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Névralgie du trijumeau

Par Michael Rubin, MDCM, Weill Cornell Medical College;New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

La névralgie du trijumeau (tic douloureux) est une forte douleur faciale due à un dysfonctionnement du 5e nerf crânien (nerf trijumeau). Ce nerf conduit les informations sensitives issues du visage au cerveau et contrôle le fonctionnement des muscles masticateurs.

  • L’étiologie est en général le trajet anormal d’une artère, qui comprime le nerf trijumeau.

  • Les personnes présentent des accès douloureux courts et répétitifs, insupportables et lancinants, comme des décharges électriques, dans la partie inférieure du visage.

  • Les médecins fondent le diagnostic sur les douleurs caractéristiques.

  • Certains anticonvulsivants, certains antidépresseurs ou du baclofène peuvent soulager la douleur, mais une intervention chirurgicale est parfois nécessaire.

La névralgie du trijumeau se manifeste en général chez les sujets adultes ou âgés, bien qu’elle puisse toucher les personnes de tout âge. Elle est plus fréquente chez les femmes.

Une cause fréquente est :

  • Le trajet anormal d’une artère, qui comprime le nerf trijumeau à proximité de son émergence crânienne

Parfois, chez les plus jeunes, la névralgie du trijumeau est provoquée par une lésion nerveuse due à la sclérose en plaques. Dans de rares cas, la névralgie du trijumeau résulte de lésions dues à une compression par une tumeur, d’une connexion anormale entre les artères et les veines (malformation artérioveineuse), ou d’un gonflement (anévrysme) dans une artère qui irrigue un nerf proche du cerveau.

Symptômes

La douleur peut se manifester spontanément, mais elle est souvent déclenchée par la pression d’une région particulière (appelée point de déclenchement) comme le visage, les lèvres ou la langue, ou encore par une activité comme se brosser les dents ou mâcher. Les accès douloureux de caractère répétitif, identiques à une décharge électrique, ou lancinants et transfixiants, peuvent être ressentis dans la partie inférieure du visage, mais ils sont en général plus fréquents au niveau des joues, à proximité du nez ou de la mâchoire.

En général, un seul côté du visage est atteint. La douleur dure en général quelques secondes, mais peut perdurer jusqu’à 2 minutes. La récurrence, jusqu’à 100 fois par jour, rend la douleur invalidante et insupportable. Du fait de l’importance de la douleur, le patient tend à avoir des contractures de la musculature faciale, ce qui fait appeler parfois ce trouble un tic. La maladie est en général résolutive spontanément, mais les accès douloureux récidivent souvent après une longue période de rémission.

Diagnostic

  • Symptômes

Bien qu’il n’existe aucun test spécifique pour identifier la névralgie du trijumeau, les douleurs qui la caractérisent rendent le diagnostic aisé. Cependant, il s’agit d’abord de différencier la névralgie du trijumeau des autres causes de douleur faciale, dont les atteintes de la mandibule, dentaires ou des sinus et la neuropathie de trijumeau (en général due à une compression du nerf trijumeau par une tumeur, un accident vasculaire cérébral, un anévrysme ou la sclérose en plaques). La neuropathie du trijumeau diffère de la névralgie du trijumeau par la perte de sensibilité, souvent accompagnée d’une faiblesse, au niveau du visage.

Traitement

  • Anticonvulsivants ou parfois, autres médicaments

  • Parfois, chirurgie

Les accès douloureux étant brefs et récurrents, les antalgiques usuels ne sont en général pas adaptés, contrairement à d’autres médicaments, notamment certains anticonvulsivants (qui stabilisent les membranes du nerf, Anticonvulsivants). L’anticonvulsivant carbamazépine est en général le médicament de choix. L’oxcarbazépine, la gabapentine ou la phénytoïne, qui sont aussi des anticonvulsivants, peuvent être prescrits si la carbamazépine est inefficace ou provoque des effets secondaires intolérables.

Il est autrement possible d’utiliser du baclofène (médicament utilisé pour diminuer les contractures musculaires) ou de l’amitriptyline (antidépresseur tricyclique). Si l’amitriptyline a des effets secondaires intolérables, un autre antidépresseur tricyclique peut être essayé ( Médicaments utilisés pour traiter la dépression).

Si la douleur continue d’être importante, on peut avoir recours à une intervention chirurgicale. Si la cause est une anomalie de position d’une artère, le chirurgien peut séparer l’artère du nerf en plaçant entre ces structures une petite éponge. Cette technique (appelée décompression vasculaire) atténue en général la douleur pendant plusieurs années. Si la cause est une tumeur, elle peut être retirée chirurgicalement.

En cas de douleur résistante au traitement médical et de contre-indication à l’intervention chirurgicale, on peut réaliser un examen qui permet d’évaluer l’éventuel intérêt d’autres méthodes. Cet examen consiste à injecter un anesthésiant dans le nerf pour bloquer temporairement sa fonction. Si l’injection soulage la douleur, perturber le nerf peut soulager la douleur, de façon parfois permanente. Ces perturbations peuvent consister à :

  • Couper le nerf par voie chirurgicale

  • Couper le nerf avec une sonde de radiofréquence (qui produit de la chaleur) ou un gamma knife (utilisant un rayonnement)

  • Comprimer le nerf au moyen d’un ballonnet

  • Détruire le nerf en injectant un médicament comme du glycérol à l’intérieur

Toutefois, le traitement consistant à soulager la douleur entraîne parfois un engourdissement de la face. De même, il est fréquent que la douleur réapparaisse. Par conséquent, les personnes peuvent avoir besoin de nombreuses interventions. Cette nécessité d’interventions multiples peut accroître le risque de développer une douleur sévère difficile à traiter.

Atténuer la pression exercée sur un nerf

Lorsque la douleur provient d’une artère positionnée de façon anormale qui exerce une pression sur un nerf crânien, la douleur peut être soulagée par une intervention chirurgicale appelée décompression vasculaire. Cette intervention peut être effectuée pour traiter une névralgie du trijumeau, des hémispasmes faciaux ou une névralgie du glossopharyngien.

Si le nerf trijumeau est comprimé, on rase une région de la partie postérieure de la tête, et on pratique une incision. Le chirurgien pratique une petite brèche crânienne et soulève le bord du cerveau pour exposer le nerf. Ensuite, il sépare l’artère du nerf et place une petite éponge entre les deux structures. Une anesthésie générale est nécessaire, mais le risque de complication de cette technique est faible. Les effets secondaires sont représentés par un engourdissement ou une faiblesse faciale, une diplopie, des infections, des hémorragies, des troubles de l’audition et de l’équilibre et une paralysie.

Cette intervention permet généralement de diminuer la douleur, mais chez environ 15 % des patients, la douleur récidive.

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