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Cirrhose du foie

Par Jesse M. Civan, MD, Gastroenterologist, Thomas Jefferson University Hospital

La cirrhose est cette déformation étendue de la structure interne du foie qui survient quand une grande quantité de tissu hépatique normal est définitivement remplacée par du tissu cicatriciel non fonctionnel. Le tissu cicatriciel se développe quand le foie est endommagé de manière répétée ou continue.

  • L’alcoolisme chronique, l’hépatite virale chronique et la stéatose hépatique non alcoolique sont les causes les plus fréquentes de cirrhose.

  • Les symptômes, lorsqu’ils sont présents, incluent une perte d’appétit, une perte de poids, une asthénie et une sensation générale de malaise.

  • De nombreuses complications graves peuvent se produire, telles qu’une accumulation de liquide dans l’abdomen, des saignements dans le tube digestif et une détérioration de la fonction cérébrale.

  • Le diagnostic repose sur les symptômes et sur les résultats de l’examen clinique, et parfois sur une biopsie.

  • Les médecins traitent les complications, mais les lésions provenant de la cirrhose sont permanentes.

  • Les personnes atteintes de cirrhose sont à risque de cancer du foie, par conséquent des examens d’échographie et si nécessaire d’imagerie par résonance magnétique ou de tomodensitométrie sont effectués régulièrement afin de détecter la présence d’un cancer.

La cirrhose est une cause fréquente de décès dans le monde. Aux États-Unis, environ 30 000 personnes décèdent chaque année des complications d’une cirrhose.

Divers troubles, médicaments ou toxines peuvent endommager le foie de manière répétée ou continuelle. Quand le foie est endommagé, il essaye de se réparer en formant du tissu cicatriciel (fibrose, Fibrose du foie). Quand la fibrose est étendue et sévère, le tissu cicatriciel forme des bandes dans le foie, détruisant la structure interne du foie et altérant sa capacité à se régénérer et à fonctionner. Une telle cicatrisation sévère est appelée une cirrhose.

La fonction hépatique étant altérée, le foie est moins capable de

  • Décomposer et évacuer les médicaments, les toxines et les déchets produits dans l’organisme

  • Traiter la bile

  • Produire les protéines qui aident à coaguler le sang (facteurs de coagulation)

  • Produire de l’albumine (une protéine qui permet d’éviter la fuite de liquide des vaisseaux sanguins)

Le foie traite beaucoup de médicaments, toxines et déchets de l’organisme. Il les décompose en substances qui sont moins nocives et/ou plus faciles à éliminer du corps. Le foie évacue les substances en les excrétant dans la bile (qui est produite par le foie). Quand le foie est moins capable de traiter ces substances, elles s’accumulent dans la circulation sanguine. Par conséquent, les effets de nombreux médicaments et toxines, pouvant parfois comprendre des effets secondaires graves, s’en trouvent accrus. De tels effets secondaires peuvent se développer même quand la personne prend une dose qu’elle prenait auparavant sans en subir d’effets indésirables. La bilirubine est un déchet important de l’organisme, qui est traité et évacué par le foie. Si le foie ne peut plus traiter la bilirubine assez rapidement, elle s’accumule dans le sang et se dépose dans la peau. Il en résulte un ictère ( L’ictère chez l’adulte).

La bile est un liquide digestif jaune verdâtre produit par les cellules dans le foie. La bile circule dans de petits canaux (les canaux biliaires) qui se joignent pour former des canaux de plus en plus grands. Ces canaux plus grands finissent par sortir du foie et rejoindre la vésicule biliaire (qui emmagasine la bile) ou l’intestin grêle. La bile aide à rendre les graisses plus faciles à absorber dans l’intestin et transporte les toxines et les déchets dans l’intestin de manière à ce qu’ils puissent être excrétés dans les selles. Quand le tissu cicatriciel bloque le flux de la bile dans les canaux biliaires, les graisses, y compris les vitamines liposolubles (A, D, E et K), ne sont pas aussi bien assimilées. En plus, une moindre quantité de toxines et de déchets sont éliminés du corps.

Normalement, une grande partie de la bile (sels biliaires) est réabsorbée dans la circulation sanguine à partir de l’intestin et recircule jusqu’au foie. Le foie extrait les sels biliaires et les réutilise. Cependant, dans la cirrhose, le foie ne peut plus extraire normalement les sels biliaires. Par conséquent, le foie ne peut plus produire autant de bile, ce qui perturbe d’autant plus la digestion et l’élimination des toxines et des déchets.

En plus de perturber la fonction hépatique, le tissu cicatriciel peut aussi bloquer la circulation sanguine dans le foie en provenance de la veine porte (qui véhicule le sang de l’intestin au foie). Cette obstruction entraîne une pression artérielle élevée dans la veine porte (hypertension portale, Hypertension portale). L’hypertension portale entraîne une pression artérielle élevée dans les veines qui sont reliées à la veine porte, y compris les veines dans l’estomac, l’œsophage et le rectum.

Au fur et à mesure que la cicatrisation progresse, le foie rétrécit.

Le saviez-vous ?

  • La cirrhose peut entraîner un jaunissement de la peau et du blanc des yeux et un élargissement du bout des doigts.

Causes

Aux États-Unis et dans d’autres pays développés, les causes les plus fréquentes de la cirrhose sont

  • L’alcoolisme chronique (la consommation de trop grandes quantités d’alcool pendant une période prolongée, Maladie hépatique alcoolique)

  • L’hépatite C chronique (une hépatite qui persiste depuis au moins 6 mois, Hépatite chronique)

  • La stéatose hépatique non liée à la consommation d’alcool (stéatose hépatique non alcoolique)

L’alcoolisme chronique endommage le foie notamment en provoquant une accumulation de graisses (stéatose hépatique, Stéatose hépatique). La stéatose hépatique qui n’est pas causée par l’alcool se développe généralement chez les personnes qui ont un excès de poids et/ou un diabète.

Tout trouble, médicament ou toxine qui cause la fibrose ( Les maladies qui peuvent provoquer une fibrose du foie) peut causer la cirrhose. Les causes spécifiques peuvent comprendre certains troubles métaboliques héréditaires, tels qu’une surcharge en fer (hémochromatose, Hémochromatose) et un déficit en alpha1-antitrypsine ( Déficit en alpha 1 -antitrypsine), ainsi que des troubles qui endommagent les canaux biliaires, tels que la cirrhose biliaire primitive ( Cirrhose biliaire primitive).

Dans de nombreuses parties de l’Asie et de l’Afrique, la cirrhose provient souvent de

  • L’hépatite B chronique

Symptômes

De nombreuses personnes qui ont une cirrhose modérée sont asymptomatiques et paraissent en bonne santé pendant plusieurs années. Environ un tiers des personnes ne développent jamais de symptômes. D’autres se sentent fatiguées et éprouvent un malaise général, perdent leur appétit et perdent du poids. L’extrémité des doigts peut s’élargir (hippocratisme digital). Un ictère peut se développer, conférant une teinte jaunâtre à la peau et au blanc des yeux ( L’ictère chez l’adulte). Quand les graisses et les vitamines liposolubles sont mal absorbées, les selles peuvent être de couleur claire, molles, volumineuses, d’aspect huileux et inhabituellement nauséabondes (ce qu’on appelle une stéatorrhée). Beaucoup de personnes sont mal nourries et perdent du poids parce qu’elles ont perdu leur appétit et parce que les lipides et les vitamines sont mal absorbés. Les personnes peuvent présenter une éruption cutanée rougeâtre à violacée de petits boutons ou de plus grandes plaques, causées par les saignements de petits vaisseaux sanguins dans la peau.

Si la fonction hépatique est altérée depuis longtemps, les personnes peuvent éprouver des démangeaisons sur tout le corps et de petites bosses de graisse peuvent se déposer dans la peau ou les paupières.

D’autres symptômes peuvent se développer si la cirrhose est causée par l’alcoolisme chronique ou si la personne a un trouble hépatique chronique :

  • Atrophie musculaire

  • Rougissement de la paume des mains (érythrose palmaire)

  • Rétrécissement des tendons de la main, entraînant une rétractation des doigts (contracture de Dupuytren)

  • Apparition de petits vaisseaux sanguins en forme de toile d’araignée (angiomes stellaires) sur la peau

  • Augmentation du volume des glandes salivaires dans les joues

  • Dysfonctionnement des nerfs en dehors du cerveau et de la moelle épinière (dénommé neuropathie périphérique)

  • Les hommes présentent une augmentation du volume mammaire (gynécomastie) et une diminution du volume des testicules (atrophie testiculaire) à cause de l’incapacité du foie malade à dégrader les œstrogènes(hormones féminines) comme il le fait habituellement. La pilosité diminue sous les aisselles.

Complications

Une cirrhose avancée entraîne d’autres problèmes.

L’hypertension portale (tension artérielle élevée dans la veine porte, Hypertension portale) est la complication la plus grave. Quand cette élévation de pression cause un reflux du sang dans les veines reliées à la veine porte, celles-ci peuvent s’élargir et se déformer (ce qu’on appelle les veines variqueuses). Des veines variqueuses peuvent se développer à l’extrémité inférieure de l’œsophage (varices œsophagiennes, Hypertension portale), dans l’estomac (varices gastriques), ou dans le rectum (varices rectales). Les veines variqueuses sont fragiles et ont tendance à saigner. La personne peut vomir de grandes quantités de sang lors d’un saignement de varices œsophagiennes ou gastriques. Si le saignement est lent et persiste pendant longtemps, il peut entraîner une anémie. Si le saignement est rapide et plus sévère, il peut entraîner un état de choc et le décès.

L’hypertension portale peut causer une tension artérielle élevée dans les artères des poumons (ce qu’on appelle hypertension porto-pulmonaire). Ce problème peut causer des symptômes d’insuffisance cardiaque, tels que des difficultés à respirer, particulièrement quand la personne est étendue, et de la fatigue.

L’hypertension portale s’ajoutant à l’altération de la fonction hépatique peut conduire à l’accumulation de liquide dans l’abdomen (ascite, Ascite). Par conséquent, l’abdomen gonfle et peut donner la sensation d’être tendu. De plus, le liquide dans l’abdomen peut s’infecter (ce qu’on appelle une péritonite bactérienne spontanée).

Au fil du temps, une mauvaise absorption des graisses, particulièrement des vitamines liposolubles, peut occasionner plusieurs problèmes. Quand la vitamine D est mal absorbée, l’ostéoporose peut se développer. Quand la vitamine K (qui aide le sang à coaguler) est mal absorbée, les personnes peuvent saigner plus facilement.

La cirrhose cause d’autres problèmes qui peuvent perturber la coagulation sanguine. Certains problèmes peuvent rendre les personnes plus susceptibles de saigner. Par exemple, la rate peut s’hypertrophier. La rate hypertrophiée peut piéger les cellules sanguines et les plaquettes. Il en résulte une moindre quantité de plaquettes (qui aident le sang à coaguler) dans la circulation sanguine. En outre, le foie endommagé est moins capable de produire les protéines qui aident le sang à coaguler (facteurs de coagulation). Cependant, certains problèmes rendent le sang plus susceptible de coaguler. Par exemple, le foie endommagé est moins capable de produire les substances qui empêchent le sang de coaguler excessivement. Par conséquent, des caillots de sang peuvent se former dans les artères (notamment dans celles des poumons ou des jambes) et obstruer la circulation sanguine.

Le nombre de globules blancs peut être réduit (leucopénie) parce qu’ils se trouvent piégés dans la rate hypertrophiée. Quand le nombre de globules blancs est bas, le risque d’infections augmente.

L’insuffisance hépatique ( Insuffisance hépatique) peut finir par entraîner une insuffisance rénale, maladie appelée syndrome hépatorénal. Dans ce syndrome, de moindres quantités d’urine sont produites et excrétées de l’organisme, ce qui entraîne une accumulation de substances toxiques dans le sang. En fin de compte, les personnes atteintes du syndrome hépatorénal éprouvent des difficultés à respirer.

L’insuffisance hépatique peut aussi causer une détérioration de la fonction cérébrale (encéphalopathie hépatique, Encéphalopathie hépatique) parce que le foie endommagé ne peut plus évacuer les substances toxiques du sang. Ces substances toxiques peuvent alors se déplacer dans la circulation sanguine et s’accumuler dans le cerveau.

Un cancer du foie (carcinome hépatocellulaire) peut se développer, particulièrement quand la cirrhose est due à l’hépatite B ou à l’hépatite C chronique, à l’alcoolisme chronique, à l’hémochromatose, au déficit en alpha1-antitrypsine, ou à des troubles du stockage du glycogène.

Complications de la cirrhose

Symptôme

Cause possible

Gonflement de l’abdomen

Ascite (accumulation de liquide dans l’abdomen)

Inconfort abdominal, souvent accompagné de fièvre

Péritonite bactérienne spontanée (infection du liquide qui s’est accumulé dans l’abdomen)

Douleur aux mollets ou gonflement de ceux-ci

Thrombose veineuse profonde (caillots sanguins dans les veines des jambes)

État confusionnel et somnolence

Encéphalopathie hépatique (détérioration de la fonction cérébrale due à l’accumulation de substances toxiques normalement évacuées par le foie)

Gêne respiratoire

Syndrome hépatopulmonaire (lésions des vaisseaux sanguins dans les poumons)

Hypertension porto-pulmonaire (tension artérielle élevée dans les artères des poumons due à une tension artérielle élevée dans la veine porte, qui véhicule le sang de l’intestin au foie)

Embolie pulmonaire (obstruction d’une artère pulmonaire dans les poumons, habituellement par un caillot sanguin)

Fatigue et pâleur

Anémie due à l’une ou l’autre des causes suivantes :

  • Saignement

  • Splénomégalie

  • Sous-nutrition avec déficit en folate, fer ou vitamine B12

  • Alcoolisme chronique, pouvant interférer avec la production des cellules sanguines

Miction réduite et gêne respiratoire

Syndrome hépatorénal (insuffisance rénale consécutive à une insuffisance hépatique)

Fractures, souvent dues à une chute mineure ou à un traumatisme léger

Ostéoporose

Ictère (coloration anormale jaunâtre de la peau et des sclérotiques)

Altération du traitement de la bilirubine (déchet formé lors de la décomposition des globules rouges vieillis ou endommagés)

Tendance à avoir des ecchymoses ou à saigner facilement

Éruption de petits points rougeâtres ou de plaques plus grandes, indiquant un saignement sous la peau

Rate hypertrophiée, qui piège les plaquettes (nécessaires pour permettre au sang de coaguler)

Alcoolisme chronique, pouvant interférer avec la production de plaquettes

Carence en vitamine K

Production réduite des facteurs de coagulation (protéines qui aident le sang à coaguler) par le foie endommagé

Démangeaisons (prurit) et petits dépôts jaunes de graisse dans la peau ou les paupières

Altération du traitement de la bile

Saignements rectaux

Veines variqueuses dans le rectum (varices rectales)

Hypertrophie de la rate (splénomégalie)

Hypertension portale (augmentation de la pression sanguine dans la veine qui transporte le sang des intestins au foie)

Selles claires, molles, abondantes, huileuses et inhabituellement nauséabondes (stéatorrhée)

Altération de l’absorption des graisses

Vomissements de sang

Veines variqueuses à l’extrémité inférieure de l’œsophage (varices œsophagiennes) ou dans l’estomac (varices gastriques) dues à l’hypertension portale

Diagnostic

En général, le diagnostic de cirrhose repose sur les symptômes, les résultats de l’examen clinique et des antécédents de facteurs de risque comme l’alcoolisme chronique. Souvent, au cours de l’examen clinique, un médecin remarque des problèmes qui proviennent typiquement de la cirrhose, tels qu’une rate hypertrophiée, un abdomen gonflé (indiquant une ascite), un ictère ou une éruption cutanée indiquant des saignements dans la peau.

Des analyses de sang sont effectuées pour évaluer le foie. Les résultats sont souvent normaux parce que ces analyses ont une sensibilité relativement faible et que le foie peut fonctionner longtemps en dépit des lésions. Le foie peut accomplir ses fonctions essentielles même quand son fonctionnement est réduit de 80 %. Une numération formule sanguine (NFS) est réalisée pour rechercher une anémie et d’autres anomalies hématologiques. Des analyses de sang sont réalisées pour rechercher une hépatite et souvent d’autres causes possibles.

Les examens d’imagerie ne permettent pas d’identifier précisément de cirrhose, mais peuvent parfois révéler certaines de ses complications. L’échographie ou la tomodensitométrie (TDM) peuvent indiquer si le foie est rétréci ou si sa structure est anormale, suggérant une cirrhose. L’échographie permet de détecter une hypertension portale et une ascite. La scintigraphie hépatique ( Scintigraphie radio-isotopique) permet de montrer les zones hépatiques fonctionnelles et les zones cicatricielles.

Si le diagnostic demeure incertain, une biopsie hépatique (prélèvement d’un échantillon de tissu qui sera examiné au microscope, Biopsie hépatique) est généralement pratiquée pour le confirmer. La biopsie et parfois les analyses de sang peuvent aider les médecins à déterminer la cause de la cirrhose.

Surveillance

Si une cirrhose est confirmée, on réalise une échographie tous les 6 mois pour détecter un cancer du foie. Si l’échographie détecte des anomalies suggestives d’un cancer, les médecins réalisent une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou une TDM après avoir injecté un produit qui est visible sur les radiographies (produit radio-opaque).

Quand une cirrhose est confirmée, on pratique une endoscopie de la partie supérieure du tube digestif afin de détecter d’éventuelles varices. Ce test est répété tous les 2 ou 3 ans. Il est effectué plus souvent si des varices sont détectées.

Pronostic

La cirrhose est permanente et généralement évolutive, mais il est souvent difficile de prédire la vitesse de sa progression. L’issue pour une personne atteinte de cirrhose dépend de la cause, de la sévérité et de la présence d’autres symptômes et troubles, ainsi que de l’efficacité du traitement.

L’arrêt de toute consommation d’alcool prévient une progression de la fibrose du foie, mais ne peut pas inverser les lésions déjà présentes. Si la personne continue à boire de l’alcool, même en petites quantités, la cirrhose progresse, provoquant de graves complications.

Le pronostic est défavorable en cas de survenue d’une complication grave (comme un vomissement de sang, une accumulation de liquide dans la cavité abdominale ou une dégradation de la fonction cérébrale).

Traitement

Il n’y a pas de traitement qui permette de guérir de la cirrhose. Le foie est définitivement endommagé et ne sera plus jamais normal.

Le traitement comprend

  • Corriger ou traiter la cause, comme l’alcoolisme, l’utilisation d’un médicament, l’exposition à une toxine, l’hémochromatose ou l’hépatite chronique

  • Traiter les complications à mesure qu’elles se développent

  • Parfois, greffe de foie

La meilleure approche consiste à arrêter la cirrhose dans ses stades les plus précoces en corrigeant ou en traitant la cause. Le traitement de la cause prévient généralement tout dommage subséquent et entraîne parfois une amélioration de l’état de la personne. Pour les candidats appropriés, on peut envisager une greffe de foie ( Greffe de foie). Si la greffe réussit, le foie greffé fonctionne de manière normale et les symptômes de cirrhose et d’insuffisance hépatique peuvent disparaître.

Afin de prévenir une progression de la cirrhose, la personne doit complètement arrêter toute consommation d’alcool ( Alcool : Traitement). Les symptômes de sevrage, s’ils surviennent, sont traités.

On administre à la personne les vaccins contre l’hépatite A et l’hépatite B si elle ne les a pas déjà reçus.

La personne doit informer son médecin de tous les médicaments qu’elle prend, y compris les médicaments en vente libre, les produits à base de plantes et les compléments alimentaires, car son foie malade ne pourra peut-être pas les traiter (métaboliser). Si la personne a besoin de prendre des médicaments qui sont métabolisés par le foie, il faut en administrer des doses réduites pour éviter d’endommager davantage le foie. Par ailleurs, il se peut que la personne prenne un médicament qui endommage le foie et accentue ainsi la cirrhose. De tels médicaments sont arrêtés si possible et un autre médicament leur est substitué en cas de besoin.

Pour l’hémochromatose, le meilleur traitement est une phlébotomie ( Hémochromatose : Traitement).

L’hépatite chronique est traitée par des médicaments, tels que des médicaments antiviraux ou des corticostéroïdes, et parfois une greffe de foie ( Hépatite chronique: Traitement).

Pour les complications, les traitements comprennent

  • Pour l’accumulation de liquide dans l’abdomen (quand la cirrhose est avancée) : Restriction de sodium dans l’alimentation, parce que le sodium en excès peut contribuer à l’accumulation de liquide

  • Pour les déficits en vitamines : Supplémentation en vitamines

  • Pour les saignements du tube digestif : Bêtabloquants pour abaisser la tension artérielle dans les vaisseaux sanguins du foie et/ou application de bandes élastiques pour ligaturer les vaisseaux sanguins qui saignent (bandage ou ligature endoscopique)

Pour placer les bandes, les médecins utilisent un tube de visualisation (endoscope) inséré par la bouche Si les bêtabloquants ou la ligature des bandes ne peuvent pas être utilisés ou ne réussissent pas, les médecins peuvent recourir à l’une des procédures suivantes :

  • Injection endoscopique de cyanoacrylate : les médecins font passer un endoscope par la bouche jusque dans le tube digestif. En opérant à travers l’endoscope, ils injectent du cyanoacrylate dans la veine qui saigne. Le cyanoacrylate ferme le vaisseau sanguin et le saignement s’arrête.

  • Embolisation après occlusion rétrograde transveineuse par ballonnet : après avoir injecté un anesthésique local, les médecins pratiquent une petite incision dans la peau au-dessus d’une grosse veine, généralement dans le cou ou dans l’aine. Ils insèrent ensuite dans la veine un tube fin et souple (cathéter) qui porte un ballonnet dégonflé à son extrémité et enfilent le tube jusqu’à l’endroit du saignement. Le ballonnet est gonflé pour bloquer le flux sanguin. Ensuite, une substance qui provoque la cicatrisation des tissus est injectée dans la veine ou près de celle-ci et cela arrête le saignement.

  • Shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) : Les médecins insèrent un cathéter dans une veine du cou et, sous guidage radiologique, ils font passer le cathéter jusqu’aux veines du foie. Le cathéter est utilisé pour créer un passage (dérivation) reliant la veine porte (ou l’une de ses branches) directement à l’une des veines hépatiques qui transportent le sang du foie jusqu’à la plus grande veine de l’organisme, laquelle ramène le sang au cœur. Ainsi, une grande partie du sang qui s’écoule normalement dans le foie est détournée de façon à le contourner. Cette intervention abaisse la tension artérielle dans la veine porte, parce que la pression est plus basse dans les veines hépatiques. En réduisant cette pression, le TIPS permet de diminuer le saignement des veines dans le tube digestif et l’accumulation de liquide dans l’abdomen.

Une greffe de foie peut sauver la vie d’une personne présentant une cirrhose avancée ou un cancer du foie. On recourt généralement à une greffe de foie en s’appuyant sur la probabilité que la personne décède si elle ne reçoit pas de greffe de foie.

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