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Ronflement

Par Karl Doghramji, MD, Professor of Psychiatry, Neurology, and Medicine and Medical Director, Jefferson Sleep Disorders Center, Thomas Jefferson University

Le ronflement est un bruit rauque produit par le nez et la gorge pendant le sommeil. Il est assez fréquent et devient de plus en plus présent en vieillissant. Environ 57% des hommes et 40% des femmes ronflent. Cependant, ce qui est qualifié de ronflement dépend de la personne qui l’écoute et la fréquence et l’ampleur du ronflement varient d’une nuit à l’autre. Par conséquent, le pourcentage de personnes qui ronflent est seulement une estimation.

Quelques personnes ronflent légèrement, mais le ronflement est habituellement important et parfois assez fort pour être entendu dans une autre pièce. Le ronflement est pénible uniquement pour les autres personnes, habituellement le partenaire de lit ou le colocataire qui essaie de s’endormir. Les ronfleurs se rendent rarement compte qu’ils ronflent tant que les autres ne le leur disent pas. Cependant, certains s’entendent ronfler en se réveillant.

Le ronflement peut avoir des conséquences sociales importantes. Il est fréquemment source de stress entre le ronfleur et le partenaire de lit ou le colocataire. Des ronfleurs ont été agressés, et parfois même tués (mais les cas sont rares) en raison de leurs ronflements.

D’autres symptômes comme les réveils fréquents, les halètements ou étouffements pendant le sommeil, la somnolence excessive au cours de la journée et les céphalées matinales sont également présents, selon la cause du ronflement.

Le ronflement est dû à des vibrations des tissus mous du nez et de la gorge, particulièrement le palais mou (la partie postérieure du palais). Le fait que les personnes ne ronflent pas lorsqu’elles sont réveillées évoque que le relâchement des muscles pendant le sommeil en est la cause. On pense que ce relâchement diminue la raideur des tissus, les rendant plus susceptibles de vibrer (comme un drapeau en tissu est plus susceptible de vibrer dans le vent qu’une plaque en métal de la même taille). Le relâchement des tissus rétrécit également les parties des voies aériennes supérieures rendant les vibrations plus probables.

Causes du ronflement

Le ronflement primaire est le ronflement qui ne réveille pas les personnes plus souvent que la normale pendant la nuit. Au cours du sommeil, la quantité d’air dans les poumons et le niveau d’oxygène dans le sang sont normaux. Étant donné que les facteurs sont normaux, les personnes n’ont pas de somnolence diurne excessive au cours de la journée.

Troubles respiratoires du sommeil

Le ronflement est souvent un symptôme de troubles respiratoires du sommeil. Les troubles respiratoires du sommeil vont du syndrome de résistance des voies aériennes supérieures à l’apnée obstructive du sommeil (AOS). Ces formes diffèrent principalement du degré d’obstruction des voies aériennes et des effets de l’obstruction. Les effets impliquent principalement des perturbations du sommeil et/ou du débit d’air.

Durant chaque heure de sommeil, les personnes souffrant d’AOS ont au moins cinq brefs épisodes d’interruption de la respiration ou de respiration superficielle. Elles présentent également un ou plusieurs symptômes parmi les suivants :

  • Somnolence diurne, épisodes d’endormissement involontaire, sommeil non réparateur, fatigue ou insomnie

  • Réveil en apnée, étouffements ou suffocations

  • Indications par un partenaire de lit d’un ronflement fort, interruptions de la respiration, ou les deux pendant le sommeil de la personne

Les personnes présentant un syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures ont une somnolence diurne excessive ou d’autres symptômes, mais n’ont pas toutes les caractéristiques requises pour que les médecins posent un diagnostic d’AOS.

Complications

L’on ignore si des effets indésirables sont liés au ronflement lui-même. Cependant, les personnes qui présentent une AOS ont un risque accru d’hypertension artérielle, d’AVC, de troubles cardiaques et de diabète.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de ronflement sont :

  • Âge (plus de 50 ans)

  • Obésité, particulièrement la graisse répartie autour du cou et de l’abdomen

  • Consommation d’alcool et d’autres sédatifs

  • Congestion nasale (chronique) à long terme

  • Une pette mâchoire ou une mâchoire plus en retrait que la normale

  • Ménopause

  • Sexe masculin

  • Race noire

  • Grossesse

  • Anomalies pouvant bloquer les voies respiratoires, telles qu’une hypertrophie des amygdales, une déviation de la cloison nasale et des polypes nasaux.

Le ronflement semble également héréditaire.

Évaluation du ronflement

Pour les médecins, l’objectif principal de l’évaluation est d’identifier les personnes présentant un risque élevé d’apnée obstructive du sommeil. La plupart des personnes qui ronflent ne souffrent pas d’apnée obstructive du sommeil (AOS). Cependant, la plupart des personnes souffrant de AOS ne ronflent pas.

Signes avant-coureurs

Les symptômes suivants sont préoccupants :

  • Des épisodes de coupure de respiration ou d’étouffement pendant le sommeil (comme en témoigne un partenaire de lit)

  • Céphalées au réveil le matin

  • Somnolence extrême dans la journée

  • Ronflement constant, très fort

  • Parfois hypertension

Quand consulter un médecin

Les personnes présentant des signes avant-coureurs devront consulter à un certain moment un médecin pour passer des examens. Le moment du rendez-vous n’est pas important et peut être fixé de manière conjointe.

Les personnes sans signes avant-coureurs n’ont pas besoin de passer des examens et peuvent essayer des consignes générales pour aider à réduire le ronflement avant d’appeler un médecin. Si ces mesures ne sont pas fructueuses et que le ronflement est très gênant pour leur partenaire de lit, les personnes doivent consulter un médecin.

Que fait le médecin

Les médecins posent en premier lieu des questions sur le ronflement et d’autres symptômes et ensuite sur les antécédents médicaux de la personne. Étant donné que plusieurs éléments importants sont principalement observés par d’autres personnes, les médecins essayent d’interroger le partenaire de lit ou les colocataires le cas échéant. Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Ce qu’ils trouvent au cours de l’examen clinique et dans les antécédents les aide à décider des tests de AOS nécessaires.

Les médecins se renseignent sur la gravité du ronflement. Ils peuvent, par exemple, interroger le conjoint

  • Si la personne ronfle toutes les nuits et, si tel n’est pas le cas, le nombre de nuits où elle ronfle

  • Si la personne ronfle toute la nuit et, si tel n’est pas le cas, la durée des ronflements pendant la nuit

  • L’importance du ronflement

Le patient et son conjoint sont également interrogés pour décrire

  • Le nombre de réveils de la personne pendant la nuit

  • Si la personne a arrêté de respirer ou a eu des épisodes d’étouffements ou de halètement

  • Si le sommeil semble réparateur ou si la personne a des céphalées matinales

  • La somnolence de la personne dans la journée

Les médecins posent également des questions sur les troubles qui peuvent être associés à une AOS, particulièrement une hypertension artérielle, des troubles cardiaques, un AVC, un reflux gastrique, une fibrillation auriculaire (un rythme cardiaque anormal), une dépression et un diabète. Ils posent également des questions sur la quantité d’alcool que boivent les personnes, et à quel moment elles le consomment par rapport à l’heure du coucher. La question de savoir si la personne prend un sédatif ou un myorelaxant est également importante.

Pendant l’examen clinique, les médecins mesurent et pèsent la personne afin de calculer l’indice de masse corporelle (IMC). Plus l’IMC est élevé, plus le risque de AOS est important. Les médecins peuvent mesurer le cou. Une AOS est plus susceptible de se produire lorsque le cou mesure plus de 41 cm pour les femmes et plus de 43 cm pour les hommes.

Les médecins inspectent également le nez et la bouche à la recherche de signes d’obstruction des voies aériennes et de facteurs de risque de ronflement – par exemple, polypes nasaux, déviation de la cloison nasale, congestion nasale chronique, un palais haut et voûté, une mâchoire qui est petite ou plus en retrait que la normale et une langue, une luette (la structure qui pend au fond de la gorge) ou des amygdales hypertrophiées. Les médecins mesurent la pression artérielle, car une AOS est plus susceptible de se produire avec une pression artérielle élevée.

Bien que les médecins ne soient pas capables de prédire précisément le risque, plus les facteurs de risque et les signes avant-coureurs sont importants, plus le risque de AOS est élevé.

Examens

Lorsque les médecins suspectent une apnée obstructuve du sommeil (AOS), ils réalisent généralement des examens pour confirmer le diagnostic.

Les examens consistent en une polysomnographie. Pour cet examen, les personnes dorment toute la nuit dans un laboratoire du sommeil pendant que leur respiration et d’autres fonctions sont surveillées. Un laboratoire du sommeil peut se situer dans un hôpital, une clinique, une chambre d’hôtel ou un autre établissement équipé d’un lit, de toilettes et d’un équipement de surveillance. Une polysomnographie peut être effectuée au domicile si les personnes qui ronflent n’ont pas d’autres pathologies concomitantes. Cependant, étant donné que le ronflement est assez fréquent et que la polysomnographie est coûteuse et prend du temps, la polysomnographie est en général réalisée uniquement lorsque les médecins suspectent fortement une AOS. Ils pratiquent donc cet examen uniquement sur les personnes qui ont des signes avant-coureurs (particulièrement celles avec des épisodes sans respiration observés par une autre personne et celles avec plusieurs facteurs de risque).

Si les personnes sans signe avant-coureur ne semblent pas présenter de trouble du sommeil autre que le ronflement, ils ne réalisent en général pas cet examen. Cependant, elles doivent programmer des suivis réguliers pour que leur médecin puisse vérifier le développement de certains problèmes.

Traitement du ronflement

Les causes du ronflement, comme une obstruction nasale chronique et une apnée obstructive du sommeil (AOS), sont traitées.

Pour le ronflement lui-même, le traitement comprend des consignes générales pour éliminer les facteurs de risque et des méthodes générales pour ouvrir les voies aériennes.

Consignes générales

Plusieurs consignes générales peuvent aider à réduire le ronflement primaire. Elles ne sont pas toutes efficaces chez tout le monde, mais certaines peuvent être bénéfiques. Les mesures comprennent notamment

  • Éviter de prendre de l’alcool et des sédatifs plusieurs heures avant l’heure du coucher

  • Dormir avec la tête relevée

  • Perte de poids

  • Traitement de la congestion nasale, par exemple, avec des décongestionnants et/ou un spray nasal de corticostéroïdes, ou à l’aide de bandes élastiques maintenant les narines ouvertes

La meilleure façon de relever la tête est de mettre des cales sous les deux pieds du lit pour relever la tête du lit ou d’utiliser un oreiller ergonomique qui incline tout le haut du corps. Les personnes ne doivent pas utiliser des oreillers pour relever uniquement la tête.

Pour le ou la partenaire qui partage le lit de la personne qui ronfle, des boules Quiès ou des machines à bruit blanc peuvent être utiles. Parfois, une autre organisation pour le sommeil (comme une chambre séparée) est nécessaire.

Dispositifs oraux

Des dispositifs oraux se portent uniquement la nuit. Ceux-ci incluent

  • Orthèses d’avancée mandibulaire

  • Dispositifs de retenue de la langue

Ces dispositifs, qui doivent être installés par des dentistes spécialement formés, peuvent aider à conserver les voies aériennes ouvertes pendant le sommeil chez des personnes présentant une AOS d’intensité légère à modérée et peuvent aider à réduire le ronflement.

Les orthèses d’avancement mandibulaire sont de petits dispositifs en plastique qui s’installent dans la bouche comme un protège-dents ou une gouttière orthodontique. Ils poussent la mâchoire inférieure (mandibule) et la langue en avant et aident donc à ouvrir les voies aériennes pendant le sommeil. Certains de ces dispositifs peuvent être ajustés par petits crans pour assurer de meilleurs résultats. Les dispositifs ajustables sont plus efficaces que les fixes.

Les dispositifs de retenue de la langue utilisent la succion pour maintenir la langue vers l’avant. Si la langue part en arrière dans la bouche, elle peut bloquer les voies aériennes. Ces dispositifs sont moins confortables et probablement moins efficaces que les dispositifs d’avancement mandibulaire.

Les dispositifs oraux peuvent être utilisés seuls ou avec des traitements contre les troubles de la respiration liés au sommeil, comme la gestion du poids, la chirurgie ou la ventilation en pression positive continue.

Les dispositifs oraux peuvent être gênants et engendrer une salvation excessive, et les dents peuvent être mal alignées. Mais la plupart des personnes les tolèrent bien.

Ventilation en pression positive continue (VPPC)

Avec la VPPC, les personnes respirent à travers un petit masque appliqué sur le nez ou le nez et la bouche. Le masque est relié à un appareil qui fournit de l’air à une pression qui aide à empêcher les voies aériennes de se rétrécir ou de se fermer lorsque la personne respire (ce qui se produit lorsque le ronflement apparaît).

La VPPC (ventilation en pression positive continue) soulage très efficacement l’AOS et permet de réduire le ronflement, mais elle rarement utilisée pour traiter le ronflement sans AOS. Pour certaines personnes, les dispositifs de VPPC sont inconfortables ou peu pratiques, mais la plupart des personnes atteintes d’AOS sont à l’aise avec ces dispositifs. Un suivi attentif par un prestataire de soins de santé est nécessaire pendant les 2 premières semaines d’utilisation pour s’assurer que le masque de VPPC est correctement ajusté et pour encourager la personne qui apprend à dormir avec le masque. Les personnes souffrant de AOS ont tendance à être plus motivées pour utiliser la VPPC que celles dont le seul problème est le ronflement, car une AOS non traitée peut provoquer des symptômes significatifs et augmenter le risque de graves troubles.

Chirurgie

Certaines obstructions des voies aériennes qui contribuent au ronflement, comme les polypes nasaux, les amygdales hypertrophiées, et une déviation de la cloison nasale, peuvent être traitées chirurgicalement. Mais la méthode et l’efficacité de ces procédures dans la réduction du ronflement n’ont pas été prouvées.

De plus, un grand nombre de procédures chirurgicales ont été développées particulièrement pour traiter une AOS, et certaines peuvent aider à réduire le ronflement. Ces procédures remodèlent les tissus du palais et/ou de la luette ou raidissent le palais en utilisant des implants ou des injections. Elles comprennent uvulo-palato-pharyngoplastie, uvuloplastie au laser, sclérothérapie du palais, ablation par radiofréquence et implants palatins.

Dans l’uvulo-palato-pharyngoplastie, les tissus du palais et de la luette sont chirurgicalement remodelés. L’excédent de tissu est retiré, et les voies aériennes sont agrandies. Cette procédure exige une anesthésie générale et un séjour à l’hôpital. Elle peut réduire le ronflement, mais ses effets peuvent ne durer que quelques années.

Pour l’uvuloplastie au laser, un dispositif à micro-ondes à haute énergie ou laser est utilisé pour modifier la forme du tissu ; cette procédure et donc moins invasive qu’une uvulo-palato-pharyngoplastie. Cependant, son efficacité contre le ronflement n’a pas été prouvée, bien que quelques personnes semblent en tirer profit.

Pour la ronfloplastie d’injection (une forme de sclérothérapie), une substance qui irrite les tissus et provoque la formation de tissu fibreux cicatriciel est injectée dans le palais mou. Par conséquent, le palais mou et la luette se raidissent et sont moins susceptibles de vibrer. Des études supplémentaires devront être réalisées pour savoir si cette procédure réduit le ronflement.

Pour l’ablation par radiofréquence, une sonde est utilisée pour délivrer de la chaleur (à partir d’un courant électrique) dans le palais mou. Cette procédure rétrécit et raidit les tissus. Elle peut réduire le ronflement, mais d’autres études sont nécessaires.

Les implants palatins, fabriqués en polyéthylène, sont placés par voie chirurgicale dans le palais mou pour le raidir. Trois petits implants sont utilisés. L’efficacité contre le ronflement de ces implants seuls n’a pas été prouvée.

Points-clés

  • Peu de personnes qui ronflent présentent une apnée obstructive du sommeil (AOS), mais la plupart des personnes qui présentent une AOS ronflent.

  • Les signes avant-coureurs, comme des épisodes de non-respiration ou de suffocations pendant le sommeil, de somnolence diurne, et une obésité aident à identifier les personnes à risque de AOS et qui donc doivent subir une polysomnographie.

  • Les consignes générales pour réduire le ronflement sont : éviter l’alcool et les sédatifs avant le coucher, dormir avec la tête relevée, perdre du poids et pour le partenaire de lit, utiliser des bouchons d’oreilles et avoir des aménagements alternatifs pour dormir.

  • Les traitements spécifiques du ronflement incluent notamment les dispositifs permettant de maintenir les voies respiratoires ouvertes (telles que l’orthèse d’avancée mandibulaire) et la chirurgie.