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Myasthénie grave

Par Michael Rubin, MDCM, Professor of Clinical Neurology;Attending Neurologist and Director, Neuromuscular Service and EMG Laboratory, Weill Cornell Medical College;New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

La myasthénie gravis est une maladie auto-immune qui perturbe la communication entre les nerfs et les muscles, et qui a pour conséquence une faiblesse musculaire.

  • La myasthénie gravis provient d’un dysfonctionnement du système immunitaire.

  • Les personnes ont généralement des paupières tombantes et une vision double, et les muscles deviennent anormalement fatigués et faibles après un exercice physique.

  • Les examens utilisant une poche de glace ou le repos pour voir si la faiblesse s’atténue, l’électromyographie et les analyses de sang permettent de confirmer le diagnostic.

  • Certains médicaments peuvent améliorer la force musculaire rapidement, d’autres peuvent ralentir la progression de la maladie.

La myasthénie gravis est plus fréquente chez les jeunes femmes et chez les hommes âgés. Elle se développe généralement chez des femmes âgées de 20 à 40 ans et chez des hommes âgés de 50 à 80 ans. Cependant, la maladie peut toucher les hommes ou les femmes de tous âges. Elle commence rarement à l’enfance.

Les nerfs communiquent avec les muscles en produisant un messager chimique (neurotransmetteur) qui interagit avec les récepteurs des muscles (à la jonction neuromusculaire, Présentation des troubles de la jonction neuromusculaire) et stimule leur contraction. Dans la myasthénie gravis, le système immunitaire produit des anticorps qui attaquent un certain type de récepteurs présents sur le versant musculaire de la jonction neuromusculaire, les récepteurs qui répondent au neurotransmetteur acétylcholine. Par conséquent, la communication entre le nerf et le muscle est perturbée.

La cause de cette production d’anticorps de l’organisme réagissant contre ses propres récepteurs de l’acétylcholine, une réaction auto-immune, est inconnue. Selon une hypothèse, un dysfonctionnement du thymus pourrait être en cause. Dans le thymus, certaines cellules du système immunitaire apprennent à distinguer les substances corporelles des substances étrangères. Le thymus contient aussi des cellules musculaires (myocytes) avec des récepteurs à l’acétylcholine. Le thymus, pour une raison inconnue, ordonne au système immunitaire de produire des anticorps qui attaquent les récepteurs à l’acétylcholine. Il est possible que les patients présentent une prédisposition au développement de ces anomalies auto-immunes. Environ 65 % des patients qui ont une myasthénie gravis ont un thymus hypertrophié, et environ 10 % des patients ont une tumeur du thymus (thymome). Environ la moitié de ces thymomes sont cancéreux (malins).

Par ailleurs, la myasthénie gravis survient souvent chez des personnes ayant d’autres maladies auto-immunes, comme une polyarthrite rhumatoïde et des maladies provoquant une hyperactivité de la thyroïde (hyperthyroïdie auto-immune).

Certaines personnes atteintes de myasthénie gravis n’ont pas d’anticorps aux récepteurs de l’acétylcholine, mais à une enzyme impliquée dans la formation de la jonction neuromusculaire. Ces personnes peuvent nécessiter un traitement différent.

La maladie peut être déclenchée par :

  • Des infections

  • Chirurgie

  • La prise de certains médicaments, comme la nifédipine ou le vérapamil (utilisés pour traiter l’hypertension artérielle), la quinine (utilisée pour traiter le paludisme) et le procaïnamide (utilisé pour traiter les anomalies du rythme cardiaque)

Myasthénie néonatale

La myasthénie néonatale se présente chez 12 % des enfants dont la mère est atteinte de myasthénie gravis. Les anticorps contre les récepteurs de l’acétylcholine, qui circulent dans le sang, peuvent passer de la femme enceinte au fœtus par le placenta. Dans ces cas, l’enfant présente une faiblesse musculaire qui disparaît en quelques jours ou semaines après la naissance. 88 % des enfants ne seront pas atteints.

Symptômes

Les périodes où les symptômes s’aggravent (exacerbations) sont fréquentes. Entre ces épisodes d’exacerbation, les symptômes peuvent être minimes, voire absents.

Les symptômes les plus fréquents sont

  • Des paupières faibles et tombantes

  • Des muscles oculaires faibles, qui provoquent une vision double

  • Une faiblesse excessive des muscles touchés après leur sollicitation

La faiblesse disparaît quand les muscles sont reposés, mais revient quand ils sont de nouveau utilisés. La faiblesse est moins prononcée lors de températures plus fraîches.

Chez 50 % des personnes atteintes de myasthénie gravis, les muscles oculaires sont les premiers à être touchés, mais éventuellement ces muscles sont concernés dans 85 % des cas au cours de la maladie. Dans 15 % des cas, seuls les muscles oculaires sont concernés, mais chez la majorité des patients, la totalité de la musculature de l’organisme peut être atteinte.

Des difficultés d’articulation et de déglutition, une faiblesse des bras ou des jambes sont d’autres symptômes fréquents. L’étreinte de la main peut alterner entre une force musculaire normale et faible. Cette fluctuation est appelée étreinte molle. Les muscles cervicaux peuvent s’affaiblir. La sensation n’est pas altérée.

Chez un patient myasthénique, l’utilisation répétitive d’un muscle entraîne son affaiblissement. Par exemple, un patient qui utilisait auparavant un marteau sans problème constatera un affaiblissement de ses mouvements au bout de quelques minutes. Cependant, la faiblesse musculaire varie en intensité d’une minute à l’autre, d’une heure à l’autre ou d’un jour à l’autre, et l’évolution de la maladie est donc très fluctuante.

Crise myasthénique

Environ 15 à 20 % des patients atteints de myasthénie gravis présentent un épisode d’aggravation importante des symptômes (appelés crise myasthénique) au moins une fois dans leur vie. Cette crise est parfois déclenchée par une infection. Les bras et les jambes peuvent devenir très faibles, mais, même dans ce cas, ils ne présentent pas de trouble de la sensation. Chez certains patients, les muscles respiratoires s’affaiblissent.

Ce trouble menace le pronostic vital.

Diagnostic

  • Tests utilisant une poche de glace ou le repos

  • Électromyographie

  • Analyses de sang

Le diagnostic est évoqué devant des épisodes de faiblesse musculaire, notamment au niveau des muscles oculaires ou du visage, en particulier lorsque la faiblesse musculaire est aggravée par l’effort physique et améliorée par le repos.

En raison du fait que la fraîcheur et le repos diminuent la faiblesse due à la myasthénie, les médecins peuvent appliquer une vessie de glace aux yeux du patient ou lui demander de s’allonger tranquillement dans une pièce sombre pendant quelques minutes avec les yeux fermés. Si la faiblesse s’atténue, les médecins soupçonnent la myasthénie gravis.

D’autres examens complémentaires sont nécessaires pour confirmer le diagnostic. Ils comprennent l’électromyographie (stimulation musculaire, suivie de l’enregistrement de l’activité électrique) des analyses de sang pour détecter des anticorps contre les récepteurs de l’acétylcholine et parfois les autres anticorps présents chez les personnes souffrant de la maladie. On procède également à des analyses de sang pour rechercher d’autres troubles, y compris des troubles de la thyroïde.

Une fois la myasthénie gravis diagnostiquée, la tomodensitométrie (TDM) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) du thorax permet de visualiser le thymus et de déceler un éventuel thymome.

Traitement

  • Pyridostigmine ou médicament similaire

  • Corticostéroïde ou médicament inhibant le système immunitaire

  • Parfois, immunoglobulines par voie intraveineuse ou plasmaphérèse

  • Souvent, ablation du thymus

Des médicaments peuvent être utilisés pour :

  • Contribuer à un renforcement musculaire rapide

  • Supprimer la réaction auto-immune et ralentir la progression de la maladie

Médicaments pour contribuer à un renforcement musculaire rapide

Les médicaments qui augmentent la quantité d’acétylcholine, comme la pyridostigmine (par voie orale), peuvent améliorer la force musculaire. Des formes orales de longue durée d’action à prendre le soir sont disponibles, notamment en cas de faiblesse musculaire ou de troubles de la déglutition importants au réveil.

Les médecins doivent régulièrement ajuster la posologie des médicaments, qui doit être augmentée en cas d’affection intercurrente. Cependant, des posologies trop élevées peuvent entraîner une faiblesse musculaire, difficile à distinguer de celle provoquée par la maladie. Cet effet est appelé crise cholinergique.

De plus, l’efficacité de ces produits a tendance à diminuer lors d’une utilisation de longue durée. Ainsi, toute majoration de la faiblesse musculaire qui peut être due à une baisse de l’efficacité des médicaments doit être soigneusement évaluée par un médecin expérimenté dans le traitement de la myasthénie gravis.

Les effets secondaires les plus fréquents de la pyridostigmine comprennent des crampes abdominales et la diarrhée. Contre ces effets, on peut utiliser des ralentisseurs du transit, comme l’atropine.

Traitements pour supprimer la réaction auto-immune

Les médecins peuvent également inhiber le système immunitaire en prescrivant des corticostéroïdes, comme de la prednisone, ou un autre immunosuppresseur, comme du mycophénolate mofétil, de la ciclosporine ou de l’azathioprine. Ces médicaments sont pris par voie orale. La plupart des personnes doivent prendre un corticostéroïde indéfiniment. Si la dose initiale de corticostéroïdes est trop élevée, les symptômes peuvent d’abord s’aggraver, mais une amélioration est néanmoins observée au bout de quelques semaines. La dose est ensuite réduite au minimum efficace. L’utilisation prolongée de corticostéroïdes peut avoir des effets secondaires modérés ou graves. Ainsi, de l’azathioprine peut être administrée pour pouvoir arrêter les corticostéroïdes ou en réduire la dose. Avec l’azathioprine, une amélioration est observée au bout de 18 mois environ.

En cas d’échec des traitements médicamenteux ou en cas de crises myasthéniques, on a recours à l’immunoglobuline par voie intraveineuse ou à la plasmaphérèse ( Traitement de certaines maladies par épuration sanguine (hémaphérèse)).

L’immunoglobuline (une solution contenant de nombreux différents anticorps recueillis d’un groupe de donneurs) peut être administrée par voie intraveineuse une fois par jour pendant 5 jours. Elle contient des anticorps qui aident à contrôler le système immunitaire et interrompent la réaction auto-immune à l’origine de la myasthénie gravis. Plus des deux tiers des personnes voient une amélioration au bout d’une ou deux semaines, et les effets peuvent durer plusieurs mois.

La plasmaphérèse consiste à filtrer des substances toxiques (dans ce cas, des anticorps anormaux) du sang. L’amélioration après la plasmaphérèse est similaire à celle observée après la prise d’immunoglobulines.

Autres traitements

Si un thymome est présent, le thymus est enlevé chirurgicalement pour prévenir la propagation du thymome. L’ablation peut entraîner une rémission ou permettre aux médecins de réduire la dose de corticostéroïde.

Parfois, les médecins retirent le thymus même en l’absence de thymome, suite à un doute quant à l’efficacité du traitement.