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État végétatif

Par Kenneth Maiese, MD, Cancer Institute of New Jersey, New Jersey Health Sciences University

Un état végétatif se produit lorsque le cerveau (la partie du cerveau qui contrôle la pensée et le comportement) ne fonctionne plus, mais l’hypothalamus et le tronc cérébral (les parties de l’encéphale qui contrôlent les fonctions vitales, comme les cycles du sommeil, la température corporelle, la respiration, la pression artérielle et le rythme cardiaque) continuent à fonctionner. Les personnes ouvrent donc les yeux, mais ne réagissent pas de manière significative à la stimulation. Elles ne parlent pas et n’ont aucune conscience d’elles-mêmes ou de leur environnement.

L’état végétatif est rare. Traditionnellement, l’état végétatif est considéré comme un trouble de longue durée (chronique). C’est-à-dire que si la personne semble être en état végétatif, mais récupère en quelques semaines, cette personne n’a jamais été dans un état végétatif. Un état végétatif persistant au-delà d’un mois était considéré comme un état végétatif persistant, mais aujourd’hui, les médecins utilisent rarement ce terme. Très peu de personnes ayant été dans un état végétatif plus d’un mois continuent de voir leur état s’améliorer au fil des mois ou des années, notamment si la cause était une lésion cérébrale due à une blessure à la tête (lésion cérébrale traumatique, Généralités sur les traumatismes crâniens).

On ne connaît pas le nombre de personnes dans un état végétatif, mais il semblerait que 25 000 personnes aux États-Unis soient dans cet état.

Le plus fréquemment, l’état végétatif est provoqué par une lésion cérébrale sévère due à

  • Une blessure à la tête

  • Un trouble privant le cerveau d’oxygène, comme un arrêt cardiaque ou respiratoire

Cependant, tout trouble qui lèse de façon sévère le cerveau comme un saignement (hémorragie) ou une infection cérébrale peut conduire à un état végétatif.

Symptômes

Les personnes en état végétatif peuvent faire certaines choses, car certaines parties de leur cerveau fonctionnent. Elles peuvent ouvrir les yeux. Elles ont un schéma de sommeil et d’éveil relativement régulier (mais pas nécessairement lié au jour et à la nuit). Elles peuvent respirer, sucer, mastiquer, tousser, avoir des haut-le-cœur, avaler et émettre des sons gutturaux. Elles peuvent même être surprises par des bruits forts et sembler sourire ou froncer les sourcils. Ces réponses donnent l’impression qu’elles ont conscience de ce qui les entoure. Cependant, ces réponses apparentes à leur entourage proviennent de réflexes basiques involontaires et non pas d’une action de la conscience. Par exemple, elles peuvent instinctivement saisir un objet qui parvient à leur main, comme le ferait un bébé.

Les personnes en état végétatif ne peuvent pas faire des choses qui exigent la pensée ou une intention consciente. Elles ne peuvent pas parler, respecter des ordres, bouger les membres dans un but précis, ou bouger pour éviter un stimulus douloureux.

La plupart des personnes en état végétatif ont perdu toute capacité de conscience, de pensée et de comportement conscient. Cependant chez peu de personnes, une imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf, IRM fonctionnelle) et une électroencéphalographie (EEG, Tests à la recherche de troubles du cerveau, de la moelle épinière et du système nerveux : Électroencéphalographie) ont montré des preuves de conscience. Lorsque l’on demande aux personnes d’imaginer de bouger une partie de leur corps, ces tests ont montré une activité cérébrale appropriée à cette action (bien que les personnes ne puissent pas l’accomplir). Cependant, ces tests ne peuvent pas déterminer le degré de conscience de ces personnes.

Les personnes en état végétatif ne contrôlent pas la miction et la défécation (incontinence).

Le saviez-vous ?

  • Les personnes en état végétatif s’endorment et se réveillent régulièrement et leurs yeux s’ouvrent et bougent, mais en général, elles ont perdu toute capacité de pensée et de comportement conscient.

Diagnostic

Les médecins suspectent un état végétatif d’après les symptômes. Cependant, avant de diagnostiquer un état végétatif, les personnes doivent être observées sur une longue période et à maintes reprises. Si les personnes ne sont pas assez observées, une preuve de conscience peut être manquée. Les personnes qui ont une certaine conscience peuvent ( État de conscience minimal) être en état de conscience minimal plutôt qu’en état végétatif.

Un test d’imagerie, comme une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou une tomodensitométrie (TDM), est réalisé pour vérifier les troubles qui peuvent provoquer le problème, particulièrement ceux qui peuvent être traités. Si le diagnostic est incertain, les médecins peuvent effectuer d’autres examens d’imagerie — tomographie par émission de positons (TEP) ou tomographie d’émission monophotonique (SPECT, Scintigraphie radio-isotopique).

L’électroencéphalographie (EEG) peut être réalisée pour vérifier les anomalies dans l’activité électrique du cerveau qui suggèrent des convulsions, qui peuvent altérer la conscience.

Pronostic

Certaines personnes récupèrent spontanément d’un état végétatif. Les chances de récupération dépendent de la cause et de l’étendue des lésions cérébrales et de l’âge de la personne, comme ce qui suit :

  • La personne a plus de chances de récupérer si la cause est une blessure à la tête, une anomalie métabolique réversible (comme une hypoglycémie) ou un surdosage de médicaments, plutôt qu’un accident vasculaire cérébral ou un arrêt cardiaque.

  • Les personnes jeunes peuvent retrouver une meilleure utilisation de leurs muscles que les personnes âgées, mais les différences dans la récupération de la fonction cognitive, du comportement et de la parole ne sont pas significatives.

  • Si l’état végétatif persiste plusieurs mois, la récupération d’un état de conscience devient improbable. Si les personnes récupèrent, il est probable qu’elles soient gravement handicapées.

  • Plus l’état végétatif est long, plus les handicaps seront sévères.

La récupération d’un état végétatif est peu probable après un mois si la cause était autre chose qu’une blessure à la tête. Si une blessure à la tête était en cause, la récupération est peu probable après 12 mois. Toutefois, un petit nombre de personnes voit leur état s’améliorer après plusieurs mois, voire plusieurs années. Dans de rares cas, l’amélioration intervient tardivement. Après 5 ans, environ 3 % des personnes récupèrent la capacité à communiquer et à comprendre, mais peu de personnes peuvent vivre de façon indépendante, et aucune ne peut fonctionner normalement.

La plupart des personnes qui sont en état végétatif meurent dans les 6 mois. La plupart des autres vivent de 2 à 5 ans. La cause du décès est souvent une infection respiratoire ou urinaire ou un dysfonctionnement grave (défaillance) de plusieurs organes. Mais le décès peut survenir soudainement, et la cause peut en être inconnue.

Traitement

Les personnes en état végétatif exigent les mêmes soins à long terme que les personnes dans le coma ( Soins à long terme), notamment des mesures visant à prévenir les problèmes liés à l’immobilisation, comme les escarres et les raideurs musculaires permanentes (contractures— Soins à long terme).

Si la récupération est improbable, les médecins et les membres de la famille, et parfois le comité d’éthique hospitalier, doivent discuter de la manière de traiter de futurs problèmes médicaux éventuels, et du moment, le cas échéant, où le traitement essentiel au maintien de la vie doit être interrompu. Les souhaits des personnes quant aux traitements doivent être pris en compte s’ils sont connus – par exemple, si des souhaits ont été notés dans des directives anticipées (testament de fin de vie, Directives anticipées : Testament de fin de vie).

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