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Compression médullaire

Par Michael Rubin, MDCM, Professor of Clinical Neurology;Attending Neurologist and Director, Neuromuscular Service and EMG Laboratory, Weill Cornell Medical College;New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

Des blessures et des troubles peuvent exercer une pression sur la moelle épinière, provoquant des dorsalgies, des picotements, une faiblesse musculaire et d’autres symptômes.

  • La moelle épinière peut être comprimée par des structures osseuses, du sang (hématomes), du pus (abcès), des tumeurs (bénignes ou malignes) ou un fragment de disque (hernie discale).

  • Les symptômes, comme des dorsalgies, des sensations anormales, une faiblesse musculaire, ou une altération du contrôle vésical ou intestinal, peuvent être modérés ou graves.

  • Le médecin fonde le diagnostic sur les symptômes et les résultats de l’examen clinique, de l’imagerie par résonance magnétique ou d’autres examens d’imagerie.

  • Des corticostéroïdes sont souvent administrés pour réduire le gonflement dans ou autour de la moelle épinière et pour réduire la pression sur la moelle épinière.

  • En fonction de la cause, une intervention chirurgicale ou une radiothérapie peuvent être utilisées pour atténuer la pression.

La moelle épinière est normalement protégée par la colonne vertébrale, mais certains troubles peuvent entraîner une compression de la moelle épinière et altérer ses fonctions. Ces lésions et ces troubles peuvent aussi comprimer les racines des nerfs spinaux, qui passent à travers les espaces compris entre les os du dos (vertèbres), ou le faisceau de nerfs qui prolonge la colonne vertébrale (queue de cheval).

La moelle épinière peut être comprimée :

  • Subitement, entraînant des symptômes en l’espace de quelques minutes ou plusieurs heures ou jours

  • Lentement et progressivement, entraînant des symptômes qui empirent sur de nombreuses semaines ou mois

Causes

La moelle épinière peut être comprimée par ce qui suit :

  • Os : Si les vertèbres sont cassées (fracturées), disloquées, ou croissent de façon anormale (comme cela se produit dans la spondylose cervicale), ils peuvent comprimer la moelle épinière. Les vertèbres qui sont affaiblies par le cancer ou l’ostéoporose peuvent se casser suite à une légère blessure, voire sans aucune blessure.

  • Tissu conjonctif : Le tissu conjonctif qui recouvre le canal rachidien s’élargit et se durcit souvent avec l’âge. Ce changement rétrécit le canal rachidien et comprime la moelle épinière. (Le canal rachidien est la voie qui se situe le long du centre de la colonne vertébrale et qui contient la moelle épinière.)

  • Une accumulation de sang (hématome) : Du sang peut s’accumuler autour de la moelle épinière. La cause la plus fréquente d’hématome rachidien est une lésion, mais de nombreuses autres affections peuvent provoquer des hématomes. Ils comprennent des connexions anormales entre les vaisseaux sanguins (malformations artérioveineuses), des tumeurs, des troubles hémorragiques et l’utilisation d’anticoagulants (qui interfèrent avec la coagulation sanguine) ou des médicaments thrombolytiques (qui peuvent dissoudre les caillots de sang).

  • Tumeurs : Un cancer qui s’est propagé (métastasé) à la colonne vertébrale ou dans l’espace autour de la moelle épinière est une cause fréquente de compression. Dans de rares cas, une tumeur à l’intérieur de la moelle épinière cause une compression. La tumeur peut être bénigne ou maligne.

  • Une poche de pus (abcès) : Du pus peut s’accumuler à l’extérieur de la moelle épinière ou, moins fréquemment, dans la moelle épinière et la comprimer.

  • Une hernie discale : Une hernie discale peut comprimer les racines nerveuses rachidiennes (la partie des nerfs spinaux à côté de la moelle épinière) et parfois la moelle épinière elle-même.

Une compression soudaine est généralement secondaire à :

  • Une lésion (cause la plus fréquente), provoquant souvent une fracture ou une luxation vertébrale.

  • Des hématomes et des hernies discales

Toutefois, les os qui ont été progressivement affaiblis (par exemple, par le cancer ou l’ostéoporose) peuvent soudainement se fracturer, ce qui peut soudainement provoquer ou aggraver la compression ( Fractures par compression de la colonne vertébrale).

Une compression progressive peut se développer sur une période de quelques jours, voire quelques années. Les causes typiques varient suivant le temps que met la compression à se développer :

  • Quelques jours à quelques semaines : Abcès ou tumeurs

  • Quelques mois : Certaines infections chroniques (comme la tuberculose rachidienne), certaines tumeurs à croissance lente ou la spondylose cervicale (dégénérescence des vertèbres et des disques au niveau du cou— Spondylose cervicale)

  • De nombreuses années : Généralement, spondylose cervicale

Qu’est-ce que le syndrome de la queue de cheval ?

Un faisceau de nerfs se prolonge vers le bas de la colonne vertébrale en passant par les os du bas du dos (vertèbres) et par-dessus l’os à la base de la colonne vertébrale (sacrum). Ce faisceau est appelé queue de cheval, car il en a l’aspect.

La queue de cheval peut être comprimée par une hernie discale, une tumeur ou un abcès. Elle peut être endommagée par une lésion ou gonfler en raison d’une inflammation (comme cela se produit dans la spondylarthrite ankylosante). Les symptômes qui en résultent définissent le syndrome de la queue de cheval.

Une douleur est ressentie au bas du dos, mais la sensation est diminuée au niveau des fesses, des parties génitales, de la vessie et du rectum, soit les parties du corps qui seraient en contact avec une selle. Ainsi, cette affection est appelée anesthésie en selle. La sensation et le contrôle musculaire peuvent être diminués dans les parties inférieures des jambes.

D’autres symptômes peuvent se manifester :

  • Réponse sexuelle réduite, y compris une dysfonction érectile chez l’homme

  • Rétention urinaire

  • Perte du contrôle vésical (incontinence urinaire)

  • Perte du contrôle des sphincters (incontinence fécale)

  • Perte de réflexes dans les genoux et les chevilles

En présence du syndrome de la queue de cheval, une prise en charge médicale immédiate est indispensable. Une chirurgie visant à atténuer la compression doit être réalisée dès que possible. Des corticostéroïdes sont habituellement administrés pour réduire le gonflement.

Symptômes

Une compression légère peut provoquer des symptômes modérés si elle ne perturbe que certaines impulsions nerveuses montant et descendant de la moelle épinière. Ces symptômes peuvent inclure :

  • Une gêne ou douleur dorsale

  • Une légère faiblesse musculaire

  • Des picotements

  • D’autres changements de sensation

  • Chez l’homme, des difficultés à initier et à maintenir une érection (dysfonction érectile)

La douleur peut s’étendre le long d’une jambe, parfois jusqu’au pied. Si la cause est un cancer, un abcès ou un hématome, le dos peut être sensible au toucher dans la zone touchée. La sensation est parfois perdue. Les réflexes, y compris l’urgence des mictions, peuvent être perdus, ou, si une compression a duré quelques semaines ou plus, les réflexes peuvent être exagérés, causant parfois contractures musculaires et une transpiration accrue. Si la compression progresse, les symptômes peuvent s’aggraver.

Une compression importante peut bloquer la plupart des impulsions nerveuses, entraînant

  • Une faiblesse musculaire sévère

  • Un engourdissement

  • Une rétention urinaire

  • Une perte des fonctions sphinctériennes et vésicales

Si toutes les impulsions nerveuses sont bloquées, il peut s’ensuivre :

  • Une paralysie

  • Une perte totale de sensation

Une douleur en bande peut également se manifester dans un site correspondant au niveau de la compression médullaire. Une fois que la compression devient symptomatique, la lésion peut évoluer et s’aggraver, de manière imprévue, en quelques jours, voire quelques heures.

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Imagerie par résonance magnétique ou myélographie avec tomodensitométrie

Les personnes présentant des symptômes suggérant une compression de la moelle épinière doivent immédiatement voir un médecin, car un diagnostic et un traitement rapides peuvent inverser ou atténuer la perte des fonctions.

L’organisation particulière de la moelle épinière permet au médecin de déterminer le siège de la lésion en fonction des symptômes et des résultats de l’examen clinique. Par exemple, si les jambes (mais pas les bras) sont faibles et présentent des troubles de la sensibilité, et que les fonctions vésicales et intestinales sont altérées, le rachis peut être endommagé au niveau du milieu du thorax. La localisation de la douleur ou de l’hyperesthésie lors de la palpation du rachis est utile au médecin pour identifier le siège de la lésion.

Une imagerie par résonance magnétique (IRM) est immédiatement réalisée. En l’absence d’IRM, on peut réaliser une myélographie avec tomodensitométrie (TDM) ( Tests à la recherche de troubles du cerveau, de la moelle épinière et du système nerveux : Myélographie). Ces examens indiquent en général le site de la compression de la moelle épinière et renseignent sur sa cause. Ces examens peuvent mettre en évidence une fracture ou une luxation vertébrale, une hernie discale, une excroissance osseuse anormale, une hémorragie, un abcès ou une tumeur. La myélographie avec TDM consiste en une TDM de la colonne vertébrale après qu’une ponction lombaire ( Réalisation d’une ponction lombaire) a été effectuée pour injecter une petite quantité de produit radio-opaque dans l’espace qui entoure la moelle épinière. Ainsi, les médecins peuvent déterminer si la compression bloque complètement le flux normal de liquide céphalorachidien dans cet espace.

Si l’étiologie suspectée est une fracture ou une luxation provenant d’une lésion, une radiographie peut aussi être réalisée. Elle fournit des informations rapidement, permettant aux médecins d’évaluer rapidement le problème.

La cause de la compression peut être confirmée lors de l’intervention chirurgicale qui est réalisée pour atténuer la pression sur la moelle épinière.

Si l’IRM ou la myélographie avec TDM détecte une masse anormale non identifiable à l’origine de la compression, les médecins décident d’abord si elle doit être enlevée. Sinon, les médecins pratiquent habituellement une biopsie. Ils peuvent prélever un échantillon de tissu pour l’examiner en insérant une aiguille dans la masse (habituellement guidée par TDM) ou en effectuant parfois une intervention chirurgicale.

Traitement

  • Généralement, chirurgie

  • Parfois, corticostéroïdes administrés par voie intraveineuse

  • Pour les tumeurs, généralement radiothérapie (avec ou sans chirurgie)

  • Pour les abcès ou les hématomes, parfois drainage

Si la perte des fonctions est partielle ou très récente (en général lorsque la compression survient soudainement), la compression doit immédiatement être atténuée. Si la compression médullaire est authentifiée et traitée rapidement, avant que les faisceaux nerveux ne soient détruits, un traitement peut prévenir des lésions permanentes à la moelle épinière, et la fonction est souvent complètement récupérée. Une intervention chirurgicale est, en principe, nécessaire pour atténuer la compression. Une intervention chirurgicale peut également être nécessaire pour insérer des tiges en acier, des vis et/ou des broches et ainsi stabiliser la colonne vertébrale.

D’autres traitements varient en fonction de la cause.

Pour certains troubles (comme des tumeurs et éventuellement des contusions), de fortes doses de corticostéroïdes, comme la dexaméthasone ou la méthylprednisolone, sont administrées par voie intraveineuse dès que possible. Les corticostéroïdes peuvent réduire le gonflement dans ou autour de la moelle épinière qui peut contribuer à la compression. Immédiatement après l’administration des corticostéroïdes, les tumeurs sont enlevées chirurgicalement ou traitées par radiothérapie.

Si la cause est un cancer, le traitement comprend en principe une intervention chirurgicale et/ou une radiothérapie.

Si un abcès est à l’origine de symptômes de dysfonctionnement de la moelle épinière (comme une paralysie et une perte du contrôle sphinctérien et vésical), un neurochirurgien procède à l’ablation chirurgicale de l’abcès dès que possible. Des antibiotiques sont aussi administrés. En l’absence de symptômes d’une anomalie du fonctionnement de la moelle épinière, il peut être suffisant de retirer le pus avec une aiguille ou/et d’administrer des antibiotiques.

Si la cause est un hématome, le sang accumulé est immédiatement drainé chirurgicalement. Les sujets sous traitement anticoagulant ou qui ont une maladie hémorragique doivent prendre de la vitamine K et/ou doivent être transfusés par du plasma pour arrêter ou diminuer le saignement.

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