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Cancer du pancréas

Par Elliot M. Livstone, MD, FACP, FACG, AGAF, Sarasota Memorial Healthcare System

  • Le tabac, la pancréatite chronique et probablement le diabète de longue durée constituent des facteurs de risque de cancer du pancréas.

  • Les symptômes typiques incluent une douleur abdominale, une perte de poids, un ictère et des vomissements.

  • La tomodensitométrie est la technique diagnostique la plus précise.

  • Le cancer du pancréas a généralement une issue fatale.

  • La chirurgie peut guérir les patients dont le cancer ne s’est pas propagé.

Environ 95 % des tumeurs malignes (cancéreuses) du pancréas sont des adénocarcinomes. Les adénocarcinomes ont souvent pour origine les cellules glandulaires qui entourent le canal pancréatique. La majorité des adénocarcinomes sont situés dans la tête du pancréas, la partie la plus proche du premier segment de l’intestin grêle (duodénum).

L’adénocarcinome du pancréas est devenu très fréquent aux États-Unis comme en Europe, et l’on estime à 45 000 le nombre de personnes touchées chaque année, avec environ 38 000 décès recensés. En général, l’adénocarcinome ne se développe pas avant l’âge de 50 ans. L’âge moyen lors du diagnostic est de 55 ans. Ces tumeurs sont près de deux fois plus fréquentes chez l’homme. La fréquence de l’adénocarcinome du pancréas est 2 à 3 fois plus élevée chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. Les patients qui souffrent de pancréatite chronique sont également plus à risque. Les personnes dont des proches sont atteints de la maladie peuvent présenter un risque accru. L’alcool et la consommation de caféine ne semblent pas constituer des facteurs de risque.

Symptômes

L’adénocarcinome du corps ou de la queue du pancréas (la partie moyenne et l’extrémité distale du pancréas) peut rester très longtemps asymptomatique tant qu’il n’atteint pas les nerfs rétropéritonéaux ou que sa propagation est limitée. Lors du diagnostic, la tumeur s’est donc déjà disséminée au-delà du pancréas dans 90 % des cas. Au final, la plupart des patients développent des douleurs abdominales sévères dans le haut de l’abdomen, qu’ils peuvent également ressentir au milieu du dos. La douleur peut être atténuée en se penchant en avant ou en adoptant une position fœtale. Une perte de poids est fréquente.

Complications

Les tumeurs de la tête du pancréas peuvent entraver le drainage de la bile (la sécrétion digestive produite par le foie) vers l’intestin grêle ( Localisation du pancréas et Vésicule biliaire et voies biliaires). Aussi, un ictère (coloration jaunâtre de la peau et du blanc des yeux) causé par une obstruction du flux biliaire est typiquement un symptôme précoce. Ce symptôme s’accompagne de picotements, ou prurit, sur tout le corps, provoqués par le dépôt des cristaux de sels biliaires en sous-cutané. D’autres symptômes, notamment des vomissements, peuvent apparaître lorsque la tumeur obstrue au niveau de la tête du pancréas le passage du contenu gastrique vers le duodénum et l’intestin grêle (obstacle à la vidange gastrique) ou obstrue l’intestin grêle lui-même.

L’adénocarcinome de l’organisme ou de la queue du pancréas peut obstruer la veine splénique qui draine la rate (organe qui produit, surveille, emmagasine et détruit les cellules sanguines), ce qui provoque une augmentation de volume de la rate (splénomégalie). De plus, l’obstruction peut entraîner une dilatation veineuse et la formation de varicosités autour de l’œsophage (varices œsophagiennes) et à l’estomac. La conséquence peut être un saignement grave, surtout d’origine œsophagienne, en cas de rupture des varices.

Le cancer du pancréas provoque un diabète chez 25 à 50 % des personnes, ce qui entraîne des symptômes d’hyperglycémie, comme des mictions fréquentes et importantes et une soif excessive.

Diagnostic

La détection précoce des cancers de l’organisme ou de la queue du pancréas est difficile, parce que les symptômes sont habituellement tardifs et que l’examen clinique, et les examens du sang, sont souvent normaux. Lorsqu’un adénocarcinome du pancréas est suspecté, les examens privilégiés sont la tomodensitométrie (TDM) ou la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM, Examens d’imagerie du foie et de la vésicule biliaire : Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)). D’autres examens souvent utilisés sont l’échographie, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique ( Comprendre la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Des analyses de sang sont également effectuées.

Pour confirmer son diagnostic, le médecin peut obtenir un échantillon du pancréas pour l’examiner au microscope (biopsie), en insérant une aiguille par voie percutanée sous guidage TDM ou échographique. Souvent, une telle approche manque de repérer la tumeur et peut entraîner la dissémination de cellules cancéreuses hors du foyer en suivant le canal tracé par l’aiguille. La même approche est utilisée pour pratiquer une biopsie hépatique, à la recherche de métastase diffuse du pancréas. Si les résultats de ces analyses sont normaux, le médecin peut cependant suspecter un adénocarcinome, et le diagnostic peut être aidé par une exploration chirurgicale.

Pronostic

Lorsque l’adénocarcinome du pancréas s’est diffusé à d’autres régions de l’organisme avant d’être découvert, le pronostic est très mauvais. Moins de 2 % des patients porteurs d’un adénocarcinome du pancréas survivent plus de 5 ans après le diagnostic.

Traitement

Le seul espoir réel de succès est lié à la chirurgie, effectuée chez moins de 10 à 20 % des malades indemnes d’extension métastatique. L’acte chirurgical consiste à enlever le pancréas seul ou le pancréas et le duodénum. Après la chirurgie, seuls 15 à 20 % des sujets survivent 5 ans. La chimiothérapie et la radiothérapie ne semblent pas améliorer la durée ou les pourcentages de survie de manière significative.

Une douleur légère peut être soulagée par l’aspirine ou l’acétaminophène. Plus souvent, des antalgiques plus puissants, comme la codéine ou la morphine par voie orale, sont nécessaires. Dans 70 à 80 % des patients qui ont des douleurs graves, l’infiltration des troncs nerveux, bloquant la sensation de la douleur, peut apporter un répit, éventuellement par ponction directe ou par voie péridurale. L’absence d’enzymes pancréatiques peut être traitée par préparations enzymatiques orales. Si un diabète survient, un traitement insulinique peut être prescrit.

L’obstruction de l’écoulement biliaire peut être temporairement résolue par la mise en place d’un tube (stent) dans la partie terminale du canal cholédoque qui écoule la bile du foie et de la vésicule biliaire. Cependant, dans la grande majorité des cas, à la fin, la tumeur bouche le canal à l’amont et à l’aval du stent. Un traitement alternatif consiste à la création, par acte chirurgical, d’une dérivation qui contourne l’obstruction. Par exemple, une occlusion de l’intestin grêle peut être surmontée par une dérivation gastro-intestinale, reliant l’estomac à une portion de l’intestin grêle par-delà l’occlusion.

L’adénocarcinome du pancréas étant une maladie mortelle dans la plupart des cas, le médecin discute généralement des soins thérapeutiques de fin de vie avec le malade, les membres de sa famille et d’autres professionnels de la santé ( Introduction au chapitre Mort et mourir).

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