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Cancer de l'œsophage

(Cancer de l’œsophage)

Par Elliot M. Livstone, MD, Emeritus Staff, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

  • Le cancer de l’œsophage se développe généralement dans les cellules qui tapissent la paroi de l’œsophage (le tube qui relie la gorge à l’estomac).

  • Le tabac et l’alcoolisme, les infections au papillomavirus humain et certains troubles de l’œsophage constituent d’importants facteurs de risque de certains types de cancer de l’œsophage.

  • Les symptômes typiques incluent des troubles de la déglutition, une perte de poids et plus tard, une douleur.

  • Le diagnostic repose sur une endoscopie.

  • À moins d’être décelés à un stade précoce, la quasi-totalité des cas de cancer de l’œsophage est mortelle.

  • La chirurgie, la chimiothérapie et d’autres thérapies diverses peuvent contribuer à soulager les symptômes.

Les variétés les plus fréquentes de cancer œsophagien sont le carcinome malpighien et l’adénocarcinome, développés à partir des cellules de la muqueuse œsophagienne. Le carcinome malpighien se manifeste plus fréquemment dans la partie supérieure de l’œsophage. L’adénocarcinome est plus fréquent dans la partie inférieure. Ces tumeurs peuvent se manifester sous la forme d’un rétrécissement (sténose) de l’œsophage, d’un petit nodule, d’une zone anormalement plate et figée (plaque), voire d’une fistule anormale entre l’œsophage et les voies respiratoires, à l’origine d’étouffement en cours de déglutition. Les cancers de l’œsophage les moins fréquents sont les léiomyosarcomes (cancers de la musculature lisse de l’œsophage) et les métastases (dissémination d’une tumeur qui s’est développée sur une autre partie de l’organisme).

Chaque année aux États-Unis, le cancer de l’œsophage représente environ 16 900 cas et 15 700 décès. Le carcinome malpighien et l’adénocarcinome sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes. Le carcinome malpighien a une prévalence plus importante chez les sujets dont la peau est noire, tandis que l’adénocarcinome est plus fréquent chez les sujets dont la peau est blanche. L’incidence de l’adénocarcinome a augmenté rapidement aux États-Unis depuis les années 70, surtout chez les hommes dont la peau est blanche.

Facteurs de risque

Les deux principaux facteurs de risque de développement du cancer de l’œsophage sont le tabac (n’importe quelle sorte) et l’alcool, avec une incidence plus importante pour le carcinome malpighien que pour l’adénocarcinome. D’autres facteurs peuvent être des antécédents d’infections à papillomavirus humain, de tumeur cancéreuse de la tête ou du cou, ou de radiothérapie incidente sur l’œsophage (traitement de tumeurs cancéreuses des organes voisins).

Les patients atteints d’une affection œsophagienne, comme une achalasie ou des membranes œsophagiennes (syndrome de Plummer-Vinson), ou encore ayant un rétrécissement dû à l’ingestion d’une substance caustique (comme la soude) sont plus exposés à l’apparition d’un cancer de l’œsophage de type malpighien. La plupart des adénocarcinomes se développent chez des personnes qui ont une affection précancéreuse appelée œsophagite de Barrett. Cette affection résulte d’une irritation prolongée de l’œsophage par un reflux d’acide gastrique répété (reflux gastro-œsophagien). Les personnes obèses présentent un risque accru d’adénocarcinome, car elles sont associées à un risque plus élevé de reflux gastro-œsophagien.

Symptômes

Le cancer de l’œsophage à la phase initiale peut passer inaperçu. Le premier symptôme du cancer de l’œsophage est, en général, une difficulté à avaler les aliments solides associée à la croissance de la tumeur, qui rétrécit l’œsophage. Au bout de quelques semaines, il devient plus difficile de déglutir les aliments semi-solides, puis les liquides et la salive. La perte de poids est fréquente, même lorsque la personne continue à se nourrir. Les personnes peuvent ressentir une douleur thoracique, qui semble irradier vers le dos.

En progressant, la tumeur envahit en général les différents nerfs, tissus et organes avoisinants. La tumeur peut comprimer le nerf récurrent qui contrôle les cordes vocales à gauche, responsable d’une dysphonie révélatrice. La compression des nerfs environnants peut induire un syndrome de Claude Bernard-Horner, des douleurs rachidiennes ou un hoquet. Le cancer se généralise ensuite en se propageant aux poumons provoquant une dyspnée, et au foie, avec des métastases multiples à l’origine d’une fièvre et d’une distension abdominale par carcinose. La diffusion osseuse peut être responsable de douleurs. L’atteinte cérébrale peut provoquer des céphalées, une confusion et des crises convulsives. La propagation aux intestins peut provoquer des vomissements, l’apparition de sang dans les selles et une anémie par déficit en fer. La diffusion au rein n’entraîne souvent aucun symptôme.

Dans les phases avancées et tardives, le cancer peut obstruer entièrement l’œsophage. La déglutition est alors impossible et les sécrétions s’accumulent dans la bouche, ce qui est extrêmement handicapant.

Diagnostic

  • Endoscopie et biopsie

  • Déglutition barytée

  • Tomodensitométrie (TDM)

  • Échographie

L’endoscopie, qui consiste à introduire une sonde souple à fibres optiques (endoscope) par la bouche pour examiner l’œsophage, est la meilleure procédure diagnostique en cas de suspicion de cancer de l'œsophage. L’endoscopie permet par ailleurs au médecin de prélever un échantillon de tissu (biopsie) et des cellules libres (à la brosse cytologique) en vue d’un examen sous microscope.

Une radiographie appelée déglutition barytée (qui consiste pour le patient à avaler une solution de baryum visible sur radiographie) peut également montrer l’obstruction. La tomodensitométrie du thorax et de l’abdomen et l’échographie réalisée par l’introduction d’un endoscope (voir échographie) dans l’œsophage peuvent permettre de mieux évaluer l’étendue du cancer.

Pronostic

Du fait du retard diagnostique habituel du cancer de l’œsophage, posé le plus souvent bien après la diffusion à distance, la mortalité est élevée. Moins de 5 % des patients survivent plus de 5 ans. De nombreux patients décèdent dans l’année de l’apparition des premiers symptômes. Les exceptions incluent les adénocarcinomes qui sont diagnostiqués lorsqu’ils sont encore très superficiels. Ces tumeurs superficielles sont parfois définitivement brûlées par ondes radio (ablation par radiofréquence) ou réséquées par l’intermédiaire d’un endoscope.

Presque tous les cas de cancers de l’œsophage étant mortels, l’objectif principal du médecin est de contrôler les symptômes, notamment la douleur et les troubles de la déglutition, qui peuvent être très effrayants pour le patient et ses proches.

Traitement

  • Ablation chirurgicale

  • Chimiothérapie combinée à la radiothérapie

  • Soulagement des symptômes

L’intervention chirurgicale visant à retirer la tumeur offre le soulagement le plus durable mais guérit très rarement l’affection, car le cancer a déjà métastasé au moment de l’opération. La chimiothérapie combinée à la radiothérapie ( Chimiothérapie d’association) peut réduire les symptômes et prolonger la survie de quelques mois. La radiothérapie préopératoire, pratiquée en même temps que la chimiothérapie, peut parfois augmenter les taux de guérison après intervention chirurgicale et favoriser le rétablissement de la continuité digestive haute.

D’autres mesures visent à soulager les symptômes, en particulier les troubles de la déglutition. Ces mesures consistent notamment à étirer la partie sténosée de l’œsophage et à insérer un tube flexible en treillis métallique (un stent) pour maintenir l’œsophage ouvert, à brûler la tumeur au laser pour élargir l’ouverture et à effectuer une radiothérapie pour détruire le tissu cancéreux qui obstrue l’œsophage.

Une autre technique pour soulager les symptômes est la thérapie photodynamique, dans laquelle un colorant sensible à la lumière (agent de contraste) est administré dans une veine (voie intraveineuse) 48 heures avant le traitement. Le colorant est plus volontiers absorbé par les cellules cancéreuses que par les cellules normales non cancéreuses de la muqueuse œsophagienne avoisinante. L’activation du colorant par la lumière provenant d’un laser introduit dans l’œsophage permet la destruction du tissu tumoral, et donc le rétablissement de la perméabilité de l’œsophage. La thérapie photodynamique détruit les lésions obstructives plus rapidement que la radiothérapie ou la chimiothérapie.

Une alimentation adaptée rend tout type de traitement beaucoup plus réalisable et tolérable. Si le patient peut déglutir, il peut recevoir des compléments alimentaires liquides. Les patients qui n’arrivent pas à déglutir peuvent être nourris par l’intermédiaire d’une sonde introduite dans l’estomac à travers la paroi abdominale (sonde de gastrostomie).

En raison du fait que le décès par cancer de l’œsophage est une issue fréquente, une personne atteinte d’un cancer de l’œsophage devrait prendre les dispositions nécessaires. Le patient doit parler honnêtement avec le médecin de ses désirs quant à son traitement (voir Directives préalables), et de ses exigences en matière de soins thérapeutiques de fin de vie.

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