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Douleur chronique

Par John Markman, MD, Associate Professor, Department of Neurosurgery and Neurology , University of Rochester School of Medicine and Dentistry ; Sri Kamesh Narasimhan, PhD, Assistant Professor, Sciences, University of Rochester

La douleur chronique est une douleur qui dure ou récidive pendant plusieurs mois ou plusieurs années.

En général, la douleur est considérée comme chronique dans les cas suivants

  • Elle dure plus de 3 mois après résolution de la blessure ou de la pathologie à l’origine de la douleur

  • Elle disparaît et réapparaît pendant des mois ou des années

  • Elle est associée à un trouble chronique (cancer, arthrite, diabète ou fibromyalgie, par ex.) ou à une blessure qui ne guérit pas

La douleur chronique peut rendre le système nerveux plus sensible à la douleur. Par exemple, la douleur chronique stimule de façon répétée les fibres et cellules nerveuses qui détectent, envoient et reçoivent les signaux de douleur. Une stimulation répétée peut modifier la structure des fibres et cellules nerveuses (remodélisation) ou les rendre plus actives. Par conséquent, la douleur peut provenir d’une stimulation qui n’est normalement pas douloureuse, ou les stimuli douloureux peuvent sembler plus intenses. Cet effet est appelé sensibilisation.

Par ailleurs, les régions des muscles ou des tissus conjonctifs peuvent devenir très sensibles au toucher. Ces zones sont appelées points de déclenchement parce qu’un contact avec ces zones déclenche souvent une douleur inexpliquée qui irradie dans les autres régions du corps.

Le saviez-vous ?

  • La douleur chronique peut physiquement modifier le système nerveux et rendre la douleur plus intense et durable.

Les maladies chroniques (cancer, arthrite ou diabète, par exemple) peuvent entraîner une douleur chronique. La douleur chronique peut également résulter d’une lésion, même d’une lésion bénigne si les fibres et les cellules nerveuses sont sensibilisées.

L’anxiété et d’autres facteurs psychologiques peuvent permettre d’expliquer pourquoi, pour certaines personnes, la douleur est plus désagréable que pour d’autres, et pourquoi la douleur limite plus leur activité. Par exemple, les personnes atteintes de douleur chronique savent que la douleur va réapparaître, et peuvent devenir craintives et anxieuses, car elles anticipent la douleur. La crainte et l’anxiété peuvent réduire la production de substances, substances qui réduisent la sensibilité des cellules nerveuses à la douleur. Les médecins décrivent parfois une douleur chronique qui est aggravée par des facteurs psychologiques (tels que crainte et anxiété) comme un syndrome douloureux chronique.

Ces modifications de la sensibilité à la douleur peuvent expliquer en partie que la douleur persiste après que ses causes ont été résolues et que la douleur soit ressentie de façon plus sévère qu’il était prévu.

D’autres facteurs peuvent également influencer la perception de la douleur. Si les personnes doivent constamment prouver qu’elles sont malades pour obtenir des soins médicaux, une couverture sociale ou des congés maladie, elles risquent d’exagérer inconsciemment cette perception de la douleur. Cette réponse est différente de la simulation, qui est une exagération consciente des symptômes pour obtenir un bénéfice. Les membres de la famille et les amis peuvent involontairement renforcer la perception de la douleur du patient en lui demandant en permanence comment il se sent ou en accomplissant certaines tâches à sa place.

Symptômes

Les personnes souffrant de douleur chronique sont fatiguées, ont des troubles du sommeil, perdent l’appétit et/ou l’envie de manger, et perdent du poids. Elles peuvent souffrir de constipation, et leur libido peut diminuer. Ces problèmes apparaissent progressivement. Une douleur constante peut empêcher ces personnes de faire ce qu’elles aiment faire habituellement. Elles peuvent devenir déprimées ou anxieuses. Elles peuvent cesser toute activité, s’isoler, et se préoccuper de leur santé physique.

La douleur soudaine est une brève poussée de douleur, souvent sévère, qui peut survenir pendant le traitement de la douleur chronique. On l’appelle douleur soudaine parce qu’elle survient malgré un traitement régulier destiné à contrôler la douleur. Cette douleur varie d’une personne à l’autre et est souvent imprévisible.

Diagnostic

  • Évaluation du médecin

  • Parfois, ergothérapie

  • Parfois, évaluation psychiatrique

Les médecins évaluent soigneusement la personne afin d’identifier la cause de la douleur. En l’absence de cause identifiée, les médecins cherchent à soulager la douleur et à aider le patient à mieux fonctionner.

Les médecins évaluent l’impact de la douleur sur la vie quotidienne. Parfois, les personnes vont consulter un ergothérapeute qui peut les aider à accomplir leurs activités quotidiennes en réduisant la douleur.

Si la douleur est due à une pathologie mentale ou à l’origine d’une pathologie mentale telle qu’une dépression, une évaluation psychiatrique formelle peut être effectuée.

Traitement

  • Médicaments antidouleurs

  • Méthodes physiques (telles que kinésithérapie)

  • Psychothérapie et thérapie comportementale

Si une cause est identifiée, elle est traitée.

Le traitement peut inclure des médicaments contre la douleur (antalgiques), des méthodes physiques (kinésithérapie ou ergothérapie), une psychothérapie ou une thérapie comportementale.

Si les traitements sont inefficaces, les médecins peuvent orienter les personnes vers une clinique de la douleur.

Médicaments

Selon la sévérité de la douleur, les types de médicaments suivants peuvent être utilisés :

Chez la plupart des personnes traitées par des antidouleurs (antalgiques) pour une douleur chronique, l’intensité de la douleur varie selon le moment de la journée. L’intensité varie pour plusieurs raisons, notamment :

  • Les caractéristiques des nerfs concernés (par exemple, à quelle vitesse ils envoient les signaux et où se situent les nerfs)

  • Les activités qui peuvent causer la douleur (bouger ou toucher la zone concernée, par exemple)

  • Stress psychologique

  • Modifications des taux sanguins d’antidouleurs

Pour s’assurer que les taux d’antidouleurs dans le sang ne sont pas trop faibles, les médecins peuvent modifier les doses et les heures de prise.

Les associations de ces médicaments soulagent généralement la douleur de manière plus efficace et avec des effets secondaires inférieurs à ceux d’une monothérapie.

Les opioïdes sont le plus souvent utilisés pour traiter la douleur modérée à sévère due au cancer ou à des blessures telles que des os fracturés. Les opioïdes peuvent être utilisés pour traiter la douleur modérée à sévère due à d’autres affections si la douleur persiste malgré l’utilisation d’autres traitements et médicaments. Généralement, les opioïdes ne sont pas le premier traitement utilisé pour la douleur chronique, parce qu’ils peuvent avoir des effets secondaires très graves. Par ailleurs, leurs bénéfices à long terme sont moins bien connus (un traitement à long terme est nécessaire dans la douleur chronique) que leurs bénéfices à court terme (pour un os fracturé, par exemple).

Avant de prescrire ces médicaments, les médecins posent des questions pour déterminer ce qui suit :

  • Le patient est-il susceptible d’abuser du médicament ou de mal l’utiliser ? A-t-il, par exemple, des antécédents de dépendance à l’alcool ou de toxicomanie ; présente-t-il ou a-t-il présenté un trouble psychiatrique, tel qu’une dépression ?

  • Le patient prend-il d’autres médicaments pouvant augmenter le risque associé aux opioïdes (tels que des anxiolytiques ou des somnifères) ?

  • Le patient est-il susceptible de présenter des effets secondaires au traitement par opioïdes (somnolence, nausées ou risque accru de chute) ?

  • Le patient est-il susceptible d’utiliser les médicaments à d’autres fins (pour les vendre, par exemple) ?

Lorsque les médecins prescrivent un opioïde pour une douleur chronique, ils remettent généralement aux patients des informations écrites décrivant les risques associés aux opioïdes. Ils demandent également au patient de signer un accord précisant les conditions nécessaires à l’utilisation d’opioïdes, telles qu’une surveillance spéciale pouvant être nécessaire. À titre d’exemple, les médecins peuvent demander une analyse régulière des urines du patient pour déterminer si le médicament est pris correctement et obliger le patient à retirer son traitement dans une seule et même pharmacie.

Les médecins peuvent orienter les personnes vers une clinique de la douleur, un psychologue ou un psychiatre spécialiste de l’abus d'alcool ou d'autres drogues si le risque de problème est élevé. Par exemple, les personnes qui ont des antécédents de dépendance doivent consulter un spécialiste.

Les médecins expliquent les risques et les effets secondaires des opioïdes. Les personnes reçoivent les conseils suivants

  • Ne pas boire d’alcool ni prendre d’anxiolytiques ou de somnifères en même temps que des opioïdes

  • Prendre la dose recommandée aux heures recommandées et ne pas modifier la dose

  • Conserver les opioïdes en lieu sûr

  • Ne pas partager les opioïdes avec qui que ce soit

  • Contacter leur médecin si le médicament les rend somnolents

  • Jeter les comprimés non utilisés selon les instructions

Pendant le traitement par opioïdes, les médecins évaluent régulièrement l’efficacité du médicament, afin de déterminer s’il aide la personne à fonctionner et s’il entraîne des effets secondaires. De nombreuses personnes décident qu’elles ne supportent pas les effets secondaires des opioïdes ou que le soulagement procuré par les médicaments ne justifie pas de continuer à les prendre. Les opioïdes fournissent un soulagement à long terme pour une partie des personnes traitées seulement, un soulagement qui n’est souvent que partiel.

Les opioïdes sont généralement pris par voie orale ou dans un patch placé sur la peau. Ils peuvent, si nécessaire, être administrés par injection intraveineuse, intramusculaire ou directement dans l’espace épidural, par le biais d’une pompe. Ce type d’administration des opioïdes se fait généralement à l’hôpital ou dans un cabinet médical.

Des antidépresseurs peuvent être utilisés pour traiter la dépression, le cas échéant.

Méthodes physiques

Les kinésithérapeutes ou les ergothérapeutes utilisent diverses techniques pour tenter de soulager la douleur et d’aider les personnes à mieux fonctionner. En présence de points de déclenchement, les praticiens peuvent utiliser un spray pour refroidir la zone, puis étirer le muscle. Cette méthode (appelée spray and stretch) peut permettre de réduire la douleur. Le port d’une orthèse (un dispositif qui soutient les articulations, les ligaments, les tendons, les muscles et les os endommagés) est utile chez certaines personnes.

Pratiquer certains exercices ou augmenter l’activité physique peut être utile. Par exemple, marcher régulièrement peut soulager les douleurs dorsales plus efficacement que l’alitement.

Psychothérapie et thérapie comportementale

Plusieurs techniques psychologiques (telles que la relaxation, les techniques de distraction, l’hypnose et le biofeedback) aident parfois à contrôler la douleur. Les techniques de distraction peuvent inclure l’imagerie guidée. Les personnes peuvent être invitées à imaginer une scène apaisante et réconfortante, où elles se reposent sur la plage ou dans un hamac, par exemple.

La thérapie comportementale peut aider les personnes à mieux fonctionner, même si elle ne réduit pas la douleur. Les médecins peuvent recommander une augmentation progressive des activités physiques et sociales. Les personnes sont invitées à ne pas laisser la douleur perturber leur volonté de mieux fonctionner. Lorsque cette approche est utilisée, de nombreuses personnes rapportent une diminution de la douleur. Les médecins applaudissent les progrès, encouragent les personnes à continuer à s’améliorer et continuent à traiter la douleur selon les besoins.

Les médecins peuvent également s’entretenir avec des membres de la famille ou des collègues du patient pour les inviter à ne rien faire qui puisse inciter le patient à se concentrer sur la douleur. À titre d’exemple, ils ne doivent pas constamment demander au patient comment il va ni l’empêcher de participer aux activités domestiques.

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