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examen neurologique

Par Michael C. Levin, MD, Saskatchewan Multiple Sclerosis Clinical Research Chair and Professor of Neurology and Anatomy-Cell Biology;Adjunct Professor of Neurology, College of Medicine, University of Saskatchewan;University of Tennessee Health Science Center

Lorsqu’un trouble neurologique est suspecté, les médecins évaluent en général tous les organes au cours de l’examen clinique, en concentrant cependant leur attention sur le système nerveux. L’examen du système nerveux (examen neurologique) inclut l’évaluation de ce qui suit :

Les médecins peuvent évaluer certaines zones plus étroitement que d’autres selon le type de trouble qu’ils suspectent.

L’examen neurologique peut également aider à identifier la cause d’un dysfonctionnement musculaire (faiblesse ou paralysie), parce que la contraction musculaire normale dépend de la stimulation par un nerf ( Utiliser le cerveau pour faire bouger un muscle).

Un examen neurologique diffère d’un examen psychiatrique qui, lui, se focalise sur le comportement de l’individu. Cependant, les deux examens se chevauchent légèrement, car des anomalies du cerveau peuvent entraîner un comportement anormal. Un comportement anormal peut être le signe d’un problème physique dans le cerveau.

État mental

Les médecins évaluent ce qui suit :

  • Attention

  • Orientation dans le temps, l’espace et vers les personnes

  • Mémoire

  • Diverses capacités, comme la pensée abstraite, le respect des ordres, l’utilisation du langage la résolution de problèmes mathématiques.

  • Humeur

L’évaluation de l’état mental fait appel à une série de questions et de tâches, comme celles de nommer des objets, mémoriser une courte liste de mots, écrire des phrases ou copier des figures géométriques. Les réponses de la personne sont enregistrées et un score leur est attribué selon leur exactitude. Si la personne est déprimée, les médecins lui demandent si elle a déjà eu des pensées suicidaires.

Examen de l’état mental

Exemples d’actions demandées aux personnes

Ce qu’évalue cet examen

Donner la date d’aujourd’hui, le lieu où elles se trouvent et leur nom.

Orientation dans le temps, l’espace et vers les personnes

Épeler un mot simple de cinq lettres dans l’ordre, puis à l’envers.

Concentration

Répéter une courte liste d’objets.

Attention et mémorisation des informations

Se souvenir d’une courte liste d’objets après environ 3 à 5 minutes.

Mémoire à court terme (appelée mémoire de travail)

Décrire un événement survenu au cours des 1 à 2 derniers jours.

Mémoire récente

Décrire des événements du passé lointain.

Mémoire lointaine (à long terme)

Demander à la personne de :

  • Interpréter un proverbe (comme « pierre qui roule n’amasse pas mousse »).

  • Expliquer une analogie particulière (comme « pourquoi un cerveau ressemble à un ordinateur »).

  • Identifier la catégorie de 3 ou 4 objets, tels que « fruit » pour les pommes, les oranges et les bananes.

Pensée abstraite

Décrire ce qu’elle pense de la maladie et de sa gravité.

Vision de la maladie

Nommer les 5 derniers présidents et la capitale du pays.

Fondement de la connaissance

Décrire comment elles se sentent aujourd’hui et comme elles se sentent en général.

Humeur

Respecter un ordre simple impliquant trois différentes parties de l’organisme et demander de distinguer la droite de la gauche (p. ex : « mettez votre pouce droit sur votre oreille gauche et tirez la langue »).

Compréhension du langage

Nommer des objets simples et des parties de l’organisme et lire, écrire et répéter certaines phrases.

Capacités à utiliser le langage

Sans regarder, identifier des petits objets tenus dans la main et des nombres écrits sur la paume et savoir si l’on est touché en un point ou en deux.

Capacité du cerveau à traiter et à interpréter des informations sensorielles à partir de la main

Copier des structures élémentaires et complexes (p. ex. en utilisant des cubes) et dessiner une horloge, un cube ou une maison.

Capacité à comprendre les rapports spatiaux

Se brosser les dents ou extraire une allumette de sa boîte et l’allumer.

Capacité à accomplir une action

Faire des calculs simples, comme soustraire 7 de 100 et continuer à soustraire 7 de la réponse obtenue, 93 moins 7 égale 86, moins 7 égale 79, etc., ou compter le nombre de pièces de 5 centimes dans 1,35 euros.

Capacité à calculer des chiffres

Demander ce qu’elle ferait dans une situation hypothétique nécessitant un bon jugement, tel que « Que feriez-vous si vous trouviez sur le trottoir une enveloppe libellée et timbrée ? ».

Jugement

Nerfs crâniens

Il existe 12 paires de nerfs crâniens qui relient le cerveau aux yeux, aux oreilles, au nez, au visage, à la langue, à la gorge, au cou, au haut des épaules et à quelques organes internes ( Visualiser les nerfs crâniens). Le nombre de nerfs examinés par le médecin dépend du type de trouble qu’il suspecte. Par exemple, le 1er nerf crânien (le nerf de l’odorat) est généralement testé lorsqu’un trouble musculaire est suspecté, mais il est testé chez des personnes récupérant d’un grave traumatisme crânien (car l’odorat est souvent perdu).

Un nerf crânien peut être endommagé n’importe où sur sa longueur, en conséquence de :

  • Une blessure

  • Une perturbation de la circulation sanguine

  • Une maladie auto-immune

  • Une tumeur

  • Une infection

Le site exact de la lésion peut souvent être identifié en testant les fonctions d’un nerf crânien particulier.

Nerfs moteurs

Les nerfs moteurs transportent les influx nerveux du cerveau et de la moelle épinière vers les muscles volontaires (muscles contrôlés par un mécanisme conscient), tels que les muscles des bras et des jambes. Une faiblesse ou une paralysie musculaire peut indiquer une lésion du muscle lui-même, d’un nerf moteur, de la connexion du nerf au muscle (jonction neuromusculaire), du cerveau ou de la moelle épinière.

Les médecins recherchent les anomalies comme :

  • Une diminution de la taille des muscles (cachexie ou atrophie)

  • Une augmentation de la taille des muscles

  • Tremblement (mouvement rythmique d’une partie de l’organisme) et d’autres mouvements musculaires non intentionnels (involontaires)

  • Contractions musculaires

  • Une augmentation (spasticité ou rigidité) ou une diminution de la tonicité musculaire

  • Une faiblesse, particulièrement les parties de l’organisme touché (caractéristique de la faiblesse)

  • Une perte de dextérité (capacité à utiliser les mains avec habileté et agilité)

Les médecins inspectent la taille des muscles, les mouvements inhabituels, la tonicité, la force et la dextérité.

Modification du volume musculaire

Un muscle s’atrophie lorsque le muscle ou les nefs qui l’alimentent sont lésés ou lorsque le muscle n’a pas été utilisé depuis des mois pour d’autres raisons (s’il est dans le plâtre).

Un muscle peut augmenter en volume (hypertrophie), parce qu’il est plus sollicité pour compenser la faiblesse d’un autre muscle. Les muscles peuvent sembler hypertrophiés lorsque le tissu musculaire normal est remplacé par du tissu anormal, comme cela arrive dans l’amyloïdose et dans certains troubles musculaires héréditaires (comme la dystrophie musculaire de Duchenne). Le tissu anormal augmente le volume apparent, mais pas la force musculaire.

Mouvements involontaires

Les muscles peuvent bouger sans que les personnes le souhaitent (involontairement). Voici quelques exemples de mouvements involontaires :

  • Les fasciculations sont des petites contractions musculaires subtiles, qui peuvent prendre un aspect d’ondulations sous la peau. Les fasciculations peuvent indiquer des lésions nerveuses du muscle atteint.

  • Les myoclonies désignent des contractions soudaines d’un muscle ou d’un groupe de muscles, comme ceux de la main, du bras ou de la jambe. Les muscles bougent comme si la personne venait de recevoir un choc électrique. Des myoclonies peuvent survenir normalement, comme lorsque les personnes s’endorment, ou elles peuvent être dues à un trouble touchant la moelle épinière ou le cerveau.

  • Les tics sont des mouvements involontaires répétitifs mais non rythmiques, comme des clignements des yeux ou des mouvements saccadés de la tête. Les tics incluent également souvent des sons et/ou des mots involontaires, soudains et souvent répétitifs.

  • L’hémiballisme implique généralement la projection subite et involontaire d’un bras et/ou d’une jambe.

  • La chorée désigne des mouvements involontaires rapides et nerveux qui partent d’une partie du corps et passent souvent brusquement et de manière imprévisible à une autre partie.

  • L’athétose désigne un flux continu de mouvements de contorsion involontaires lents.

  • La dystonie désigne les contractions musculaires involontaires de longue durée (soutenues) à cause desquelles les personnes prennent souvent des positions anormales, parfois douloureuses.

Les mouvements involontaires peuvent indiquer une lésion des aires cérébrales (noyaux basaux) qui contrôlent la coordination motrice.

Tonicité musculaire

Pour évaluer la tonicité musculaire, les médecins demandent à la personne de relâcher les muscles d’un membre. Les médecins font bouger le membre d’une personne pour déterminer comment le muscle relâché résiste involontairement en étant mobilisé – appelé tonicité musculaire. La manière dont la tonicité musculaire réagit au mouvement suggère des causes possibles, comme suit :

  • Une tonicité musculaire inégale qui augmente soudainement lorsque le muscle relâché est mobilisé (spasticité) : Peut être due à un AVC ou à une lésion de la moelle épinière

  • Une augmentation régulière de la tonicité musculaire : Peut être due à un trouble des noyaux basaux, tel que la maladie de Parkinson

  • Une tonicité musculaire gravement réduite (flaccidité) : Peut être due à une atteinte des nerfs situés à l’extérieur du cerveau et de la moelle épinière (nerfs périphériques), comme une polyneuropathie (un trouble qui touche de nombreux nerfs dans tout l’organisme)

Une flaccidité peut être présente pendant une courte période après une lésion entraînant une paralysie, comme une lésion de la moelle épinière. Lorsqu’une flaccidité est induite par une lésion de la moelle épinière, la tonicité musculaire augmente en général progressivement sur quelques jours à quelques semaines, se traduisant finalement par une spasticité.

Si des personnes sont effrayées ou confuses pendant l’examen, elles peuvent ne pas être capables de relâcher les muscles. Dans ces cas, la tonicité musculaire peut varier, rendant difficile l’évaluation médicale.

La force musculaire

Les médecins testent la force musculaire en demandant de pousser ou de tirer contre la résistance ou de faire des manœuvres qui exigent de la force, comme marcher sur les talons ou se lever d’une chaise. Le médecin évalue alors la force musculaire entre 0 (aucune contraction musculaire) et 5 (force complète).

Parfois, une faiblesse est évidente lorsqu’une personne utilise un membre plus que l’autre. Par exemple, un droitier peut faire essentiellement des gestes de la main gauche au cours d’une conversation. Un bras affaibli peut moins se balancer lorsque la personne marche ou s’abaisser lorsque les bras sont maintenus à l’horizontale avec les yeux fermés.

L’identification des parties du corps affaiblies (le schéma de la faiblesse) peut aider les médecins à déterminer la nature du problème, comme dans les cas suivants :

  • Les épaules et les hanches sont plus faibles que les mains et les pieds : La cause peut être un trouble qui touche les muscles (myopathie). Les myopathies ont tendance à toucher en premier lieu les muscles les plus grands. Les personnes ont des difficultés à lever les bras pour se coiffer, à monter des marches ou à se relever d’une position assise.

  • Les mains et les pieds sont plus faibles que les épaules, les bras et les cuisses : Le problème est souvent une polyneuropathie (le dysfonctionnement simultané de nombreux nerfs périphériques dans tout l’organisme). Les polyneuropathies ont tendance à toucher les nerfs les plus longs en premier (ceux allant jusqu’aux mains et aux pieds). La préhension peut être faible et les personnes peuvent avoir des difficultés de motricité fine des doigts (dextérité). Les personnes peuvent avoir des difficultés à boutonner un vêtement, ouvrir une épingle à nourrice ou lacer leurs chaussures.

  • La faiblesse est limitée à un côté de l’organisme : Les médecins suspectent une atteinte du côté opposé du cerveau, comme dans un AVC.

  • La faiblesse apparaît sous une ligne précise du corps : La cause peut être une atteinte de la moelle épinière. Par exemple, une lésion à la partie de la colonne vertébrale dans le thorax (colonne thoracique) provoque la paralysie des jambes, mais pas de bras. Une lésion dans ou au-dessus du cou provoque une paralysie des quatre membres.

La faiblesse peut également se produire avec d’autres caractéristiques :

  • La faiblesse survient uniquement dans une partie relativement petite : Ce type de faiblesse suggère que seulement un ou plusieurs nerfs périphériques sont lésés. Dans ce cas, la faiblesse peut également perturber la dextérité.

  • La faiblesse devient apparente uniquement lorsque les muscles utilisés pour réaliser sans cesse la même activité s’affaiblissent plus rapidement que la normale. Par exemple, un patient qui utilisait auparavant un marteau sans problème constatera un affaiblissement de ses mouvements au bout de quelques minutes. La myasthénie grave peut être une cause de ce type de faiblesse

Nerfs sensitifs

Les nerfs sensitifs transmettent les informations relatives au toucher, à la douleur, à la chaleur et au froid (température), aux vibrations, à la position des différentes parties du corps et à la forme des objets entre l’organisme et le cerveau. Chacun de ces sens peut être testé. Une sensibilité anormale ou une perception réduite de la sensibilité peuvent indiquer une lésion du nerf sensitif, de la moelle épinière ou de certaines parties du cerveau.

Des informations provenant de zones spécifiques à la surface du corps, appelées dermatomes, sont acheminées vers une localisation (niveau) spécifique de la moelle épinière. Les médecins sont donc capables de localiser le niveau spécifique de la lésion de la moelle épinière en identifiant les zones où la sensibilité est anormale ou perdue.

Dermatomes

La surface de la peau est divisée en zones spécifiques, appelées dermatomes. Un dermatome est une zone de la peau dont les nerfs sensitifs proviennent tous d’une seule racine nerveuse rachidienne. (Les nerfs sensitifs transmettent des informations relatives au toucher, à la douleur, à la température et aux vibrations de la peau vers la moelle épinière.)

Les racines rachidiennes vont par paires, une racine de chaque paire pour chaque côté du corps. Il y a 31 paires :

  • Pour les 7 vertèbres cervicales, il y a 8 paires de racines nerveuses sensitives.

  • Chacune des 12 vertèbres thoraciques, 5 lombaires et 5 sacrées, possède une paire de racines nerveuses rachidiennes.

  • De plus, au bout de la moelle épinière, deux racines nerveuses sacrées innervent une petite surface de peau autour du coccyx.

Il y a des dermatomes pour chacune de ces racines nerveuses.

Les informations sensitives d’un dermatome spécifique sont véhiculées par les fibres sensitives de la racine nerveuse d’une vertèbre spécifique. Par exemple, les informations sensitives d’une bande de peau le long de l’arrière de la cuisse sont véhiculées par les fibres nerveuses sensitives vers la racine nerveuse de la 2e vertèbre sacrée (S2).

La sensation cutanée est évaluée. Généralement, le médecin se concentre sur la région où la personne se plaint d’engourdissement, de fourmillements ou de douleurs. Le meilleur test de dépistage de la perte de sensation consiste à toucher la peau avec une épingle ou un objet pointu (comme la pointe d’une épingle à nourrice) pour voir si la personne la sent et fait la différence entre le pointu et l’émoussé. Les médecins testent également la même zone sur le côté opposé du corps et les zones adjacentes pour déterminer si la personne ressent les mêmes sensations.

Le toucher doux (léger) est évalué à l’aide d’une mêche de coton.

La perception de la température (la capacité à sentir le chaud et le froid) est évaluée à l’aide d’un diapason. Les deux branches sont froides, et le médecin réchauffe légèrement l’une d’elles en la frottant. Puis, chacune des branches est appliquée sur la peau de la personne.

La perception des vibrations est également évaluée à l’aide d’un diapason. Le médecin fait vibrer le diapason en le frappant légèrement. Il est ensuite placé sur l’articulation d’un doigt pour déterminer si la personne ressent la vibration et pendant combien de temps.

Afin d’évaluer la sensibilité posturale, le médecin modifie la position des doigts de la personne ou fait bouger ses orteils vers le haut ou vers le bas et lui demande de décrire le changement.

La capacité à identifier la forme d’un objet est évaluée en plaçant un objet familier, tel qu’une clé ou une épingle à nourrice, dans la main de la personne et en lui demandant de l’identifier sans regarder. Les médecins peuvent également tracer des lettres ou des chiffres sur la paume de la main de la personne et lui demander de les identifier. Si elle n’y arrive pas, le cortex du cerveau (la couche externe du cerveau, la plus grosse partie de l’encéphale) peut être endommagée. Cette partie du cerveau intègre et interprète les informations sensorielles envoyées par différentes sources.

Réflexes

Un réflexe est une réponse automatique à un stimulus. Par exemple, le réflexe rotulien est observé après avoir doucement percuté le tendon avec un petit marteau. La voie suivie par un réflexe (arc réflexe) n’implique pas directement le cerveau. La voie se compose du nerf sensitif vers la moelle épinière, de connexions nerveuses dans la moelle épinière et des nerfs moteurs de retour vers le muscle.

Les médecins testent les réflexes pour déterminer si toutes les parties de cette voie fonctionnent. Les réflexes les plus habituellement testés sont les réflexes rotuliens et les réflexes similaires au niveau du coude et de la cheville.

Arc réflexe : Sans effort

Un arc réflexe est la voie suivie par un réflexe nerveux, comme le réflexe rotulien.

  • Un coup au genou stimule les récepteurs sensoriels, ce qui produit un signal nerveux.

  • Le signal est transmis le long du nerf jusqu’à la moelle épinière.

  • Au niveau de la moelle épinière, le signal est transmis par le nerf sensitif au nerf moteur.

  • Le nerf moteur envoie un signal aux muscles de la cuisse.

  • Le muscle se contracte, ce qui entraîne l’extension de la jambe. La totalité du réflexe se produit sans intervention du cerveau.

Le réflexe plantaire peut aider les médecins à diagnostiquer les anomalies dans les voies nerveuses impliquées dans le contrôle volontaire des muscles. On le teste en frottant fermement le bord externe de la plante du pied avec une clé ou un objet entraînant un léger inconfort. Normalement (sauf chez les enfants de 0 à 6 mois), les orteils s’incurvent vers le bas. L’extension dorsale du gros orteil et l’ouverture en éventail des autres orteils sont le signe de lésions cérébrales ou rachidiennes.

Tester d’autres réflexes peut apporter des informations importantes. Les médecins déterminent, par exemple, l’étendue d’une lésion d’une personne comateuse en observant ce qui suit :

  • Si les pupilles se rétractent à la lumière (réflexe photomoteur)

  • Si les yeux clignent lorsque la cornée est touchée (réflexe cornéen)

  • La manière dont les yeux bougent lorsque l’on fait pivoter la tête de personne ou lorsque l’on injecte de l’eau dans le conduit auditif

  • Si la personne a un haut-le-cœur lorsque l’on touche le fond de sa gorge (par exemple avec un abaisse-langue)

Les médecins vérifient également si l’anus se resserre (contracte) lorsqu’il est légèrement touché (appelé le réflexe anal externe). Si ce réflexe est présent chez une personne paralysée après une lésion de la moelle épinière, la lésion peut être incomplète et la chance de récupération est meilleure que si le réflexe était absent.

Coordination, équilibre et démarche

La coordination et la marche exigent une intégration des signaux des nerfs sensitifs et moteurs par le cerveau et la moelle épinière.

Pour tester la marche, les médecins demandent à une personne de marcher normalement et en ligne droite en plaçant un pied devant l’autre.

Pour tester la coordination, les médecins peuvent demander à la personne d’utiliser son index pour toucher les doigts de l’examinateur, puis son propre nez et de répéter rapidement ces actions. On peut demander à la personne d’effectuer ces gestes les yeux ouverts puis les yeux fermés.

Le test de Romberg est effectué pour évaluer la sensibilité posturale. La personne se tient debout avec les deux pieds joints aussi près que possible sans perdre l’équilibre. Puis, les yeux sont fermés. En cas de perte de l’équilibre, les informations sur la position des jambes n’atteignent pas le cerveau, en général car les nerfs ou la moelle épinière sont lésés.

Système nerveux autonome

Le système nerveux autonome (involontaire) régule les processus organiques internes qui ne demandent aucun effort conscient, comme la tension artérielle, le battement cardiaque, la respiration et la régulation de la température par la transpiration ou les frissons. Une anomalie de ce système peut entraîner les problèmes suivants :

  • Une chute de la tension artérielle quand une personne se lève (hypotension orthostatique)

  • Une réduction ou une absence de transpiration

  • Des troubles sexuels tels que difficulté à avoir et maintenir une érection

Les médecins peuvent effectuer divers examens, tels que :

  • Mesure de la tension artérielle et du rythme cardiaque en position allongée, assise ou debout

  • Examen des pupilles à la recherche de réponses anormales ou d’une absence de réponse aux variations de la lumière

  • Prélèvement et examen d’un petit échantillon de peau (biopsie cutanée à l’emporte-pièce) pour voir si le nombre d’extrémités nerveuses a diminué, comme cela se produit dans certaines polyneuropathies qui touchent les petits nerfs, dont les nerfs autonomes.

Débit sanguin vers le cerveau

Un grave rétrécissement des artères vers le cerveau réduit le flux sanguin et augmente le risque d’AVC. Le risque est plus élevé chez les personnes âgées, les personnes qui fument, hypertendues, diabétiques, en cas d’artériopathie ou de maladie cardiaque.

Les médecins placent un stéthoscope sur le cou (sur l’artère carotide) et écoutent le flux sanguin turbulent dans une artère rétrécie ou irrégulière (le son d’un flux sanguin turbulent est appelé un bruit). Cependant, la meilleure façon de diagnostiquer les maladies artérielles est l’utilisation d’une échographie, d’une angiographie par résonance magnétique (ARM), d’une angiographie par tomographie assistée par ordinateur (CTA) ou d’une angiographie cérébrale ( Examens d’imagerie courants).

La pression sanguine peut être mesurée dans les deux bras à la recherche d’obstructions dans les grandes artères qui se ramifient depuis l’aorte. Ces obstructions sont parfois à l’origine d’AVC.

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