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Cancer colorectal

Par Elliot M. Livstone, MD, Emeritus Staff, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

  • Les antécédents familiaux et certains facteurs alimentaires augmentent le risque de cancer colorectal.

  • Les symptômes typiques incluent des saignements pendant l’exonération, une fatigue et une faiblesse.

  • Les tests de dépistage sont importants chez les plus de 50 ans.

  • On recourt souvent à une coloscopie pour établir le diagnostic.

  • Détecté à un stade précoce, ce cancer est le plus souvent guérissable.

  • Habituellement, une intervention chirurgicale est nécessaire pour retirer la tumeur.

Presque tous les cancers du gros intestin et du rectum (colorectaux) sont des adénocarcinomes, qui se développent dans la muqueuse du côlon et du rectum. Le cancer colorectal, en général, se manifeste par une proéminence semblable à un bouton à la surface de la muqueuse intestinale ou rectale, ou sur un polype. En se développant, le cancer envahit la paroi de l’intestin ou du rectum. Les ganglions lymphatiques avoisinants peuvent être touchés. Le sang provenant des parois de l’intestin et de la majeure partie du rectum étant drainé vers le foie, le cancer colorectal s’étend en général (métastase) à cet organe avec ou sans extension ganglionnaire.

Dans les pays occidentaux, le cancer colorectal est l’un des cancers les plus fréquents et la deuxième cause principale de décès attribuable au cancer. L’incidence du cancer colorectal commence à augmenter à l’âge de 40 ans et est maximale entre 60 et 75 ans. Chaque année aux États-Unis, quelque 135 000 personnes développent un cancer colorectal et environ 49 000 décèdent.

Le cancer du côlon est plus fréquent chez la femme, le cancer du rectum chez l’homme. Environ 5 % des personnes atteintes d’un cancer du côlon ou du rectum ont des tumeurs dans deux sites au moins du côlon et du rectum, qui ne semblent pas s’être simplement propagées d’un site à l’autre.

Facteurs de risque

Les personnes qui ont des antécédents familiaux de cancer colorectal ont un risque accru de développer elles-mêmes le cancer. Les antécédents familiaux de polypes intestinaux augmentent également le risque de cancer colorectal.

Les personnes atteintes de rectocolite hémorragique ou de la maladie de Crohn du côlon sont également exposées à un risque accru. Ce risque est lié à l’âge de la personne lorsque la maladie s’est développée, à l’ampleur de l’atteinte intestinale ou rectale et à l’ancienneté de la maladie.

Les personnes associées au risque le plus élevé ont tendance à consommer des aliments riches en graisses, des protéines animales, des glucides raffinés et des aliments pauvres en fibres. La pollution de l’air et de l’eau, principalement par les substances industrielles cancérigènes (carcinogènes chimiques), pourrait également favoriser le cancer colorectal.

Cancer colorectal héréditaire sans polypose (CCHSP)

Le CCHSP (également appelé syndrome de Lynch) résulte d’une mutation génétique héréditaire qui entraîne un cancer chez 70 à 80 % des personnes porteuses de cette mutation. Les personnes atteintes d’un CCHSP développent souvent un cancer colorectal avant l’âge de 50 ans. Elles présentent également un risque accru de développer d’autres types de cancer, notamment un cancer de l’endomètre et un cancer des ovaires, mais aussi un cancer de l’estomac, de l’intestin et des reins.

Symptômes

Le cancer colorectal se développe lentement à l’insu du patient qui n’en ressent que tardivement les symptômes. Les signes cliniques dépendent du type de sa localisation et de l’extension éventuelle de la tumeur.

Un état de fatigue et de faiblesse résultant d’un saignement occulte (invisible à l’œil nu) peut être le seul symptôme.

Une tumeur colique gauche (descendante) peut provoquer une occlusion à un stade précoce, parce que le diamètre du côlon gauche est inférieur à celui du côlon droit et que les selles y sont semi-solides. La tumeur a tendance à encercler cette partie du côlon, provoquant en alternance une constipation et des selles fréquentes avant l’occlusion. La personne peut recourir à un traitement médical pour les crampes abdominales douloureuses ou les douleurs abdominales intenses et la constipation.

Une tumeur dans le côlon droit (côlon ascendant) ne provoque une occlusion que plus tard dans le processus d’évolution du cancer, car le côlon ascendant dispose d’un grand diamètre et véhicule des matières sous forme encore liquide. Lorsque la tumeur est découverte, elle peut être si étendue et volumineuse que le médecin peut la palper à travers la paroi abdominale.

La plupart des cancers du côlon saignent, en général lentement. Les selles peuvent contenir des traces de sang ou être mélangées à du sang, mais ce dernier n’est généralement pas visible. Le premier symptôme le plus fréquent de cancer du rectum est le saignement pendant l’exonération. Lorsque le rectum saigne, même si le patient est connu pour des hémorroïdes ou une maladie diverticulaire, les médecins doivent envisager l’éventualité d’un cancer dans le cadre de leur diagnostic. Une exonération douloureuse et la sensation que le rectum n’est pas entièrement vidé sont d’autres symptômes du cancer du rectum. La position assise peut être douloureuse, mais la personne ne ressent par ailleurs aucune douleur liée au cancer, jusqu’à sa propagation dans les tissus qui entourent le rectum.

Diagnostic

  • Coloscopie

Tests de dépistage

  • Analyse des selles

  • Sigmoïdoscopie

  • Coloscopie

  • Colonographie par tomodensitométrie (TDM)

Le diagnostic précoce dépend des mesures de dépistage de routine, qui doivent généralement être initiées à l’âge de 50 ans. Les selles peuvent être analysées pour rechercher la présence de sang non visible à l’œil nu (sang occulte— Examens visant à détecter un saignement occulte dans les selles). En général, les selles sont analysées chaque année. Afin d’obtenir des résultats précis, la personne observe un régime alimentaire riche en fibres dépourvu de viande rouge pendant 3 jours avant de fournir un échantillon de selles. Avec les tests plus récents visant à détecter la présence de sang dans les selles, les patients ne sont pas obligés d’éviter la viande rouge. Le médecin peut également examiner un échantillon de selles prélevé par introduction d’un doigt ganté dans le rectum du patient. Si le toucher rectal met en évidence la présence de sang, des examens plus élaborés sont nécessaires. Certains nouveaux tests de selles sont utilisés pour rechercher le matériel génétique provenant d’un cancer, plutôt que de rechercher la présence de sang.

La sigmoïdoscopie (observation de la dernière partie du gros intestin à aide d’une sonde à fibres optiques— Endoscopie) constitue une autre méthode diagnostique réalisée pour le dépistage. Contrairement à l’analyse de sang occulte, la sigmoïdoscopie ne doit être effectuée que tous les 5 ans.

Certains médecins utilisent la coloscopie, qui examine l’ensemble du gros intestin, pour dépister tous les patients. Avec la coloscopie, l’examen ne doit être réalisé que tous les 10 ans. Les personnes qui présentent un risque élevé de cancer doivent généralement passer une coloscopie de dépistage. Dans ce cas, la coloscopie est réalisée plus fréquemment. Certaines excroissances qui semblent malignes (cancéreuses) sont retirées par des instruments chirurgicaux introduits dans l’endoscope. D’autres excroissances doivent être retirées au cours d’une intervention chirurgicale classique.

La colonographie par TDM (coloscopie virtuelle) génère des images tridimensionnelles du côlon au moyen d'une technique de balayage TDM spécifique. Dans cette technique, le patient boit un agent de contraste et son côlon est dilaté par des gaz introduits via une sonde insérée dans le rectum. Les images tridimensionnelles de haute résolution simulent plus ou moins l’aspect d’une endoscopie classique, d’où le nom. La coloscopie virtuelle peut être une option chez les patients qui ne sont pas en mesure ou disposés à effectuer une coloscopie standard, bien qu’elle soit moins sensible et très dépendante des compétences et de l’expérience du radiologue. La coloscopie virtuelle n’exige pas de sédation, mais nécessite tout de même une préparation minutieuse de l’intestin, et la distension du côlon avec les gaz peut être inconfortable. Par ailleurs, contrairement à la coloscopie classique, les lésions ne peuvent pas être retirées (biopsiées) pendant la procédure pour être examinées au microscope. La coloscopie virtuelle peut montrer si le cancer s’est répandu en dehors du côlon vers les ganglions lymphatiques ou le foie, mais ce n’est pas un bon examen pour détecter les petits polypes présents dans le côlon.

La vidéo-capsule endoscopique est prometteuse pour le futur, mais comporte pour le moment de nombreux problèmes techniques qui limitent son utilité dans l’évaluation du côlon.

Les personnes atteintes de CCHSP doivent effectuer un dépistage régulier d’autres cancers. Cette technique inclut l’échographie des organes féminins (réalisée par voie vaginale), un examen des cellules prélevées au niveau de la muqueuse de l’utérus (endomètre) au moyen d’un système d’aspiration, ainsi que des analyses de sang et d’urine. Les parents proches des personnes atteintes de CCHSP doivent effectuer une coloscopie tous les 1 à 2 ans à compter de la vingtaine, et les femmes doivent effectuer chaque année un dépistage du cancer de l’endomètre et de l’ovaire.

Examens diagnostiques

  • Coloscopie

  • TDM

  • Pour le CCHSP, test génétique

Les personnes qui ont du sang dans leurs selles doivent passer une coloscopie, de même que celles pour lesquelles on a décelé des anomalies au cours d’une sigmoïdoscopie ou d’un examen d’imagerie. Toute lésion observée doit être entièrement retirée pendant la coloscopie.

Une fois le cancer diagnostiqué, les médecins réalisent généralement une TDM ( Tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique) de l’abdomen, une radiographie thoracique et des analyses de laboratoire de routine pour rechercher une éventuelle dissémination du cancer, pour détecter une faible numération sanguine (anémie) et pour évaluer l’état de santé général du patient.

Les analyses de sang ne sont pas utilisées pour poser le diagnostic de cancer colorectal, mais peuvent permettre de contrôler l’efficacité du traitement après l’ablation d’une tumeur. Par exemple, si les taux de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE), un marqueur tumoral, sont élevés avant l’exérèse chirurgicale d’une tumeur connue, et faibles après la chirurgie, la surveillance d’une autre augmentation du taux d’ACE peut aider à détecter une récidive précoce du cancer. Deux autres marqueurs tumoraux, le CA 19-9 et le CA 125, sont similaires à l’ACE et sont parfois élevés dans le cancer colorectal.

Les cancers du côlon qui ont été retirés pendant la chirurgie sont à présent testés systématiquement pour détecter les mutations du gène qui provoquent le CCHSP. Les patients dont les proches ont développé un cancer du côlon, de l’ovaire ou de l’endomètre à un jeune âge ou ayant plusieurs proches qui ont développé ces cancers doivent faire l’objet d’un dépistage du CCHSP.

Pronostic

L’ablation précoce, avant la diffusion, augmente les chances de guérison. Les cancers qui se développent au fond ou à travers la paroi du côlon se sont souvent répandus, et ces cancers ne peuvent pas, parfois, être détectés. Le taux de survie à 10 ans est d’environ 90 % lorsque la tumeur se limite à la muqueuse de la paroi intestinale, d’environ 70 à 80 % lorsque la tumeur s’étend à travers la paroi intestinale, de seulement 30 à 50 % environ lorsque la tumeur s’est propagée aux ganglions lymphatiques de l’abdomen, et de moins de 20 % lorsque la tumeur a métastasé.

Traitement

  • Chirurgie

  • Parfois chimiothérapie et radiothérapie

Dans la plupart des cas de cancer du côlon, le segment cancéreux de l’intestin et les ganglions lymphatiques adjacents sont retirés par voie chirurgicale et les extrémités restantes de l’intestin sont rattachées. Lorsque le cancer du côlon a pénétré la paroi du gros intestin et s’est propagé à un très faible nombre de ganglions lymphatiques adjacents, la chimiothérapie après ablation chirurgicale de toute tumeur visible peut prolonger la survie, bien que les effets de ces traitements soient souvent modestes.

Pour le cancer rectal, le type d’opération dépend de l’étendue du cancer à partir de l’anus et de la profondeur de l’atteinte dans la paroi rectale. L’exérèse complète du rectum et de l’anus impose au patient de vivre avec une colostomie définitive, ouverture réalisée chirurgicalement entre le gros intestin et la paroi abdominale. Le contenu du côlon se vide alors dans une poche de colostomie, en passant à travers la paroi abdominale. Toutefois, dans la mesure du possible, seule une partie du rectum est retirée, laissant intacts le sphincter anal et l’anus. Après avoir laissé du temps aux tissus pour cicatriser (plusieurs mois à un an plus tard), une autre intervention chirurgicale peut être réalisée pour relier le sphincter rectal à la partie finale du gros intestin, et la colostomie peut être refermée.

Comprendre la colostomie

Dans une colostomie, le gros intestin est sectionné. La partie qui reste connectée au côlon est amenée à la surface cutanée par une ouverture réalisée à cet effet. L’extrémité du côlon est ensuite suturée à la peau. Les selles passent par cette ouverture et sont collectées par une poche jetable.

Lorsque le cancer rectal a pénétré la paroi rectale et s'est propagé à un très faible nombre de ganglions lymphatiques adjacents, l'association chimiothérapie et radiothérapie ( Chimiothérapie d’association) après l'ablation chirurgicale de tous les cancers visibles peut prolonger la survie. Certains médecins administrent la chimiothérapie et la radiothérapie avant la chirurgie.

Lorsque le cancer a atteint des ganglions lymphatiques éloignés du côlon ou du rectum, et en cas d’extension à la membrane qui tapisse la cavité abdominale, encore appelée péritoine, ou à d’autres organes, le seul traitement chirurgical ne suffit pas. En revanche, on opère parfois pour retirer une éventuelle occlusion intestinale et pour soulager les symptômes. La moyenne de survie est alors estimée à 7 mois. La chimiothérapie à base d’un seul médicament ou de plusieurs médicaments peut rétrécir la tumeur et prolonger la survie de plusieurs mois. Le médecin évoque généralement les soins palliatifs avec le patient, la famille et les autres professionnels de la santé (voir Options de traitement de fin de vie).

Stadification du cancer du côlon

  • STADE 0 : Le cancer se limite à la surface interne (paroi) du gros intestin recouvrant le polype. Plus de 95 % des sujets qui souffrent d’un cancer à ce stade survivent plus de 5 ans.

  • STADE 1 : Le cancer se propage dans l’espace entre la muqueuse et la couche musculaire du gros intestin. (Cet espace contient des vaisseaux sanguins, des nerfs et des vaisseaux lymphatiques). Plus de 90 % des personnes atteintes de cancer à ce stade survivent au moins 5 ans.

  • STADE 2 : Le cancer envahit la couche musculaire et les couches les plus externes du côlon. Environ 55 à 85 % des sujets qui souffrent d’un cancer à ce stade survivent plus de 5 ans.

  • STADE 3 : Le cancer s’étend au-delà des couches externes du côlon, vers les ganglions lymphatiques. Environ 20 à 55 % des sujets qui souffrent d’un cancer à ce stade survivent plus de 5 ans.

  • STADE 4 (non indiqué) : Le cancer atteint d’autres organes, comme le foie, les poumons, les ovaires ou le revêtement de la cavité abdominale (péritoine). Moins de 1 % des sujets qui souffrent d’un cancer à ce stade survivent plus de 5 ans.

Lorsque le cancer a uniquement atteint le foie et en présence de 3 tumeurs (métastases) ou moins, les médecins retirent parfois ces tumeurs par voie chirurgicale. Sinon, les médecins peuvent directement injecter des médicaments de chimiothérapie ou des billes radioactives dans l’artère qui irrigue le foie. Une petite pompe introduite en sous-cutané ou une pompe externe permettent au patient de vivre presque normalement au cours du traitement. La chimio-embolisation peut donner de bien meilleurs résultats que ceux d’une chimiothérapie ordinaire par voie veineuse, mais nécessite davantage de recherche. Quand un cancer a métastasé au-delà du foie, ce type de traitement n’apporte aucun bénéfice.

Si le cancer obstrue le côlon chez un patient intolérant à la chirurgie en raison d’un mauvais état de santé, les médecins peuvent tenter de soulager les symptômes d’autres manières. Un traitement consiste à rétrécir la tumeur avec une sonde qui applique un courant électrique (électrocautérisation) ou au laser. Sinon, les médecins peuvent utiliser une tubulure métallique extensible pour maintenir ouverte la zone obstruée. Tous ces traitements peuvent être réalisés à travers un coloscope. Bien que le patient se sente souvent mieux pendant une certaine période, ces traitements ne prolongent pas la survie.

Après une intervention chirurgicale

Après une intervention chirurgicale, une coloscopie doit être effectuée chaque année pendant 5 ans et tous les 3 ans par la suite si l’on ne décèle aucun polype ou aucune tumeur. À intervalles réguliers après la chirurgie, les médecins procèdent également à des analyses de sang, notamment à une numération formule sanguine et à des tests de la fonction hépatique. Les examens d’imagerie de type TDM ou IRM sont principalement utiles lorsque les médecins décèlent des anomalies pendant l’examen ou lorsque les résultats des analyses de sang sont anormaux.

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