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Examen clinique

Par Michael C. Levin, MD, University of Tennessee Health Science Center

Lorsqu’un trouble neurologique est suspecté, les médecins évaluent en général tous les organes au cours de l’examen clinique, en concentrant cependant leur attention sur le système nerveux. Ils pratiquent un examen neurologique en appréciant l’état mental, les nerfs crâniens, les nerfs moteurs et sensitifs, les réflexes, la coordination, l’équilibre, la marche, la régulation des processus corporels internes (par système nerveux autonome) et le flux sanguin cérébral. Les médecins peuvent évaluer certaines zones plus étroitement que d’autres selon le type de trouble qu’ils suspectent.

État mental

Les médecins évaluent ce qui suit :

  • Attention

  • Orientation dans le temps, l’espace et vers les personnes

  • Mémoire

  • Diverses capacités, comme la pensée abstraite, le respect des ordres, l’utilisation du langage la résolution de problèmes mathématiques.

  • Humeur

L’évaluation de l’état mental fait appel à une série de questions et de tâches, comme celles de nommer des objets, mémoriser une courte liste de mots, écrire des phrases ou copier des figures géométriques. Les réponses de la personne sont enregistrées et un score leur est attribué selon leur exactitude. Si la personne est déprimée, les médecins lui demandent si elle a déjà eu des pensées suicidaires.

Examen de l’état mental

Actions demandées aux personnes

Ce qu’évalue cet examen

Indiquer la date du jour et le lieu où l’on se trouve, et reconnaître des personnes spécifiques.

Orientation dans le temps, l’espace et vers les personnes

Épeler « monde » à l’envers.

Concentration

Répéter une courte liste d’objets.

Attention et mémorisation des informations

Se souvenir d’une courte liste d’objets après 3 à 5 minutes.

Rappel immédiat

Décrire un événement survenu au cours des 1 à 2 derniers jours.

Mémoire récente

Décrire des événements du passé lointain.

Mémoire lointaine

Interpréter un proverbe (comme « pierre qui roule n’amasse pas mousse ») ou expliquer une analogie en particulier (comme « pourquoi le cerveau est-il une sorte d’ordinateur »).

Pensée abstraire

Décrire sa perception et ses opinions sur la maladie.

Vision de la maladie

Nommer les 5 derniers présidents et la capitale du pays.

Fondement de la connaissance

Décrire comment elles se sentent aujourd’hui et comme elles se sentent en général.

Humeur

Respecter un ordre simple impliquant trois différentes parties de l’organisme et demander de distinguer la droite de la gauche (p. ex : « mettez votre pouce droit sur votre oreille gauche et tirez la langue »).

Compréhension du langage

Nommer des objets simples et des parties de l’organisme et lire, écrire et répéter certaines phrases

Capacités à utiliser le langage

Sans regarder, identifier des petits objets tenus dans la main et des nombres écrits sur la paume et savoir si l’on est touché en un point ou en deux.

Capacité du cerveau à traiter et à interpréter des informations sensorielles à partir de la main

Copier des structures élémentaires et complexes (p. ex. en utilisant des cubes) et dessiner une horloge, un cube ou une maison.

Capacité à comprendre les rapports spatiaux

Se brosser les dents ou extraire une allumette de sa boîte et l’allumer.

Capacité à accomplir une action

Faire des calculs simples.

Capacité à calculer des chiffres

Nerfs crâniens

Il existe 12 paires de nerfs crâniens qui relient le cerveau aux yeux, aux oreilles, au nez, au visage, à la langue, à la gorge, au cou, au haut des épaules et quelques organes internes ( Visualiser les nerfs crâniens). Le nombre de nerfs examinés par le médecin dépend du type de trouble qu’il suspecte. Par exemple, le 1er nerf crânien (le nerf de l’odorat) est généralement testé lorsqu’un trouble musculaire est suspecté, mais il est testé chez des personnes récupérant d’un grave traumatisme crânien (car l’odorat est souvent perdu).

Un nerf crânien peut être lésé n’importe où sur toute sa longueur, en raison d’un traumatisme, d’un débit sanguin altéré, d’une maladie auto-immune, d’une tumeur ou d’une infection. Le site exact de la lésion peut souvent être identifié en testant les fonctions d’un nerf crânien particulier.

Nerfs moteurs

Les nerfs moteurs transportent les influx nerveux du cerveau et de la moelle épinière vers les muscles volontaires (muscles contrôlés par un mécanisme conscient), comme les muscles des bras et des jambes. Une faiblesse ou une paralysie musculaire peut indiquer une lésion du muscle lui-même, d’un nerf moteur, de la connexion du nerf au muscle (synapse), du cerveau ou de la moelle épinière.

Les médecins recherchent les anomalies comme :

  • Tremblement (mouvement rythmique d’une partie de l’organisme) et d’autres mouvements musculaires non intentionnels (involontaires)

  • Contractions musculaires

  • Une diminution de la taille des muscles (cachexie ou atrophie)

  • Une augmentation de la taille des muscles

  • Une augmentation (spasticité ou rigidité) ou une diminution de la tonicité musculaire

  • Une faiblesse, particulièrement les parties de l’organisme touché (caractéristique de la faiblesse)

  • Perte de dextérité

Les médecins inspectent la taille des muscles, les mouvements inhabituels, la tonicité, la force et la dextérité. Un muscle s’atrophie lorsque le muscle ou les nefs qui l’alimentent sont lésés ou lorsque le muscle n’a pas été utilisé depuis des mois pour d’autres raisons (s’il est dans le plâtre).

Les muscles peuvent bouger involontairement. Par exemple, d’infimes secousses musculaires (fasciculations) indiquent une lésion nerveuse de ce muscle. D’autres mouvements involontaires possibles sont les tremblements, les secousses (tics), la projection d’un membre (hémiballisme) imprévisible, des mouvements très nerveux (chorée) ou une torsion comme un serpent (athétose). Tous les mouvements suggèrent une lésion des aires cérébrales (appelé noyaux gris centraux) qui contrôlent la coordination motrice.

Pour évaluer le tonus musculaire, les médecins demandent à la personne de relâcher les muscles d’un membre. Les médecins font bouger le membre d’une personne pour déterminer comment le muscle relâché résiste involontairement en étant mobilisé – appelé tonicité musculaire. La tonicité musculaire qui est inégale et augmente soudainement lorsque le muscle relâché est mobilisé (spasticité) peut être due à un AVC ou à une lésion de la moelle épinière. La tonicité du muscle qui est augmentée inégalement peut être due à un trouble des noyaux gris centraux, comme la maladie de Parkinson. La tonicité musculaire qui est gravement réduite (flaccidité) peut indiquer une atteinte des nerfs situés à l’extérieur du cerveau et de la moelle épinière (nerfs périphériques), comme une polyneuropathie (un trouble qui touche de nombreux nerfs dans tout l’organisme). Cependant, la flaccidité se développe en général après des lésions qui provoquent une paralysie, y compris des lésions de la moelle épinière. Lorsqu’une flaccidité est induite par une lésion de la moelle épinière, la tonicité musculaire augmente en général progressivement, se traduisant finalement par une spasticité. Si des personnes sont effrayées ou confuses pendant l’examen, elles peuvent ne pas être capables de relâcher les muscles. Dans ces cas, la tonicité musculaire peut varier, rendant difficile l’évaluation médicale.

Les médecins testent la force musculaire en demandant de pousser ou de tirer contre la résistance ou de faire des manœuvres qui exigent de la force, comme marcher sur les talons et sur le bout des pieds ou se lever d’une chaise. Parfois, la faiblesse est évidente lorsqu’une personne utilise plus un membre qu’un autre (par exemple, lorsque vous balancez les bras tout en marchant ou lorsque vous levez les bras avec les yeux fermés). L’identification des parties du corps affaiblies (le schéma de la faiblesse) peut aider les médecins à déterminer la nature du problème, comme dans les cas suivants :

  • Les bras et les jambes sont plus faibles que les mains et les pieds : La cause peut être un trouble qui touche les muscles (myopathie). Les myopathies ont tendance à toucher en premier lieu les muscles les plus grands. Les personnes ont des difficultés à se peigner, à monter les escaliers, ou à se lever depuis une position assise, comme aux toilettes.

  • Les mains et les pieds sont plus faibles que les épaules, les bras et les cuisses : Le problème est souvent une polyneuropathie. Les polyneuropathies ont tendance à toucher les nerfs les plus longs en premier (ceux allant jusqu’aux mains et aux pieds). Les personnes peuvent avoir plus de difficulté avec les mouvements fins des doigts.

  • La faiblesse est limitée à un côté de l’organisme : Les médecins suspectent un trouble touchant le côté opposé du cerveau, comme dans un AVC.

  • La faiblesse touche l’organisme en dessous d’une certaine partie : La cause peut être un trouble de la moelle épinière. Par exemple, une lésion à la partie de la colonne vertébrale dans le thorax (colonne thoracique) provoque la paralysie des jambes, mais pas de bras. Une lésion dans ou au-dessus du cou provoque une paralysie des quatre membres.

La faiblesse peut également se produire avec d’autres caractéristiques :

  • La faiblesse survient uniquement dans une partie relativement petite : Ce type de faiblesse suggère que seulement un ou plusieurs nerfs périphériques sont lésés.

  • La faiblesse devient apparente uniquement lorsque les muscles sont utilisés pour réaliser sans cesse la même activité. La myasthénie grave peut être une cause de ce type de faiblesse

Nerfs sensitifs

Les nerfs sensitifs transmettent de l’organisme au cerveau les informations relatives au toucher, à la douleur, à la chaleur, au froid, aux vibrations, à la position des différentes parties du corps et à la forme des objets. Une sensibilité anormale ou une perception réduite de la sensibilité peuvent indiquer une lésion du nerf sensitif, de la moelle épinière ou de certaines parties du cerveau. Des informations depuis des zones spécifiques jusqu’à la surface du corps, appelées dermatomes ( Dermatomes), sont transportées vers une localisation (niveau) spécifique de la moelle épinière. Les médecins sont donc capables de localiser le niveau spécifique de la lésion de la moelle épinière en identifiant les zones où la sensibilité est anormale ou perdue.

La surface de tout le corps est testée à la recherche d’une perte de sensibilité. Généralement, le médecin se concentre sur la région où la personne se plaint d’engourdissement, de fourmillements ou de douleurs. Une aiguille et un objet émoussé (comme la tête arrondie d’une épingle de sûreté) permettent de déterminer si la personne peut faire la différence entre une extrémité pointue ou émoussée. Les médecins testent également la capacité de la personne à sentir un contact physique doux, la chaleur et des vibrations. Afin d’évaluer la position de ses membres, le médecin modifie la position des doigts de la personne ou fait bouger ses orteils vers le haut ou vers le bas et lui demande de décrire le changement.

Réflexes

Un réflexe est une réponse automatique à un stimulus. Par exemple, le réflexe rotulien est observé après avoir doucement percuté le tendon avec un petit marteau. La voie suivie par un réflexe (arc réflexe) n’implique pas directement le cerveau. La voie se compose du nerf sensitif vers la moelle épinière, de connexions nerveuses dans la moelle épinière et des nerfs moteurs de retour vers le muscle. Les médecins testent les réflexes pour déterminer si toutes les parties de cette voie fonctionnent. Les réflexes les plus habituellement testés sont les réflexes rotuliens et les réflexes similaires au niveau du coude et de la cheville.

Arc réflexe : Sans effort

Un arc réflexe est la voie suivie par un réflexe nerveux, comme le réflexe rotulien.

  • Un coup au genou stimule les récepteurs sensoriels, ce qui produit un signal nerveux.

  • Le signal est transmis le long du nerf jusqu’à la moelle épinière.

  • Au niveau de la moelle épinière, le signal est transmis par le nerf sensitif au nerf moteur.

  • Le nerf moteur envoie un signal aux muscles de la cuisse.

  • Le muscle se contracte, ce qui entraîne l’extension de la jambe. La totalité du réflexe se produit sans intervention du cerveau.

Le réflexe plantaire peut aider les médecins à diagnostiquer les anomalies dans les voies nerveuses impliquées dans le contrôle volontaire des muscles. On le teste en frottant fermement le bord externe de la plante du pied avec une clé ou un objet entraînant un léger inconfort. Normalement (sauf chez les enfants de 0 à 6 mois), les orteils s’incurvent vers le bas. L’extension dorsale du gros orteil et l’ouverture en éventail des autres orteils sont le signe de lésions cérébrales ou rachidiennes.

Tester d’autres réflexes peut apporter des informations importantes. Par exemple, les médecins connaissent l’ampleur de la lésion chez une personne comateuse en regardant si les pupilles se contractent lorsque la lumière est vive (réflexe pupillaire à la lumière), si les yeux clignent lorsqu’on touche la cornée (réflexe cornéen), et comment les yeux bougent lorsqu’on tourne la tête de la personne ou lorsqu’on envoie de l’eau dans le conduit auditif. Les médecins vérifient également si l’anus se resserre (contracte) lorsqu’il est légèrement touché (appelé le réflexe anal externe). Si ce réflexe est présent chez une personne paralysée après une lésion de la moelle épinière, la lésion peut être incomplète et la chance de récupération est meilleure que si le réflexe était absent.

Coordination, équilibre et marche

La coordination et la marche exigent une intégration des signaux des nerfs sensitifs et moteurs par le cerveau et la moelle épinière. Pour tester ces capacités, les médecins demandent à une personne de marcher sur une ligne droite en plaçant un pied devant l’autre. Les médecins demandent d’abord à la personne d’utiliser son index pour toucher les doigts de l’examinateur, puis son propre nez et de répéter rapidement ces actions. On peut demander à la personne d’effectuer ces gestes les yeux ouverts puis les yeux fermés.

Pour le test de Romberg, la personne se tient debout avec les deux pieds joints aussi près que possible sans perdre l’équilibre. Puis, les yeux sont fermés. En cas de perte de l’équilibre, les informations sur la position des jambes n’atteignent pas le cerveau, en général car les nerfs ou la moelle épinière sont lésés.

Système nerveux autonome

Le système nerveux autonome (involontaire) régule les processus organiques internes qui ne demandent aucun effort conscient, comme la pression artérielle, le rythme cardiaque, la respiration et la régulation de la température par la transpiration ou les frissons. Une perturbation de ce système peut être à l’origine d’une diminution de la pression artérielle lors du passage de la position assise ou couchée à la station debout (hypotension orthostatique), une diminution ou une absence de transpiration ou des troubles sexuels comme une difficulté à avoir ou à maintenir une érection. Les médecins peuvent pratiquer une série de tests, comme la mesure de la tension artérielle et du rythme cardiaque lorsque la personne est allongée, assise et debout. Ou ils peuvent prélever et examiner un petit échantillon de peau (biopsie à l’emporte-pièce sur la peau) pour voir si le nombre d’extrémités nerveuses a diminué, comme cela se produit dans certaines neuropathies qui touchent les petits nerfs, dont les nerfs autonomes.

Débit sanguin au cerveau

Un grave rétrécissement des artères vers le cerveau réduit le flux sanguin et augmente le risque d’AVC. Le risque est plus élevé chez les personnes âgées, les personnes qui fument, hypertendues, diabétiques, en cas d’artériopathie ou de maladie cardiaque. Les médecins placent un stéthoscope sur le cou (sur l’artère carotide) et écoutent le flux sanguin turbulent dans une artère rétrécie ou irrégulière (le son d’un flux sanguin turbulent est appelé un bruit). Cependant, la meilleure façon de diagnostiquer les maladies artérielles est l’utilisation d’une échographie, d’une angiographie par résonance magnétique (ARM), d’une angiographie par tomographie assistée par ordinateur (CTA) ou d’une angiographie cérébrale ( Examens d’imagerie courants). La pression sanguine peut être mesurée dans les deux bras à la recherche d’obstructions dans les grandes artères qui se ramifient depuis l’aorte. Ces obstructions sont parfois à l’origine d’AVC.

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