendant le relevé des antécédents et l’examen clinique les aiguillent souvent sur la cause des vomissements et sur les examens à réaliser le cas échéant ( Quelques causes et caractéristiques des nausées et vomissements).

Pendant le relevé des antécédents, les médecins demandent à la personne si elle est enceinte ou en général si elle présente un diabète, des migraines, une maladie hépatique ou rénale, ou un cancer (y compris la date d’initiation de toute chimiothérapie ou radiothérapie). Tous les médicaments et substances récemment ingérés sont pris en note, car certaines substances peuvent être toxiques jusqu’à plusieurs jours après l’ingestion (comme l’acétaminophène et certains champignons).

Pendant l’examen clinique, les médecins recherchent les éléments suivants :

  • Signes de déshydratation (notamment accélération du rythme cardiaque, diminution de la tension artérielle et sécheresse buccale)

  • Signes d’un grave trouble abdominal (notamment distension abdominale et/ou forte sensibilité au toucher)

  • Baisse de la vigilance ou toute autre anomalie neurologique suggérant une atteinte cérébrale

Les médecins prennent note de toute chirurgie abdominale antérieure, des bandes fibreuses de tissu cicatriciel (adhérences) ayant pu se former et provoquer une occlusion intestinale.

Bien que les patients ayant des antécédents connus de troubles provoquant des vomissements (comme des migraines) soient peut-être simplement en train de récidiver, les médecins recherchent attentivement les signes d’un nouveau problème différent.

Quelques causes et caractéristiques des nausées et vomissements

Cause

Caractéristiques fréquentes*

Tests

Troubles gastro-intestinaux

Appendicite ou autre trouble abdominal soudain et sévère (comme une perforation de l’intestin, une inflammation de la vésicule biliaire ou une pancréatite)

Forte douleur abdominale

Abdomen sensible au toucher

Examens d’imagerie de l’abdomen (comme radiographies, échographie et/ou TDM)

Occlusion intestinale

Absence de selles et de flatulences

Douleur abdominale intermittente à type de crampe

Distension abdominale

Généralement, chez les personnes dont on sait qu’elles présentent une hernie ou ont effectué une chirurgie abdominale

Radiographies abdominales réalisées en position allongée et debout

Gastro-entérite

Vomissements et diarrhées

Peu ou pas de douleurs abdominales (sauf pendant les vomissements)

Dans de rares cas, fièvre ou sang dans les selles

Examen normal de l’abdomen

Examen clinique du médecin

Hépatite

Nausées légères à modérées depuis de nombreux jours et parfois, vomissements

Sensation de malaise général

Coloration foncée des urines, puis jaunissement de la peau et du blanc des yeux (ictère)

Perte d’appétit

Sensation de gêne légère dans le quadrant supérieur droit de l’abdomen

Analyses de sang

Ingestion d’une toxine (nombreuses sont celles qui provoquent des vomissements – citons comme exemples courants l’alcool, l’aspirine, le fer, le plomb ou les insecticides)

En général, ingestion clairement cernée d’après les antécédents du patient

Autres symptômes divers en fonction de la substance ingérée

Dépend de la substance ingérée, mais peut inclure des analyses de sang et des tests de la fonction hépatique

Troubles cérébraux et neurologiques

Traumatisme crânien (par exemple, causé par un accident de la route récent, une blessure sportive ou une chute)

Traumatisme clairement cerné d’après les antécédents du patient

Souvent, céphalées, confusion et difficultés pour se remémorer des événements récents

TDM de la tête

Hémorragie cérébrale

Céphalées subites, souvent intenses

Confusion

TDM de la tête

Ponction lombaire si les résultats de la TDM sont anormaux

Infection cérébrale (de type méningite)

Céphalées progressives et confusion

Souvent, fièvre et douleur lorsque la tête est inclinée en avant

Peut provoquer une éruption de minuscules points de couleur rouge à violacée (pétéchies) si l’origine est une méningite méningococcique

Ponction lombaire (parfois précédée d’une TDM de la tête)

Augmentation de la pression intracrânienne (par exemple, à cause d’un caillot sanguin ou d’une tumeur)

Céphalées, confusion et parfois, dysfonctionnement neurologique, médullaire ou cérébral

TDM de la tête

Labyrinthite (inflammation de l’oreille interne)

Fausse sensation de mouvement (vertige), mouvement d’oscillation rythmique des yeux (nystagmus) et symptômes aggravés par les mouvements de tête

Parfois, bourdonnement dans les oreilles (acouphènes)

Examen clinique du médecin

Parfois, IRM

Migraine

Généralement, céphalées modérées à sévères

Céphalées parfois précédées de flashs lumineux et de taches aveugles (aura)

Parfois, sensibilité à la lumière (photophobie) ou altérations passagères de l’équilibre ou de la force musculaire

Souvent, antécédents de plusieurs attaques similaires

Examen clinique du médecin

Parfois, TDM ou IRM de la tête et ponction lombaire (si les résultats d’examen sont incertains)

Mal des transports

Déclenchement clairement cerné d’après les antécédents du patient

Examen clinique du médecin

Troubles psychologiques

Absence de diarrhées ou de douleur abdominale

Vomissements qui surviennent souvent avec le stress

Consommation d’aliments jugés répugnants

Examen clinique du médecin

Affections systémiques (organiques)

Acidocétose diabétique

Augmentation du volume d’urine excrété chaque jour (polyurie), sensation de soif excessive (polydipsie) et souvent, déshydratation significative

Analyses de sang

Effets secondaires ou toxicité d’un médicament

Ingestion d’un médicament ou d’une substance clairement cernée d’après les antécédents du patient

Dépend de la substance ingérée, mais peut inclure des analyses de sang

Insuffisance hépatique ou rénale

Souvent, jaunissent dans la maladie hépatique avancée

Haleine dégageant une odeur d’ammoniaque chez les insuffisants rénaux

Souvent, chez les patients dont on sait qu’ils présentent la maladie

Examens de sang et d’urine pour évaluer la fonction hépatique et rénale

Grossesse

Nausées et/ou vomissements souvent matinaux ou déclenchés par l’alimentation

Examen normal (sauf si le patient est susceptible d’être déshydraté)

Souvent, absence ou retard de règles

Test de grossesse

Exposition aux radiations

En général, exposition clairement cernée d’après les antécédents du patient

Nausées, vomissements et diarrhées sévères

Examen clinique du médecin

*Les caractéristiques incluent les symptômes et les résultats de l’examen médical du médecin. Les caractéristiques mentionnées sont typiques, mais ne sont pas toujours présentes.

Les médecins effectuent généralement un test de grossesse urinaire chez toutes les jeunes filles et les femmes en âge de procréer.

Parfois, les vomissements violents (causés par un trouble ou une affection quelconque) font se former des pétéchies sur le haut du torse et sur le visage, qui peuvent ressembler aux pétéchies causées par la méningite méningococcique, une forme de méningite particulièrement dangereuse. En général, les personnes atteintes de méningite méningococcique sont très malades, tandis que les personnes qui présentent des pétéchies causées par des vomissements se sentent souvent très bien par ailleurs.

TDM = Tomodensitométrie ; IRM = imagerie par résonance magnétique

Tests

La nécessité d’examens complémentaires dépend des observations faites par les médecins pendant le relevé des antécédents et l’examen clinique, notamment de la présence de signes avant-coureurs et de l’évocation éventuelle d’un trouble particulier ( Quelques causes et caractéristiques des nausées et vomissements).

Les tests possibles comprennent :

  • Test de grossesse

  • Analyses de sang et d’urine

En général, les jeunes filles et les femmes en âge de procréer doivent subir un test de grossesse.

Les adultes et adolescents en bonne santé par ailleurs et ne présentant que quelques épisodes de vomissements (avec ou sans diarrhées) et aucun autre symptôme n’ont généralement pas besoin d’examens complémentaires.

Les patients dont les vomissements sont sévères ou durent depuis plus d’un jour ou qui présentent des signes de déshydratation doivent subir des analyses de sang (notamment une évaluation des taux électrolytiques et parfois, des tests hépatiques) et d’urine.

Traitement

Les affections spécifiques sont traitées. En l’absence de grave trouble sous-jacent et si le patient n’est pas déshydraté, de petites quantités de liquides clairs peuvent être administrées 30 minutes environ après le dernier épisode de vomissements. En général, on commence par administrer 30 à 60 millilitres. L’eau plate est un liquide approprié, mais il est également possible d’administrer du bouillon ou du thé clair sucré. Les boissons énergisantes n’ont aucun intérêt particulier, mais ne sont pas nocives. Il convient d’éviter les boissons gazeuses et l’alcool. Si ces liquides sont tolérés, les quantités sont progressivement augmentées. Si le patient tolère ces augmentations, il pourra reprendre une alimentation normale.

Même lorsque les patients ne sont que légèrement déshydratés, les médecins recommandent généralement des solutés de réhydratation buvables dès lors que le patient arrive à garder des liquides administrés par voie orale. Les patients qui sont très déshydratés ou qui présentent des anomalies électrolytiques, ceux qui vomissent activement et ceux qui ne tolèrent aucun liquide par voie orale ont généralement besoin de recevoir des liquides et/ou des médicaments par voie intraveineuse.

Chez certains adultes et adolescents, les médecins administrent des médicaments visant à soulager les nausées (antiémétiques), suivant la cause et la sévérité des vomissements :

  • Pour les vomissements causés par le mal des transports : Antihistaminiques (de type dimenhydrinate), patchs de scopolamine, ou les deux

  • Pour les symptômes légers à modérés : Prochlorperazine ou métoclopramide

  • Pour les vomissements sévères (notamment causés par une chimiothérapie) : Dolasétron, ondansétron ou granisétron, ou parfois aprépitant

Points-clés

  • Les patients dont les nausées et vomissements ont une cause évidente et dont l’examen est normal ont simplement besoin que l’on traite leurs symptômes.

  • Les médecins recherchent des signes d’altération sévère et subite de l’abdomen ou de troubles intracrâniens.

  • Les jeunes filles et les femmes en âge de procréer effectuent un test de grossesse.

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