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Syndrome confusionnel

Par Juebin Huang, MD, PhD, Assistant Professor, Department of Neurology, Memory Impairment and Neurodegenerative Dementia (MIND) Center, University of Mississippi Medical Center

Le syndrome confusionnel est un trouble soudain, fluctuant et en général réversible de la fonction cognitive. Il est caractérisé par une incapacité à prêter attention, une désorientation, une incapacité à penser clairement, et des fluctuations du niveau de vigilance (conscience).

  • De nombreux troubles, médicaments et poisons peuvent provoquer le syndrome confusionnel.

  • Les médecins établissent le diagnostic en fonction des symptômes et des résultats d’un examen physique, et ils utilisent les tests d’imagerie, urinaire et sanguin pour identifier la cause.

  • La correction ou le traitement rapide de la condition provoquant le syndrome confusionnel le guérissent généralement.

Le syndrome confusionnel n’est pas une maladie en soi, mais une altération des fonctions cognitives. Bien que le terme ait une définition médicale spécifique, il est souvent utilisé pour décrire toutes les formes de confusion.

Bien que le syndrome confusionnel et la démence affectent tous deux la réflexion, ils présentent des caractéristiques distinctes.

  • Le syndrome confusionnel touche principalement l’attention, et la démence perturbe principalement la mémoire.

  • Le syndrome confusionnel commence de manière subite et présente généralement un point de départ précis. La démence commence généralement de manière progressive et ne présente pas de point de départ précis.

Le syndrome confusionnel n’est jamais normal et indique souvent un problème généralement grave, récemment développé particulièrement chez les personnes âgées. Les personnes qui présentent un syndrome confusionnel doivent immédiatement consulter un médecin. Si la cause du syndrome confusionnel est identifiée et rapidement corrigée, il peut généralement être soigné.

La prévalence reste difficile à déterminer dans la mesure où le syndrome confusionnel est un état clinique temporaire. Le syndrome confusionnel touche 15 à 50% des personnes hospitalisées de plus de 70 ans.

Le syndrome confusionnel se produit à tout âge, mais est plus fréquent chez les personnes âgées. Le syndrome confusionnel est fréquent chez les résidents de maison de santé. Lorsque le syndrome confusionnel se produit chez des personnes plus jeunes, il est en général dû à l’utilisation de drogue ou à un trouble menaçant le pronostic vital.

Causes du syndrome confusionnel

Le développement ou l’aggravation de nombreuses affections peut provoquer un syndrome confusionnel. Celui-ci peut se manifester en cas de maladie extrêmement grave ou de prise de médicaments qui modifient le fonctionnement cérébral (substances psychoactives).

Les causes les plus fréquentes du syndrome confusionnel sont les suivantes :

  • Médicaments, particulièrement les médicaments ayant des effets anticholinergiques, les médicaments psychoactifs et les opioïdes.

  • Déshydratation

  • Infections, telles que pneumonie, infection de la circulation sanguine (sepsticémie), infections systémiques de tout l’organisme ou entraînant une fièvre et infections des voies urinaires

  • Insuffisance rénale, insuffisance hépatique et faible taux d’oxygène dans le sang (hypoxie), comme dans la pneumonie), principalement lorsque ces troubles commencent de manière subite et progressent rapidement

Les autres causes incluent hospitalisation, chirurgie, sevrage médicamenteux, certaines pathologies et certains poisons.

Le syndrome confusionnel peut être provoqué par une affection moins sévère chez les personnes âgées et les personnes fragilisées en cas d’accident vasculaire cérébral, de démence, de maladie de Parkinson ou d’autres maladies neurodégénératives. Ces affections comprennent

  • Maladies mineures (telles qu’infection des voies urinaires)

  • Constipation sévère

  • Douleur

  • Utilisation d’un cathéter vésical (un tube fin destiné à drainer l’urine de la vessie)

  • Déshydratation

  • Privation de sommeil prolongée

  • Privation sensorielle (notamment isolement social ou incapacité à obtenir des lunettes ou des prothèses auditives nécessaires)

Chez certaines personnes, aucune cause ne peut être identifiée.

Hospitalisation

L’hospitalisation, particulièrement dans une unité de soins intensifs (USI), peut contribuer à ou déclencher un syndrome confusionnel.

Dans les USI, les personnes sont isolées dans une chambre qui en général n’a pas de fenêtre ou d’horloge. Par conséquent, les personnes sont privées de stimulation sensorielle normale et peuvent être désorientées. Le sommeil est perturbé par les aidants qui réveillent les personnes pendant la nuit pour les surveiller et leur donner leur traitement et par des moniteurs, des interphones bipant fortement et par des voix dans les couloirs et les alarmes. En outre, la plupart des personnes dans les USI ont de graves maladies et prennent des médicaments qui peuvent encore plus les prédisposer à un syndrome confusionnel.

Les personnes hospitalisées en unité de soins intensifs peuvent présenter des crises d’épilepsie n’entraînant pas de convulsions (crises d’épilepsie non convulsives). Ces crises peuvent être à l’origine d’un syndrome confusionnel, mais passer inaperçues si elles n’entraînent pas de convulsions ni aucun autre symptôme typique de la crise d’épilepsie. Si les crises d’épilepsie passent inaperçues, elles risquent de ne pas être traitées à temps ni de manière appropriée.

Chirurgie

Le syndrome confusionnel est particulièrement fréquent après une intervention chirurgicale, probablement en raison du stress induit par la chirurgie, de l’utilisation d’anesthésiques durant une intervention chirurgicale et de la prescription d’analgésiques après une intervention chirurgicale.

Le syndrome confusionnel peut également apparaître chez des personnes sur le point de subir une intervention chirurgicale et n’ayant pas accès à une substance qu’elles consomment habituellement, telle qu’une drogue, de l’alcool ou du tabac. Lorsqu’elles cessent de prendre cette substance, elles peuvent présenter des symptômes de sevrage, notamment un syndrome confusionnel.

Utilisation de médicaments/drogues

Les médicaments représentent la cause réversible la plus fréquente des syndromes confusionnels. Chez les jeunes, l’utilisation de drogues illégales et l’intoxication aiguë par l’alcool sont des causes fréquentes. Chez les personnes âgées, la cause est souvent la prise de médicaments prescrits sur ordonnance.

Les substances psychoactives touchent directement les cellules nerveuses du cerveau, provoquant parfois un syndrome confusionnel. Parmi elles figurent :

De nombreux médicaments peuvent également provoquer un syndrome confusionnel. Voici quelques exemples :

Syndrome de sevrage

Le syndrome confusionnel peut également être induit par un arrêt soudain de médicaments administrés depuis longtemps – par exemple, un sédatif (comme la benzodiazépine ou les barbituriques) ou un antalgique opiacé.

Le syndrome confusionnel est fréquent chez les alcooliques qui cessent soudainement de consommer de l’alcool (delirium tremens), ainsi que chez les consommateurs d’héroïne, en cas de sevrage soudain.

Troubles

Des taux sanguins en électrolytes (calcium, sodium ou magnésium) présentant des anomalies induisent des troubles sur l’activité métabolique des cellules nerveuses et entraînent un syndrome confusionnel. Les troubles ioniques peuvent être induits par la prise de diurétiques, une déshydratation ou des maladies telles que l’insuffisance rénale ou des cancers à un stade tardif.

Les taux de glycémie qui sont extrêmement élevés (hyperglycémie) ou faibles (hypoglycémie) provoquent fréquemment un syndrome confusionnel.

Une diminution de l’activité de la thyroïde (hypothyroïdie) provoque un syndrome confusionnel avec léthargie. Une augmentation de l’activité de la thyroïde (hyperthyroïdie) provoque un syndrome confusionnel avec hyperactivité.

En cas d’insuffisance hépatique ou rénale non diagnostiquée, la cause du syndrome confusionnel peut être la prise durable d’un médicament même s’il n’a auparavant pas causé de problèmes. Dans ces maladies, le foie et les reins ne traitent et n’éliminent pas normalement les médicaments. Par conséquent, les médicaments peuvent s’accumuler dans le sang et atteindre le cerveau, provoquant un syndrome confusionnel.

Chez les jeunes (une fois les drogues et l’alcool écartés), la cause du syndrome confusionnel est généralement

  • Une pathologie qui touche directement le cerveau, comme une infection cérébrale, notamment méningite ou encéphalite

Chez les personnes âgées, la cause est souvent

Ces affections peuvent directement toucher le cerveau.

Une encéphalopathie de Wernicke, induite par une carence grave en vitamine B (thiamine), peut provoquer une confusion et un syndrome confusionnel. Si elle n’est pas traitée, l’encéphalopathie de Wernicke peut provoquer de graves lésions cérébrales, un coma ou le décès.

Poisons

Chez les jeunes personnes, l’ingestion de poisons, comme de l’alcool isopropylique ou du liquide antigel, est une cause fréquente de syndrome confusionnel.

Symptômes du syndrome confusionnel

Le syndrome confusionnel débute en général soudainement et s’aggrave en quelques heures ou quelques jours. Les actions des personnes qui présentent le syndrome confusionnel varient, mais ressemblent plus ou moins à celles d’une personne dont l’intoxication augmente progressivement.

La caractéristique principale du syndrome confusionnel est

  • Une incapacité à prêter attention

Les personnes atteintes du syndrome confusionnel ne peuvent pas se concentrer et éprouvent des difficultés à analyser de nouvelles informations et à se souvenir des événements récents. Elles peuvent donc ne pas comprendre ce qui se passe autour d’elles. Elles sont désorientées. La désorientation temporelle et souvent la désorientation spatiale (où elles se trouvent) peuvent être un signe précoce de syndrome confusionnel. Lorsque le syndrome confusionnel est sévère, elles peuvent ne pas savoir qui elles sont ou qui sont d’autres personnes. La pensée est confuse et ces personnes tiennent parfois des propos incohérents.

Leur niveau de vigilance (conscience) peut fluctuer. C’est pourquoi la personne peut être excessivement alerte à un moment et somnolente ou léthargique à un autre. D’autres symptômes varient souvent en quelques minutes et ont tendance à s’aggraver au cours de la soirée (un phénomène appelé le syndrome des états crépusculaires).

La personne présentant un syndrome confusionnel a souvent un sommeil agité ou inverse son rythme veille-sommeil, en dormant le jour et en restant éveillée la nuit.

Les personnes ont des hallucinations visuelles bizarres et effrayantes, voyant des choses ou des personnes qui n’existent pas. Certaines d’entre elles développent des phénomènes paranoïaques ou des délires (fausses croyances impliquant une fausse interprétation des perceptions et des expériences).

La personnalité et l’humeur peuvent changer. Certaines personnes deviennent calmes et solitaires au point que leur entourage ne s’aperçoit pas qu’elles sont délirantes. D’autres deviennent agitées et déambulent en permanence. Les personnes qui développent un syndrome confusionnel après la prise de sédatifs ont une tendance à la somnolence et à se replier sur elles-mêmes. Celles qui ont pris des amphétamines ou ont arrêté de prendre des sédatifs peuvent devenir agressives et hyperactives. Certaines personnes alternent entre deux types de comportement.

Le syndrome confusionnel peut durer des heures, des jours, voire plus longtemps en fonction de la gravité et des causes. Si la cause du syndrome confusionnel n’est pas rapidement identifiée et traitée, la personne peut devenir de plus en plus somnolente, apathique, et nécessiter des stimuli vigoureux pour être réveillée (cette affection est nommée stupeur). La stupeur peut conduire au coma ou au décès.

Le saviez-vous ?

  • Une psychose qui débute à un certain âge indique généralement un syndrome confusionnel ou une démence.

Diagnostic du syndrome confusionnel

  • Évaluation du médecin

  • Examen de l’état mental

  • Analyse de sang, d’urine et examens d’imagerie destinés à rechercher des causes possibles

Les médecins suspectent un syndrome confusionnel d’après les symptômes, particulièrement lorsque la personne ne peut pas prêter attention et lorsque sa capacité à prêter attention fluctue d’un moment à l’autre. Cependant, le syndrome confusionnel modéré peut être difficile à identifier. Les médecins peuvent ne pas reconnaître le syndrome confusionnel chez une personne hospitalisée.

La plupart des personnes dont on pense qu’elles présentent un syndrome confusionnel sont hospitalisées afin de les évaluer et de les protéger de blessures qu’elles peuvent s’infliger ou infliger à autrui. Les procédures de diagnostic peuvent être effectuées rapidement et en toute sécurité à l’hôpital et chaque affection détectée est aussitôt traitée.

Dans la mesure où le syndrome confusionnel peut être provoqué par une maladie grave (qui peut être rapidement fatale), les médecins tentent d’identifier les causes le plus rapidement possible. Un traitement approprié permet souvent de faire régresser le syndrome confusionnel.

Premièrement, les médecins doivent distinguer le syndrome confusionnel des autres troubles qui affectent les fonctions cognitives. Les médecins le font en recueillant autant d’informations que possible sur les antécédents médicaux de la personne en réalisant un examen physique et des tests.

Antécédents médicaux

Les amis, les membres de la famille ou d’autres témoins sont interrogés, car les personnes présentant un syndrome confusionnel sont en général incapables de répondre. Les questions sont les suivantes :

  • Comment a commencé la confusion (soudaine ou progressive) ?

  • Quelle était la rapidité de la progression ?

  • Quelle était la santé physique et mentale de la personne ?

  • Substances (y compris l’alcool et les drogues illégales, particulièrement si la personne est jeune) et compléments alimentaires (y compris plantes médicinales) consommés par la personne

  • Si des médicaments ont été pris ou arrêtés récemment

Les informations peuvent provenir des dossiers médicaux, de la police, du personnel médical des urgences ou d’éléments concrets comme des boîtes de médicaments ou certains documents. Les documents, tels que des listes de courses, des lettres récentes, des notifications de factures non payées ou les rendez-vous manqués, peuvent être le signe d’anomalies des fonctions cognitives.

Lorsque le syndrome confusionnel est associé à une agitation, des hallucinations, des idées délirantes ou un syndrome paranoïaque, il faut le distinguer d’une psychose due à une maladie psychiatrique, telle qu’une psychose maniaco-dépressive ou une schizophrénie. Les personnes qui présentent un état psychotique dû à un désordre psychiatrique ne présentent pas de confusion ou de perte de mémoire, ni de modifications du niveau de conscience. Une psychose qui débute à un certain âge indique généralement un syndrome confusionnel ou une démence.

Syndrome confusionnel ou psychose ?

Caractéristique

Syndrome confusionnel

Psychose due à un trouble psychiatrique

Orientation

Confus sur le temps actuel, la date, le lieu ou l’identité

En général, conscient du temps, de la date, du lieu et de l’identité

Attention

Fortement affaiblie

Inchangée

Mémoire des événements récents

Perdue

Retenue

Capacité à calculer

Incapable de faire de simples opérations

Retenue

Hallucinations

Si présentes, la plupart sont visuelles ou impliquent le toucher

Si présentes, la plupart sont auditives

Autres maladies :

Souvent présentes et peuvent être graves

Antécédent de troubles psychiatriques

Utilisation de médicaments/drogues

Souvent, signes d’utilisation récente de drogues

Pas nécessairement impliqué

Examen clinique

Lors d’un examen physique, les médecins vérifient les signes de troubles qui provoquent le syndrome confusionnel, comme les infections et la déshydratation. Un examen neurologique est également réalisé.

Les personnes qui présentent un syndrome confusionnel passent un examen de l’état mental. Premièrement, des questions leur sont posées pour déterminer si le problème principal est l’attention. Par exemple, on leur lit une liste courte et on leur demande de la répéter. Les médecins doivent déterminer si la personne enregistre ce qui leur est lu. Les personnes présentant un syndrome confusionnel ne le peuvent pas. L’examen de l’état mental comprend également d’autres questions et tâches, comme tester la mémoire à court et à long terme, nommer des objets, écrire des phrases et recopier des formes.

Examens

Des échantillons de sang et d’urine sont généralement prélevés et analysés pour vérifier les troubles que les médecins soupçonnent de provoquer le syndrome confusionnel. Par exemple, les anomalies de l’électrolyte, les taux de sucre sanguins élevés et les troubles hépatiques et rénaux sont des causes fréquentes de syndrome confusionnel. Les médecins réalisent donc en général des tests pour mesurer l’électrolyte et les taux de sucre dans le sang pour évaluer le fonctionnement du foie et des reins. Si les médecins suspectent une maladie de la thyroïde, des tests peuvent être réalisés pour évaluer le fonctionnement de la thyroïde. Ou si les médecins soupçonnent que certains médicaments peuvent en être la cause, ils peuvent réaliser ces tests pour mesurer le taux de médicaments dans le sang. Ces tests peuvent aider à déterminer si les taux de médicaments sont trop élevés pour avoir des effets nocifs et si la personne prend une surdose.

Des cultures peuvent être réalisées pour inspecter les infections.

Une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau est en général réalisée.

Un test qui enregistre l’activité électrique du cerveau (électroencéphalographie ou EEG) est parfois réalisé pour déterminer si le syndrome confusionnel est provoqué par un trouble convulsif.

Une électrocardiographie (ECG), des mesures d’oxymétrie de poux (utilisant un capteur qui mesure les taux d’oxygène dans le sang) et une radiographie du thorax peuvent être utilisées pour évaluer le fonctionnement du cœur et des poumons.

Chez les personnes présentant une fièvre ou des céphalées, une ponction lombaire peut être réalisée afin de prélever et d’analyser le liquide céphalorachidien. Cette analyse aide les médecins à exclure une infection ou une hémorragie autour du cerveau et de la moelle épinière.

Traitement du syndrome confusionnel

  • Traitement de la cause

  • Consignes générales

  • Mesures destinées à prendre en charge l’agitation

La plupart des personnes qui présentent un syndrome confusionnel doivent être hospitalisées. Cependant, si la cause du syndrome confusionnel peut être facilement corrigée (par exemple, lorsque la cause est un faible taux de sucre dans le sang), les personnes restent un petit moment en observation au service des urgences et peuvent ensuite rentrer chez elles.

Traitement de la cause

Une fois la cause identifiée, elle est rapidement corrigée ou traitée. Par exemple, les médecins traitent les infections par une antibiothérapie, une déshydratation par des perfusions intraveineuses d’électrolytes, et un syndrome confusionnel provoqué par un sevrage alcoolique par les benzodiazépines (ainsi que des mesures pour aider les personnes à ne pas retomber dans l’alcoolisme).

Un traitement rapide du trouble provoquant le syndrome confusionnel empêche habituellement des lésions cérébrales permanentes et peut mener à un rétablissement complet.

Tout médicament qui peut aggraver le syndrome confusionnel est, si possible, arrêté.

Consignes générales

La prise en charge globale de la personne est également essentielle.

L’environnement doit être le plus reposant et le plus calme possible. Il doit être bien éclairé pour permettre à la personne de reconnaître les objets et les personnes présents dans leur chambre et où ils sont. Des horloges, des calendriers et des photographies de la famille dans la chambre peuvent aider à les orienter. En toute occasion, le personnel et la famille doivent rassurer la personne et leur rappeler l’heure et le lieu. Les procédures doivent être expliquées avant et pendant leur réalisation. Les personnes qui portent des lunettes ou des appareils auditifs doivent y avoir accès.

Les personnes confuses sont soumises à de nombreuses complications telles que la déshydratation, la dénutrition, l’incontinence, le risque de chutes et les escarres de décubitus. La prévention de ces troubles exige une prise en charge attentive. Par conséquent, les personnes, particulièrement les personnes âgées, peuvent bénéficier de traitements gérés par une équipe interdisciplinaire composée d’un médecin, de kinésithérapeutes et d’ergothérapeutes, d’infirmiers et de travailleurs sociaux.

Prise en charge de l’agitation

Les personnes extrêmement agitées ou en proie à des hallucinations peuvent se blesser et blesser le personnel soignant. Les mesures suivantes peuvent aider à prévenir ces blessures :

  • Les membres de la famille sont encouragés à rester avec la personne.

  • La personne est placée dans une chambre près du bureau du personnel infirmier.

  • L’hôpital peut fournir un accompagnateur pour rester avec la personne.

  • Les dispositifs, comme les cathéters intraveineux, les sondes vésicales ou les moyens de contention, ne sont pas si possible utilisés, car ils peuvent aggraver la confusion et contrarier la personne, augmentant le risque de blessure.

Cependant, dans certains cas, la contention semble nécessaire afin d’éviter, p. ex., que la personne ne s’arrache les perfusions intraveineuses ou pour éviter les chutes. Les moyens de contention sont utilisés avec précaution par un membre du personnel formé à cet effet, desserrés à intervalle régulier, et retirés dès que cela est possible dans la mesure où ils peuvent contrarier et aggraver l’état d’agitation en irritant la personne.

Les médicaments sont utilisés en dernier recours pour prendre en charge l’agitation, lorsque les autres moyens se sont avérés inefficaces. Deux types de médicaments sont en général utilisés pour contrôler l’agitation, mais aucun n’est idéal :

  • Les antipsychotiques sont le plus souvent utilisés. Cependant, ils peuvent prolonger ou aggraver l’agitation, et certains ont des effets anticholinergiques, comme confusion, vision floue, constipation, sécheresse de la bouche, sensation de vertige, difficulté à commencer et continuer à uriner et perte du contrôle de la vessie. Des antipsychotiques plus récents, comme la rispéridone, l’olanzapine et la quétiapine ont moins d’effets secondaires que les antipsychotiques plus anciens comme l’halopéridol. Mais s’ils sont utilisés pendant longtemps chez des personnes présentant une démence, les nouveaux médicaments peuvent augmenter le risque d’AVC ou de décès.

  • Les benzodiazépines (une sorte de sédatifs, Médicaments utilisés pour traiter les troubles anxieux), comme le lorazépam, sont utilisés lorsque le syndrome confusionnel est dû au sevrage de sédatifs ou d’alcool. Les benzodiazépines ne sont pas utilisées pour traiter le syndrome confusionnel provoqué par d’autres conditions, car ils peuvent rendre, particulièrement les personnes âgées, plus confuses, somnolentes ou les deux.

Les médecins sont prudents lorsqu’ils prescrivent ces médicaments particulièrement chez les personnes âgées. Ils utilisent une dose aussi faible que possible et arrêtent le médicament dès que possible.

Pronostic

La plupart des personnes guérissent complètement si la cause du syndrome confusionnel est rapidement identifiée et traitée. Tout retard dans la prise en charge diminue les chances de récupération complète. Malgré un traitement adapté, certains symptômes peuvent persister plusieurs semaines ou plusieurs mois, et l’amélioration peut être très lente. Dans certains cas, le syndrome confusionnel évolue vers un dysfonctionnement cérébral chronique semblable à la démence.

Les personnes hospitalisées qui présentent un syndrome confusionnel ont plus de risques de développer des complications en cours d’hospitalisation (dont le décès) que celles ne présentant pas de syndrome confusionnel. Environ 35 à 40 % des personnes souffrant d’un syndrome confusionnel à l’hôpital décèdent dans l’année, mais la cause du décès est souvent une autre pathologie grave, et non le syndrome confusionnel lui-même. Ces personnes, en particulier les personnes âgées, subissent une période d’hospitalisation plus longue, suivie d’une période de convalescence plus longue et induisent un coût plus important pour le système de santé.

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