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Saignement gastro-intestinal

Par Norton J. Greenberger, MD, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

Un saignement peut se produire à partir de n’importe quel segment du tube digestif (tractus gastro-intestinal [GI]), de la bouche jusqu’à l’anus. On peut être en présence de sang facilement visible à l’œil nu (saignement manifeste) ou le sang peut être présent en quantités trop infimes pour être visible (saignement occulte). Le saignement occulte se détecte uniquement par l’analyse chimique d’un spécimen de selles.

On peut observer du sang dans les vomissements (hématémèse), ce qui indique que le saignement provient du tractus GI supérieur, généralement de l’estomac ou du premier segment de l’intestin grêle. Le sang vomi peut être de couleur rouge vif si le saignement est abondant et continu. Sinon, le sang vomi peut prendre un aspect de marc de café si l’hémorragie s’est ralentie ou s’est arrêtée, cet aspect étant favorisé par la digestion partielle du sang par l’acide gastrique.

Du sang peut également être émis par le rectum, sous forme de selles noires et goudronneuses (méléna) ou de selles contenant du sang de couleur rouge vif (rectorragie), ou être présent dans des selles d’apparence normale si le saignement équivaut à moins de quelques cuillères à café par jour. Le méléna est plus fréquent lorsque le saignement provient de l’œsophage, de l’estomac ou de l’intestin grêle. La couleur noire du méléna provient de l’exposition du sang pendant plusieurs heures à l’acide gastrique, aux enzymes et aux bactéries habituellement présentes dans le côlon. Le méléna peut persister plusieurs jours après l’arrêt du saignement. La rectorragie est plus fréquente lorsque l’hémorragie provient du côlon, mais elle peut aussi résulter d’un saignement très rapide provenant du tube digestif supérieur.

Les personnes qui ne perdent qu’une petite quantité de sang peuvent par ailleurs se sentir bien. En revanche, une perte de sang importante et soudaine peut s’accompagner d’une tachycardie, d’une hypotension et d’une diminution de la diurèse. Le patient peut également avoir des extrémités froides et moites. Une hémorragie importante peut réduire le flux sanguin cérébral, entraînant une confusion mentale, une désorientation, une somnolence, voire une chute extrême de la tension artérielle (choc). Une perte de sang lente et chronique peut provoquer des symptômes et signes d’anémie (comme faiblesse, fatigue rapide, pâleur, douleur thoracique et étourdissement). La diminution du flux sanguin dans le cœur peut provoquer une douleur thoracique (angine) ou une crise cardiaque (infarctus du myocarde) chez les personnes atteintes d’une maladie cardiaque ischémique.

Causes

Les causes sont divisées en trois zones : le tractus GI supérieur, le tractus GI inférieur et l’intestin grêle ( Quelques causes et caractéristiques de saignement gastro-intestinal).

Les causes les plus fréquentes sont difficiles à définir puisque les causes varient selon la zone concernée par le saignement et selon l’âge du patient.

Mais de façon générale, les causes les plus fréquentes de saignement du tractus GI supérieur incluent

  • Ulcères ou érosions de l’œsophage, de l’estomac ou du duodénum

  • Veines élargies dans l’œsophage (varices œsophagiennes)

  • Déchirure de la muqueuse de l’œsophage à la suite de vomissements (syndrome de Mallory-Weiss)

Les causes les plus fréquentes de saignement du tractus GI inférieur incluent

  • Polypes du côlon

  • Maladie diverticulaire

  • Hémorroïdes

  • Maladie intestinale inflammatoire

  • Cancer du côlon

Des anomalies vasculaires dans le côlon, une déchirure de la peau de l’anus (fissure anale), une colite ischémique et une inflammation du gros intestin due aux radiations et à un mauvais apport sanguin peuvent également provoquer un saignement dans le tractus GI inférieur.

Les saignements de l’intestin grêle sont rares, mais peuvent résulter d’anomalies vasculaires, de tumeurs ou d’un diverticule de Meckel ( Diverticule de Meckel).

Un saignement de cause quelconque est plus probable, et potentiellement plus grave, chez les personnes atteintes d’une maladie hépatique chronique (causée par l’alcoolisme ou une hépatite chronique), ou chez celles qui présentent des troubles héréditaires de la coagulation ou qui prennent certains médicaments. Les médicaments qui peuvent provoquer ou aggraver un saignement incluent les anticoagulants (comme l’héparine et la warfarine), ceux qui affectent la fonction plaquettaire (comme l’ aspirine et autres anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] et le clopidogrel) et ceux qui affectent la barrière protectrice de l’estomac contre les acides (comme les AINS).

Évaluation

En général, les saignements GI nécessitent un examen médical. Les informations suivantes peuvent aider à déterminer à quel moment l’évaluation d’un médecin est nécessaire et à savoir à quoi s’attendre au cours de l’évaluation.

Signes avant-coureurs

Chez les personnes qui présentent des saignements GI, certains signes et symptômes sont préoccupants. Ceux-ci incluent

  • Évanouissement (syncope)

  • Transpiration (diaphorèse)

  • Accélération du rythme cardiaque (à plus de 100 battements par minute)

  • Perte de plus d’une tasse (250 millilitres) de sang

Quand consulter un médecin

Les personnes qui présentent des saignements GI doivent consulter un médecin immédiatement, sauf si le seul signe de saignement concerne des selles noires ou la présence de sang sur le papier toilette après être allé à la selle. Si les personnes concernées par ces symptômes n’ont pas de signes avant-coureurs et se sentent bien par ailleurs, retarder la consultation d’un jour ou deux est sans danger.

Que fait le médecin

Le médecin pose d’abord des questions sur les symptômes et les antécédents médicaux du patient. Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Les observations faites par les médecins pendant le relevé des antécédents et l’examen clinique les aiguillent souvent sur la cause du saignement GI et les examens complémentaires à réaliser le cas échéant ( Quelques causes et caractéristiques de saignement gastro-intestinal).

Les antécédents cherchent avant tout à déterminer la provenance exacte du saignement, son débit et sa cause. Les médecins doivent connaître la quantité de sang perdue (par exemple, quelques cuillères à soupe ou plusieurs caillots) ainsi que la fréquence des saignements. Les médecins demandent aux patients concernés par une hématémèse si du sang était présent dès le premier vomissement ou seulement après quelques vomissements exempts de sang.

Les médecins demandent aux patients concernés par des saignements rectaux si ceux-ci étaient constitués de sang pur, s’ils étaient mélangés à des selles, du pus ou du mucus, ou si du sang recouvrait simplement les selles. On demande aux patients qui ont des diarrhées sanglantes s’ils ont récemment voyagé ou s’ils ont été autrement exposés à d’autres agents pouvant provoquer des troubles digestifs (par exemple, intoxication alimentaire).

Les médecins demandent ensuite aux patients s’ils présentent des symptômes de gêne abdominale, de perte de poids, s’ils saignent facilement, ont des ecchymoses ou des symptômes d’anémie (comme faiblesse, épuisement rapide [fatigabilité] et étourdissement).

Les médecins doivent être informés de tout saignement actuel ou antérieur des voies digestives et des résultats de toute coloscopie (examen de l’ensemble du côlon, du rectum et de l’anus au moyen d’une sonde à fibres optiques flexible) effectuée par le passé. Les patients doivent indiquer aux médecins s’ils présentent une maladie intestinale inflammatoire, des tendances au saignement ou une maladie hépatique, et s’ils utilisent des médicaments qui augmentent le risque de saignement ou de maladie hépatique chronique (comme l’alcool).

L’examen clinique se concentre sur les signes vitaux du patient (notamment le pouls, la fréquence respiratoire, la tension artérielle et la température) et sur d’autres indicateurs de choc ou de diminution du volume de sang circulant (hypovolémie, accélération du rythme cardiaque, respiration rapide, pâleur, transpiration, faible production d’urine et confusion) et d’anémie.

Les médecins regardent également si la peau présente de petites tâches violacées (pétéchies) et des traces d’ecchymoses, qui sont des signes de troubles hémorragiques. Les médecins recherchent par ailleurs des signes de maladie hépatique chronique (comme des angiomes stellaires, la présence de liquide dans la cavité abdominale [ascite] et des paumes rouges) et d’hypertension portale (comme l’augmentation du volume de la rate [splénomégalie] et la dilatation des veines de la paroi abdominale).

Les médecins effectuent un toucher rectal pour identifier la couleur des selles, déceler d’éventuelles masses et fissures ou la présence de sang. Les médecins examinent également l’anus à la recherche d’hémorroïdes.

Quelques causes et caractéristiques de saignement gastro-intestinal

Cause*

Caractéristiques courantes

Examens

Tube digestif supérieur (indiqué par des vomissements de sang ou de matière marron foncé)

Ulcères ou érosions de l’œsophage, de l’estomac ou du premier segment de l’intestin grêle (duodénum)

Douleur qui

  • Est stable et d’intensité légère ou modérée

  • Se situe généralement juste sous le sternum

  • Peut réveiller la personne la nuit et/ou être soulagée en mangeant

Endoscopie par voie haute (examen de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum au moyen d’une sonde souple à fibres optiques appelée endoscope).

Parfois, angiographie (radiographies prises après avoir injecté dans une artère un colorant visible sur radiographie au moyen d’un cathéter)

Varices œsophagiennes (veines élargies dans l’œsophage)

Généralement, saignements très importants

Souvent, chez les personnes dont on sait qu’elles présentent une maladie hépatique chronique comme la cirrhose

Parfois, signes de maladie hépatique chronique comme une dilatation de l’abdomen et un jaunissement de la peau et du blanc des yeux (ictère)

Endoscopie du tractus GI supérieur

Syndrome de Mallory-Weiss (déchirure de la muqueuse de l’œsophage à la suite de vomissements— Dilacération œsophagienne (syndrome de Mallory-Weiss))

Chez les personnes ayant vomi une fois ou plus avant de commencer à vomir du sang

Parfois, douleur dans le bas du thorax pendant les vomissements

Endoscopie du tractus GI supérieur

Excroissances anormales dans les vaisseaux sanguins (de type angiomes)

Parfois, taches roses, rouges, violacées ou de couleur brun-rougeâtre sur le pourtour ou à l’intérieur de la bouche

Endoscopie du tractus GI supérieur

Communications anormales entre les artères et les veines (malformations artérioveineuses) dans l’intestin

Habituellement pas d’autres symptômes

Endoscopie du tractus GI supérieur

Tube digestif inférieur (indiqué par la présence de sang dans les selles)

Fissures anales

Douleurs pendant la défécation

Présence de sang rouge vif uniquement sur le papier toilette ou à la surface des selles moulées

Fissure observée au cours de l’examen clinique du médecin

Examen clinique du médecin

Anomalies vasculaires (angiodysplasie) dans l’intestin

Perte indolore de sang rouge vif du rectum (rectorragie)

Coloscopie (examen de l’ensemble du côlon, du rectum et de l’anus au moyen d’un endoscope)

Inflammation du côlon due à une radiothérapie, à une infection ou à l’interruption de l’apport en sang (comme dans la colite ischémique)

Diarrhées sanglantes, fièvre et douleurs abdominales

Coloscopie

Cancer du côlon

Parfois, fatigue, faiblesse et/ou sensation de ballonnements

Généralement, chez les personnes d’âge moyen ou les personnes âgées

Coloscopie et biopsie (examen d’échantillons de tissu prélevés dans la muqueuse de l’intestin)

Polypes du côlon

Souvent, aucun autre symptôme

Coloscopie

Maladie diverticulaire (notamment diverticulose)

Rectorragie indolore

Parfois, chez les personnes dont on sait déjà qu’elles présentent une maladie diverticulaire

Coloscopie

Maladie inflammatoire intestinale (comme la rectite ulcéreuse, la rectocolite hémorragique ou la maladie de Crohn)

Diarrhées sanglantes, fièvre, douleurs abdominales et crampes

Parfois, chez les personnes qui ont eu plusieurs épisodes de saignement rectal

Coloscopie et biopsie

Hémorroïdes internes

Présence de sang rouge vif uniquement sur le papier toilette ou à la surface des selles moulées

Anuscopie (examen de l’anus et du rectum au moyen d’une petite sonde rigide) ou sigmoïdoscopie

*Les causes sont énumérées de la plus fréquente à la moins fréquente.

Les caractéristiques comprennent les symptômes et les résultats de l’examen du médecin. Les caractéristiques mentionnées sont typiques, mais ne sont pas toujours présentes.

GI = gastrointestinal.

Tests

La nécessité des tests dépend de ce que les médecins trouvent au cours de l’anamnèse et de l’examen clinique, en particulier si des signes avant-coureurs sont présents.

Il existe quatre approches principales pour évaluer les saignements GI :

  • Analyses de sang et autres examens de laboratoire

  • Endoscopie par voie haute lorsqu’un saignement du tractus GI supérieur est suspecté

  • Coloscopie pour les saignements du tractus GI inférieur (sauf si des hémorroïdes sont clairement à l’origine)

  • Angiographie si le saignement est rapide ou sévère

L’hémogramme du patient donne une indication sur la quantité de sang perdue. Une faible numération plaquettaire constitue un facteur de risque de saignement. Les autres analyses de sang incluent le temps de prothrombine (TP), le temps de céphalée activée (TCA) et les tests de la fonction hépatique, qui contribuent tous à détecter les problèmes de coagulation. Souvent, les médecins n’effectuent pas d’analyses de sang chez les personnes qui présentent des saignements mineurs causés par des hémorroïdes.

Si le patient a vomi du sang ou une substance foncée (pouvant représenter un aliment partiellement digéré), le médecin introduit une petite sonde creuse en plastique dans le nez du patient, l’enfonce jusque dans l’estomac (sonde nasogastrique, Intubation du tube digestif) et aspire le contenu de l’estomac. Un contenu sanglant ou rosé indique un saignement actif du tractus GI supérieur, et une substance foncée ou semblable à du marc de café indique une lenteur ou un arrêt du saignement. Il arrive qu’il n’y ait aucun signe de sang même en cas de saignement très récent. Il est possible d’introduire une sonde nasogastrique chez les patients qui n’ont pas vomi mais ont perdu une grande quantité de sang par le rectum (si le saignement n’est pas clairement dû à une hémorroïde), ce sang pouvant provenir du tube digestif supérieur.

Si la sonde nasogastrique révèle des signes de saignement actif ou si les symptômes du patient suggèrent très nettement que le saignement provient du tube digestif supérieur, le médecin procède généralement à une endoscopie par voie haute. L’endoscopie par voie haute correspond à un examen visuel de l’œsophage, de l’estomac et du premier segment de l’intestin grêle (duodénum) au moyen d’une sonde souple à fibres optiques appelée endoscope. Une endoscopie par voie haute permet au médecin de visualiser la source du saignement et souvent de la traiter ; elle est réalisée la plupart du temps sans l’insertion d’une sonde nasogastrique.

Les patients qui affichent des symptômes hémorroïdaires caractéristiques n’auront peut-être besoin que d’une sigmoïdoscopie (examen de la partie inférieure du côlon, du rectum et de l’anus au moyen d’un endoscope). Tous les autres patients atteints de rectorragie devront subir une coloscopie (examen de l’ensemble du côlon, du rectum et de l’anus au moyen d’un endoscope).

Il est rare que l’endoscopie (par voie haute comme par voie basse) et la coloscopie ne montrent pas la cause du saignement. Il existe d’autres options pour trouver la source du saignement. Les médecins peuvent réaliser un transit du grêle, qui correspond à une série de radiographies détaillées de l’intestin grêle. Les médecins peuvent effectuer une endoscopie de l’intestin grêle (entéroscopie). Si le saignement est rapide ou sévère, les médecins réalisent parfois une angiographie. Pendant l’angiographie, les médecins utilisent un cathéter pour injecter un colorant visible sur radiographie dans une artère. L’ angiographie aide les médecins à diagnostiquer les saignements du tube digestif supérieur et leur permet de pratiquer certains traitements (comme une embolisation et une perfusion par vasoconstriction, Arrêt du saignement). Les médecins peuvent également injecter au patient des globules rouges marqués par une substance radioactive (scintigraphie radio-isotopique, Scintigraphie radio-isotopique). En utilisant une caméra de balayage spécifique, le marqueur radioactif peut parfois indiquer l’emplacement approximatif du saignement.

Une autre option est la vidéo-capsule endoscopique ( Vidéo-capsule endoscopique), caméra minuscule que le patient avale et qui prend des images au fil de sa progression dans les intestins. La vidéo-capsule endoscopique est particulièrement utile dans l’intestin grêle, mais n’est pas très efficace pour observer le côlon ou l’estomac, ces organes étant trop larges pour que l’on obtienne de bons clichés de leur paroi interne.

Traitement

Le traitement des saignements GI a un double objectif :

  • Remplacer la perte de sang par des liquides administrés par voie intraveineuse et parfois par une transfusion sanguine

  • Arrêter tout saignement en cours

L’hématémèse, la rectorragie et le méléna doivent être considérés comme une urgence. Les patients qui présentent de graves saignements GI doivent être admis en unité de soins intensifs et examinés par un gastro-entérologue et un chirurgien.

Suppléance hydrique

Les patients qui présentent une perte de sang subite et importante ont besoin de liquides intraveineux et doivent parfois effectuer une transfusion sanguine d’urgence pour stabiliser leur état. Les patients atteints de troubles de la coagulation peuvent nécessiter une transfusion de plaquettes, de plasma frais congelé ou de facteurs de coagulation ou encore des injections de vitamine K.

Arrêt du saignement

La plupart des saignements GI s’arrêtent sans traitement. Mais il arrive qu’un traitement soit nécessaire. Le type et l’emplacement du saignement indiquent aux médecins le traitement à utiliser. Par exemple, les médecins peuvent souvent arrêter un saignement dû à un ulcère gastroduodénal pendant une endoscopie au moyen d’un dispositif qui utilise un courant électrique pour produire de la chaleur (électrocautère), des sondes thermiques, un laser ou des injections de certains médicaments (sclérothérapie par injection). Si l’endoscopie ne met pas fin au saignement, la chirurgie est nécessaire.

Les médecins arrêtent les saignements de varices à l’aide de bandes endoscopiques, d’une sclérothérapie par injection ou d’un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS, Hypertension portale: Traitement).

Les médecins peuvent parfois contrôler les saignements importants continus du tractus GI inférieur causés par des diverticules ou des angiomes en cours de coloscopie, en utilisant un électrocautère, en recourant à une coagulation avec sonde thermique ou en injectant de l’adrénaline. On peut retirer des polypes à l’aide d’une anse métallique ou d’un électrocautère. Si ces méthodes ne fonctionnent pas ou sont impossibles à réaliser, les médecins pratiquent une angiographie ( Tests) au cours de laquelle ils pourront passer un cathéter dans le vaisseau lésé puis injecter une substance chimique, des fragments d’éponge de gélatine ou des spires métalliques pour bloquer le vaisseau sanguin et ainsi stopper le saignement (embolisation) ou injecter de la vasopressine pour réduire le flux sanguin jusqu’au vaisseau lésé. Les patients qui présentent des saignements continus devront peut-être effectuer une intervention chirurgicale et il est donc important que les médecins connaissent l’emplacement du site hémorragique.

Le plus souvent, les saignements d’hémorroïdes internes s’arrêtent spontanément. Pour les patients dont le saignement ne s’arrête pas sans traitement, les médecins effectuent une anuscopie et peuvent positionner des bandes élastiques autour des hémorroïdes, leur injecter des substances conçues pour stopper les saignements ou réaliser une électrocoagulation ou intervention chirurgicale.

Aspects essentiels concernant les personnes âgées

Chez les personnes âgées, les hémorroïdes et le cancer colorectal constituent les causes les plus fréquentes de saignement mineur. Les ulcères gastroduodénaux, les maladies diverticulaires (de type diverticulite) et les anomalies vasculaires (angiodysplasie) sont les causes les plus fréquentes de saignement majeur. Les saignements de veines élargies dans l’œsophage (varices œsophagiennes) sont moins fréquents que chez les personnes plus jeunes.

Les personnes âgées ont du mal à tolérer les saignements GI très importants. Les médecins doivent rapidement diagnostiquer les patients âgés et le traitement doit être initié plus tôt que chez les jeunes, qui sont mieux à même de tolérer des épisodes de saignement répétés.

Points-clés

  • Le saignement rectal peut résulter d’un saignement du tractus GI supérieur ou inférieur.

  • La plupart des personnes cessent de saigner spontanément.

  • L’endoscopie constitue généralement le premier choix chez les personnes dont les saignements ne s’arrêtent pas sans traitement.

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