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Hémorragie sous-arachnoïdienne

Par Elias A. Giraldo, MD, MS, Professor of Neurology and Director, Neurology Residency Program, University of Central Florida College of Medicine

L’hémorragie sous-arachnoïdienne est une hémorragie dans l’espace (espace sous-arachnoïdien) compris entre la couche la plus interne (pie-mère) et la couche moyenne (arachnoïde) des membranes qui recouvrent le cerveau (méninges).

  • La cause la plus fréquente est la rupture d’une dilatation (anévrisme) dans une artère.

  • La rupture d’une artère entraîne habituellement des céphalées intenses subites, souvent suivies d’une brève perte de connaissance.

  • Une tomodensitométrie, parfois une ponction lombaire et une angiographie sont effectuées pour confirmer le diagnostic.

  • Des médicaments sont administrés pour soulager les céphalées et contrôler la tension artérielle ; le saignement est arrêté par intervention chirurgicale.

Une hémorragie sous-arachnoïdienne est un trouble menaçant le pronostic vital qui peut rapidement entraîner des invalidités graves et permanentes. C’est le seul type d’AVC plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.

Éclats et ruptures : Causes de l’accident vasculaire cérébral hémorragique

Lorsque les vaisseaux sanguins du cerveau sont faibles, anormaux, ou sous une pression inhabituelle, un accident vasculaire cérébral hémorragique peut se produire. Lors d’un AVC hémorragique, un saignement dans le cerveau peut se produire, appelé hémorragie intracérébrale. Un saignement peut se produire entre la couche interne et la couche moyenne du tissu recouvrant le cerveau (dans l’espace sous-arachnoïdien), appelé hémorragie sous-arachnoïdienne.

Causes

Une hémorragie sous-arachnoïdienne est généralement causée par des traumatismes crâniens. Cependant, une hémorragie causée par une blessure à la tête provoque des symptômes différents, se diagnostique et se traite différemment, et n’est pas considérée comme un AVC.

Une hémorragie sous-arachnoïdienne est considérée comme un AVC uniquement lorsqu’elle se produit spontanément, c’est-à-dire lorsque l’hémorragie ne résulte pas de forces externes, comme un accident ou une chute. Une hémorragie spontanée est généralement causée par la rupture subite d’un anévrisme dans une artère cérébrale. Les anévrismes sont des dilatations dans une région faible d’une paroi artérielle. Les anévrismes se produisent généralement là où une artère se divise. Des anévrismes peuvent être présents à la naissance (congénitaux) ou peuvent se développer plus tard, après que des années d’hypertension artérielle aient fragilisé la paroi des artères. La plupart des hémorragies sous-arachnoïdiennes spontanées sont causées par des anévrismes congénitaux.

Moins fréquemment, une hémorragie sous-arachnoïdienne est causée par la rupture d’une connexion anormale entre des artères et des veines (malformation artérioveineuse) dans ou autour du cerveau. Une malformation artérioveineuse peut être congénitale, mais ne sera identifiée que lorsque les symptômes apparaissent.

Rarement, un caillot sanguin se forme sur une valve cardiaque infectée, migre (devenant un embole) vers une artère qui alimente le cerveau, et provoque l’inflammation de l’artère. L’artère peut ensuite s’affaiblir et se rompre.

Le saviez-vous ?

  • Près de la moitié des personnes présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne meurent avant d’arriver à l’hôpital.

Symptômes

Avant de se rompre, un anévrisme ne présente aucun symptôme, sauf s’il appuie sur un nerf ou s’il y a une fuite de petites quantités de sang, généralement avant une rupture plus large (qui cause des céphalées importantes). Elle produit des signes précurseurs, comme les suivants :

  • Des céphalées, qui peuvent inhabituellement subites et intenses

  • Douleur faciale ou oculaire

  • Vision double

  • Perte de la vision périphérique

Ces symptômes peuvent se produire de quelques minutes à des semaines avant la rupture. Les personnes doivent immédiatement signaler toutes céphalées inhabituelles à un médecin.

Une rupture entraîne habituellement des céphalées intenses subites qui culminent en quelques secondes. Elles sont souvent suivies d’une brève perte de connaissance. Près de la moitié des personnes touchées meurent avant d’arriver à l’hôpital. Certaines personnes restent dans le coma ou restent inconscientes. D’autres se réveillent confuses et somnolentes. Elles peuvent également se sentir agitées. En quelques heures, voire quelques minutes, les personnes peuvent à nouveau devenir somnolentes et confuses. Elles peuvent cesser de répondre et être difficiles à réveiller. Dans les 24 heures, le sang et le liquide céphalorachidien entourant le cerveau irritent les tissus qui enveloppent le cerveau (méninges), provoquant une raideur de la nuque, des céphalées continues et souvent des vomissements, des vertiges et des douleurs au bas du dos. On observe de multiples variations de la fréquence cardiaque et respiratoire parfois accompagnées de convulsions.

En quelques heures, voire quelques minutes, des déficiences graves peuvent se développer et devenir permanentes. Fièvre, céphalées persistantes et confusion sont des symptômes fréquents au cours des 5 à 10 premiers jours.

Une hémorragie sous-arachnoïdienne peut entraîner de nombreux autres problèmes graves :

  • Hydrocéphalie : Dans les 24 heures, le sang d’une hémorragie sous-arachnoïdienne peut coaguler. Le sang coagulé peut empêcher le liquide entourant le cerveau (liquide céphalorachidien) de s’écouler normalement. Par conséquent, le sang s’accumule dans le cerveau, augmentant la pression intracrânienne. L’hydrocéphalie peut contribuer aux symptômes comme des céphalées, la somnolence, la confusion, des nausées et des vomissements et peut augmenter le risque de coma et de décès.

  • Vasospasme : Le vasospasme est une contraction soudaine (spasme) des vaisseaux sanguins. Il survient chez environ 25 % des personnes, généralement entre 3 et 10 jours après l’hémorragie. Le vasospasme limite le flux sanguin jusqu’au cerveau. Les tissus cérébraux peuvent ensuite ne pas recevoir suffisamment d’oxygène et mourir, comme dans l’accident vasculaire cérébral ischémique. Le vasospasme peut causer des symptômes semblables à ceux d’un AVC ischémique, comme une faiblesse ou une perte de sensation d’un côté du visage, des difficultés à utiliser ou à comprendre le langage, des vertiges et des difficultés de coordination.

  • Une deuxième rupture : Une deuxième rupture d’anévrisme survient parfois, habituellement dans un délai d’une semaine.

Diagnostic

Si une personne présente des céphalées intenses et soudaines qui culminent en quelques secondes ou qui sont accompagnées par une perte de conscience, une confusion, ou des symptômes évocateurs d’un AVC, elle doit immédiatement se rendre à l’hôpital.

Une tomodensitométrie (TDM) est effectuée dans les meilleurs délais pour rechercher un saignement. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut également détecter un saignement, mais il se peut qu’elle ne soit pas immédiatement disponible.

On effectue une ponction lombaire si une TDM n’est pas concluante ou si elle ne peut pas être faite. Elle peut détecter des traces du sang dans le liquide céphalorachidien. Les médecins ne procèdent pas à une ponction lombaire s’ils soupçonnent que la pression intracrânienne est trop élevée pour que cette procédure soit sans risque.

Une angiographie cérébrale ( Types d’angiographies courantes) est effectuée dès que possible pour confirmer le diagnostic et identifier le siège de l’anévrisme ou de la malformation artérioveineuse responsable du saignement. Une angiographie par résonance magnétique ou une angiographie par TDM peut être utilisée à la place.

Pronostic

Environ 35 % des personnes qui parviennent à l’hôpital en vie décèdent peu de temps après. Certaines décèdent car l’hémorragie sous-arachnoïdienne a entraîné de vastes lésions cérébrales. D’autres décèdent suite à une deuxième rupture d’anévrisme, entraînant une hémorragie plus importante. Les sujets qui survivent 6 mois sans intervention chirurgicale sur l’anévrisme ont 3 % de chances de refaire une rupture tous les ans. Le pronostic est plus favorable quand la cause en est une malformation artérioveineuse. Parfois, l’hémorragie est provoquée par une petite anomalie non détectable par l’angiographie cérébrale, car l’anomalie a régressé spontanément. Dans ce cas, le pronostic est très favorable.

Certaines personnes récupèrent en grande partie ou complètement leurs fonctions mentales et physiques après une hémorragie sous-arachnoïdienne. Cependant, de nombreuses personnes continuent de présenter certains symptômes, comme une faiblesse, une paralysie, une perte de sensation d’un côté du corps ou une aphasie.

Traitement

Les victimes d’une hémorragie sous-arachnoïdienne sont hospitalisées immédiatement. Dans la mesure du possible, elles sont transportées dans un centre spécialisé dans la prise en charge des AVC. L’alitement sans aucun effort est essentiel. Les antalgiques, tels que les opioïdes (mais pas l’aspirine ou d’autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens), sont administrés contre les céphalées intenses. Des émollients fécaux sont administrés pour éviter les efforts pendant le transit intestinal. La nimodipine, un inhibiteur calcique, est habituellement administrée par voie orale pour éviter les vasospasmes et les AVC ischémiques ultérieurs. Les médecins prennent des mesures (comme administrer des médicaments et ajuster la quantité de liquides administrés par voie intraveineuse) pour maintenir la tension artérielle à des niveaux suffisamment bas pour éviter une nouvelle hémorragie et suffisamment élevée pour maintenir le flux sanguin aux parties endommagées du cerveau. Un tube en matière plastique (dérivation) peut parfois être placé dans le cerveau pour drainer le liquide céphalorachidien du cerveau. Cette intervention réduit la pression et prévient l’hydrocéphalie.

En cas d’anévrisme, une intervention chirurgicale isole, bloque ou renforce les parois fragilisées de l’artère et réduit ainsi le risque d’une hémorragie fatale ultérieure. De telles procédures sont délicates et, quelle que soit la technique utilisée, la probabilité d’une issue fatale est très élevée, notamment chez des patients stuporeux ou comateux. Il est difficile de déterminer le meilleur moment pour intervenir, qui dépend de l’état du patient. La plupart des neurochirurgiens recommandent d’opérer dans les 24 heures du début des symptômes, avant que ne se développent une hydrocéphalie et un vasospasme. Si la chirurgie ne peut pas être effectuée aussi rapidement, l’intervention peut être retardée de 10 jours pour réduire les risques de la chirurgie, mais un saignement est alors plus susceptible de se reproduire, car la période d’attente est plus longue.

Une technique couramment utilisée, appelée occlusion endovasculaire, consiste à introduire des fils hélicoïdaux à l’intérieur de l’anévrisme. Les fils sont mis en place par insertion d’un cathéter à l’intérieur d’une artère et amenés jusqu’à l’anévrisme. Cette technique ne nécessite donc pas l’ouverture du crâne (craniotomie). En ralentissant le flux sanguin, les fils hélicoïdaux favorisent la formation de caillots qui se thrombosent et ferment l’anévrisme, prévenant sa rupture. Les coils endovasculaires peuvent être placés en même temps que l’angiographie cérébrale, lorsque l’anévrisme est diagnostiqué.

Moins fréquemment, un clip métallique est placé à travers l’anévrisme. Cette technique empêche la pénétration du sang dans l’anévrisme et élimine le risque de rupture. Le clip reste en place en permanence. La plupart des clips qui ont été placés il y a 15 à 20 ans sont affectés par les champs magnétiques et peuvent être déplacés lors de l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Les personnes qui ont ces clips doivent l’indiquer à leur médecin si l’IRM est envisagée. Les clips les plus récents ne sont pas affectés par les champs magnétiques.

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