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Cancer du pancréas

Par Elliot M. Livstone, MD, Emeritus Staff, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

  • Le tabac, la pancréatite chronique et probablement le diabète de longue durée constituent des facteurs de risque de cancer du pancréas.

  • Les symptômes typiques incluent une douleur abdominale, une perte de poids, un ictère et des vomissements.

  • La tomodensitométrie est la technique diagnostique la plus précise.

  • Le cancer du pancréas a généralement une issue fatale.

  • La chirurgie peut guérir les patients dont le cancer ne s’est pas propagé.

Le pancréas est un organe localisé dans la partie supérieure de l’abdomen. Il produit des sucs digestifs qui sont sécrétés dans les voies digestives. Le pancréas produit également de l’insuline, qui contribue à contrôler le taux de sucre sanguin. Environ 95 % des tumeurs malignes (cancéreuses) du pancréas sont des adénocarcinomes. Les adénocarcinomes ont souvent pour origine les cellules glandulaires qui entourent le canal pancréatique. La majorité des adénocarcinomes sont situés dans la tête du pancréas, la partie la plus proche du premier segment de l’intestin grêle (duodénum).

Localisation du pancréas

L’adénocarcinome du pancréas est devenu très fréquent aux États-Unis, et l’on estime à 53 000 le nombre de personnes touchées chaque année, avec environ 42 000 décès recensés. En général, l’adénocarcinome ne se développe pas avant l’âge de 50 ans. L’âge moyen lors du diagnostic est de 55 ans.

Les facteurs de risque pour le cancer du pancréas incluent

Ces tumeurs sont près de deux fois plus fréquentes chez l’homme. La fréquence de l’adénocarcinome du pancréas est 2 à 3 fois plus élevée chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. Les patients qui souffrent de pancréatite chronique sont également plus à risque. Les personnes dont des proches sont atteints de la maladie peuvent présenter un risque accru. L’alcool et la consommation de caféine ne semblent pas constituer des facteurs de risque.

Types rares de cancer du pancréas

Le cystadénocarcinome du pancréas est un type rare de cancer du pancréas qui se développe à partir de tumeurs bénignes liquidiennes appelées cystadénomes. Il provoque souvent des douleurs de la partie supérieure de l’abdomen, et peut grossir suffisamment pour devenir palpable sous la paroi abdominale. Le diagnostic est généralement établi par une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen ou une imagerie par résonance magnétique (IRM— Tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique). Seuls 20 % des patients atteints de ce cancer ont des tumeurs qui ont métastasé (se sont propagées) avant même qu’une intervention chirurgicale soit réalisée. C’est pour cela que le cystadénocarcinome a un meilleur pronostic que l’adénocarcinome. Si le cancer n’est pas très étendu et que le pancréas est entièrement réséqué chirurgicalement, le sujet a une probabilité de survie supérieure à 65 % à 5 ans.

La tumeur intracanalaire papillaire mucineuse est un type de tumeur pancréatique rare, caractérisée par une augmentation de volume (dilatation) du canal pancréatique principal, secondaire à une hyperproduction de mucus, et causant parfois des douleurs. Le diagnostic est établi par TDM, et parfois par d’autres examens d’imagerie. Plus de 30 % de ces tumeurs sont malignes (cancéreuses), mais étant donné que les examens diagnostiques ne permettent pas de faire la distinction entre les formes malignes et bénignes de cette tumeur, la chirurgie est la meilleure option diagnostique et thérapeutique pour tous les cas de tumeurs intracanalaires. Avec la chirurgie, les patients atteints de tumeurs non cancéreuses ont plus de 95 % de chances de survivre pendant 5 ans. Les patients dont les tumeurs sont cancéreuses ont 50 à 75 % de chances de survivre 5 ans.

Symptômes

L’adénocarcinome du corps ou de la queue du pancréas (la partie moyenne et l’extrémité distale du pancréas) peut rester très longtemps asymptomatique tant qu’il n’atteint pas les nerfs rétropéritonéaux ou que sa propagation est limitée. Lors du diagnostic, la tumeur s’est donc déjà disséminée au-delà du pancréas dans 90 % des cas. Au final, la plupart des patients développent des douleurs abdominales sévères dans le haut de l’abdomen, qu’ils peuvent également ressentir au milieu du dos. La douleur peut être atténuée en se penchant en avant ou en adoptant une position fœtale. Une perte de poids est fréquente.

Complications du cancer du pancréas

Les tumeurs de la tête du pancréas peuvent entraver le drainage de la bile (le liquide digestif produit par le foie) vers l’intestin grêle ( Vésicule et voies biliaires). Ainsi, une jaunisse (coloration jaunâtre de la peau et du blanc des yeux) causée par une obstruction du flux biliaire est typiquement un symptôme précoce. Ce symptôme s’accompagne de picotements, ou prurit, sur tout le corps, provoqués par le dépôt des cristaux de sels biliaires en sous-cutané. D’autres symptômes, notamment des vomissements, peuvent apparaître lorsque la tumeur obstrue au niveau de la tête du pancréas le passage du contenu gastrique vers le duodénum et l’intestin grêle (obstacle à la vidange gastrique) ou obstrue l’intestin grêle lui-même.

L’adénocarcinome de l’organisme ou de la queue du pancréas peut obstruer la veine splénique qui draine la rate (organe qui produit, surveille, emmagasine et détruit les cellules sanguines), ce qui provoque une augmentation de volume de la rate (splénomégalie). De plus, l’obstruction peut entraîner une dilatation veineuse et la formation de varicosités autour de l’œsophage (varices œsophagiennes) et à l’estomac. La conséquence peut être un saignement grave, surtout d’origine œsophagienne, en cas de rupture des varices.

Certaines cellules du pancréas produisent de l’insuline, une hormone essentielle pour contrôler les taux de sucre sanguin. Le manque d’insuline provoque le diabète. Ainsi, parce que les cellules pancréatiques cancéreuses remplacent les cellules pancréatiques normales, un diabète se développe chez 25 à 50 % des patients, ce qui entraîne des symptômes d’hyperglycémie, comme des mictions fréquentes et importantes et une soif excessive.

Le cancer du pancréas peut également interférer avec la production d’enzymes digestives par le pancréas, ce qui entraîne des problèmes pour dégrader les aliments et absorber les nutriments (malabsorption). Cette malabsorption provoque des ballonnements et des gaz, ainsi qu’une diarrhée aqueuse, graisseuse et/ou malodorante, provoquant perte de poids et carences en vitamines.

Diagnostic

  • Tomodensitométrie (TDM) ou cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM)

La détection précoce des cancers de l’organisme ou de la queue du pancréas est difficile, parce que les symptômes sont habituellement tardifs et que l’examen clinique, et les examens du sang, sont souvent normaux. Lorsqu’un adénocarcinome du pancréas est suspecté, les examens privilégiés sont la TDM ( Tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique) ou la CPRM (voir Imagerie par résonance magnétique).

D’autres examens souvent utilisés sont l’échographie, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique ( Comprendre la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Des analyses de sang sont également effectuées.

Pour confirmer le diagnostic, le médecin peut prélever un échantillon du pancréas en vue d’un examen sous microscope (biopsie) en insérant une aiguille à travers la peau sous guidage TDM ou échographique. Souvent, une telle approche manque de repérer la tumeur et peut entraîner la dissémination de cellules cancéreuses hors du foyer en suivant le canal tracé par l’aiguille. La même approche est utilisée pour pratiquer une biopsie hépatique, à la recherche de métastase diffuse du pancréas. Si les résultats de ces analyses sont normaux, le médecin peut cependant suspecter un adénocarcinome, et le diagnostic peut être aidé par une exploration chirurgicale.

Pronostic

Lorsque l’adénocarcinome du pancréas s’est diffusé à d’autres régions de l’organisme avant d’être découvert, le pronostic est très mauvais. Moins de 2 % des patients porteurs d’un adénocarcinome du pancréas survivent plus de 5 ans après le diagnostic.

Traitement

  • Chirurgie

  • Analgésiques

Le seul espoir réel de succès est lié à la chirurgie, effectuée chez moins de 10 à 20 % des malades indemnes d’extension métastatique. L’acte chirurgical consiste à enlever le pancréas seul ou le pancréas et le duodénum. Après la chirurgie, seuls 15 à 20 % des sujets survivent 5 ans. Une chimiothérapie et une radiothérapie sont généralement administrées pour prolonger la vie mais ne guérissent pas le cancer.

La douleur légère est soulagée par l'aspirine ou le paracétamol. Plus souvent, des antalgiques plus puissants, comme la codéine ou la morphine par voie orale, sont nécessaires. Dans 70 à 80 % des patients qui ont des douleurs graves, l’infiltration des troncs nerveux, bloquant la sensation de la douleur, peut apporter un répit, éventuellement par ponction directe ou par voie péridurale. L’absence d’enzymes pancréatiques peut être traitée par préparations enzymatiques orales. Si un diabète survient, un traitement insulinique peut être prescrit.

L’obstruction de l’écoulement biliaire peut être temporairement résolue par la mise en place d’un tube (stent) dans la partie terminale du canal cholédoque qui écoule la bile du foie et de la vésicule biliaire. Cependant, dans la grande majorité des cas, à la fin, la tumeur bouche le canal à l’amont et à l’aval du stent. Un traitement alternatif consiste à la création, par acte chirurgical, d’une dérivation qui contourne l’obstruction. Par exemple, une occlusion de l’intestin grêle peut être surmontée par une dérivation gastro-intestinale, reliant l’estomac à une portion de l’intestin grêle par-delà l’occlusion.

L’adénocarcinome du pancréas étant une maladie mortelle dans la grande majorité des cas, le médecin aborde la question des soins palliatifs avec le malade, sa famille et d’autres professionnels de santé (voir Options de traitement de fin de vie).

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