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Maladie hépatique alcoolique

Par Nicholas T. Orfanidis, MD, Thomas Jefferson University Hospital

La maladie hépatique alcoolique est une maladie hépatique due à l’abus d’alcool pendant une période prolongée.

  • En règle générale, la quantité d’alcool consommée (volume, fréquence et durée) détermine le risque et la gravité des lésions hépatiques.

  • Elle peut être asymptomatique ou accompagnée de symptômes tels que fièvre, ictère, fatigue, augmentation de volume, sensibilité et douleur du foie, et conduire à des problèmes plus graves tels qu’un saignement digestif et une dégradation de la fonction cérébrale.

  • Pour identifier un problème d’alcool, le médecin peut demander à la personne de répondre à un questionnaire et interroger sa famille sur la quantité d’alcool consommée par la personne.

  • Lorsqu’une personne qui a une consommation excessive d’alcool présente des symptômes de maladie du foie, le médecin réalise des analyses de sang pour explorer le foie et a parfois recours à une biopsie hépatique.

  • Le meilleur traitement est d’arrêter toute consommation d’alcool, mais cela peut se révéler difficile et la personne a souvent besoin d’aide, par le biais de programmes de désintoxication.

Aux États-Unis, plus de 10 % de la population abuse de l’alcool ou en est dépendante ( Alcool). L’abus d’alcool est deux fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.

La plupart de l’alcool, après avoir été absorbé dans le tube digestif, est métabolisé dans le foie. Lorsque l’alcool est métabolisé, des substances qui peuvent endommager le foie sont produites. Plus une personne boit de l’alcool, plus le risque de lésions hépatiques est élevé. Lorsque l’alcool endommage le foie, ce dernier peut continuer de fonctionner pendant un temps car le foie peut parfois récupérer d’une lésion légère. En effet, le foie peut fonctionner normalement même lorsqu’il est endommagé à 80 %. Cependant, si la personne continue de boire de l’alcool, les lésions hépatiques peuvent évoluer et devenir mortelles. Si la personne cesse de boire, certaines lésions peuvent être réversibles et la personne peut vivre plus longtemps.

L’abus d’alcool peut provoquer trois types de lésions hépatiques ( Cirrhose du foie), qui se développent souvent dans l’ordre suivant :

  • Accumulation de lipides (stéatose hépatique ou stéatose) : Ce type est le moins grave et peut parfois être réversible. Il touche plus de 90 % des personnes qui abusent de l’alcool.

  • L’inflammation (hépatite alcoolique) : Une inflammation du foie apparaît dans 10 à 35 % des cas.

  • La cirrhose : Environ 10 à 20 % des personnes développent une cirrhose ( Cirrhose du foie). Dans la cirrhose, une grande quantité de tissu hépatique normal est définitivement remplacé par du tissu cicatriciel (fibrose) qui n’accomplit aucune fonction. Par conséquent, la structure interne du foie est perturbée et le foie ne peut plus fonctionner normalement. Le foie finit par rétrécir. Les symptômes peuvent être rares ou semblables à ceux de l’hépatite alcoolique. La cirrhose est irréversible.

La cirrhose peut provoquer les complications graves suivantes ( Complications) :

  • Ascite : Du liquide peut s’accumuler dans l’abdomen, entraînant un gonflement ( Ascite).

  • Encéphalopathie hépatique (portosystémique) : la fonction cérébrale peut se dégrader à cause du foie qui n’est plus capable d’éliminer correctement les toxines du sang ( Encéphalopathie hépatique). Les personnes peuvent développer somnolence et confusion.

  • Hypertension portale : La veine qui transporte le sang dans le foie peut se sténoser ou s’obstruer, augmentant ainsi la pression dans la veine ( Hypertension portale). Les taux d’oxygène dans les artères peuvent être bas. Par conséquent, certaines personnes développent un élargissement du bout des doigts (hippocratisme digital) et leur peau peut paraître bleue (cyanose). L’hypertension portale entraîne ou contribue également à l’ascite, au saignement digestif, à la dilatation de la rate (splénomégalie) et parfois à l’encéphalopathie portosystémique.

  • Saignement digestif : les veines de l’œsophage et de l’estomac peuvent se dilater, devenir tortueuses et saigner en raison de l’hypertension portale. La personne peut vomir du sang ou avoir des selles sanglantes ou sombres et goudronneuses.

  • Insuffisance hépatique : le foie devient de moins en moins fonctionnel, ce qui entraîne des complications et des problèmes de santé ( Insuffisance hépatique). À terme, une insuffisance hépatique peut déboucher sur une insuffisance rénale.

  • Coagulopathie : La personne a une tendance accrue aux saignements et aux ecchymoses ( Ecchymoses et hémorragies) car le foie endommagé ne produit plus suffisamment de substances qui permettent la formation de caillots sanguins. Aussi, l’alcool peut diminuer le taux ou l’activité des plaquettes qui contribuent également à la formation de caillots sanguins. L’hypertension portale entraîne une dilatation de la rate, ce qui diminue aussi le taux de plaquettes.

  • Splénomégalie : l’hypertension portale entraîne une dilatation de la rate ( Splénomégalie). La rate dilatée piège et détruit plus de globules blancs et de plaquettes qu’elle ne le fait d’habitude. Le risque d’infections et de saignement est donc majoré.

Facteurs de risque

La maladie hépatique alcoolique est plus fréquente chez les gens qui :

  • Consomment des quantités excessives d’alcool

  • Boivent depuis longtemps (généralement plus de 8 ans)

  • Sont des femmes

  • Ont un profil génétique qui les rend sujets à la maladie hépatique alcoolique

  • Sont obèses

La consommation d’alcool

Le risque de maladie hépatique alcoolique est plus facile à comprendre lorsqu’on connaît la quantité d’alcool que l’on consomme. Pour déterminer cela, la personne doit connaître le degré d’alcool des boissons qu’elle consomme. Les différents types de boissons contiennent différents pourcentages d’alcool.

  • Bières : 2 à 7 % pour la plupart

  • Vins : 10 à 15 % pour la plupart

  • Alcools forts : 40 à 45 % pour la plupart

Cependant, du fait des contenants dans lesquels ces boissons sont servies, la quantité d’alcool est similaire bien que la quantité de liquide soit très différente.

  • Une cannette de 33 cl de bière : 0,5 à 0,8 cl environ

  • Un verre de 15 cl de vin : 2 à 3 cl environ

  • Un verre de 5 cl d’alcool fort (ou de boisson mélangée typique) : 1,5 cl environ

Dans l’alcool fort, la concentration d’alcool est souvent indiquée sous forme de preuve. La preuve équivalait à environ deux fois le pourcentage d’alcool. Par exemple, un alcool avec une preuve de 80 contient 40 % d’alcool.

Chez l’homme, le risque augmente s’il consomme plus de 5 cl d’alcool par jour (et particulièrement s’il consomme plus de 9 cl) pendant plus de 10 ans. Consommer 5 cl d’alcool par jour revient à boire 3 cannettes de bière, 3 verres de vin ou 3 verres d’alcool fort. Pour qu’une cirrhose se développe, un homme doit généralement boire plus de 9 cl par jour pendant plus de 10 ans. Consommer 9 cl d’alcool par jour revient à boire 6 cannettes de bière, 5 verres de vin ou 6 verres d’alcool fort. Près de la moitié des hommes qui boivent plus de 23 cl d’alcool par jour pendant 20 ans développent une cirrhose.

En général, plus une personne boit de l’alcool pendant longtemps, plus le risque de maladie hépatique alcoolique est élevé. Toutefois, la maladie du foie ne survient pas chez tous ceux qui abusent de l’alcool pendant une période prolongée. Ainsi, d’autres facteurs entrent en jeu.

Sexe

Les femmes sont plus sujettes aux maladies hépatiques alcooliques, même après ajustements réalisés pour leur corpulence plus petite. Les femmes présentent un risque de lésions hépatiques si elles consomment environ la moitié de la quantité d’alcool consommée par les hommes. Ainsi, boire plus de 2 à 5 cl d’alcool par jour expose la femme à un risque. Le risque peut être majoré chez la femme car son système digestif métabolise l’alcool moins vite.

Caractéristiques génétiques

On pense que les caractéristiques génétiques jouent un rôle car la maladie hépatique alcoolique est souvent familiale. Les membres de la famille peuvent partager des gènes qui les rendent moins aptes à métaboliser l’alcool.

Obésité

L’obésité rend les gens plus sujets aux lésions hépatiques dues à l’alcool.

Autres facteurs

L’accumulation de fer dans le foie et l’hépatite C augmentent également le risque de lésions hépatiques dues à l’alcool.

Le fer peut s’accumuler lorsque la personne souffre d’hémochromatose (maladie héréditaire qui augmente l’absorption du fer) ou lorsqu’elle boit des vins mutés qui contiennent du fer. Cependant, l’accumulation de fer n’est pas nécessairement liée à la quantité de fer consommée.

Plus de 25 % des personnes qui abusent de l’alcool ont également une hépatite C et la combinaison d’abus d’alcool et d’hépatite C majore aussi considérablement le risque de cirrhose.

Si du fer s’est accumulé dans le foie ou si la personne a une hépatite C depuis plus de 6 mois, le risque de cancer du foie (carcinome hépatocellulaire) est majoré.

Symptômes

Les consommateurs de quantités excessives d’alcool développent généralement les premiers symptômes à la trentaine ou la quarantaine et ont tendance à développer des problèmes graves environ 10 ans après l’apparition des premiers symptômes.

La stéatose hépatique est souvent asymptomatique. Dans un tiers des cas, le foie augmente de volume et est lisse, mais il n’est généralement pas douloureux.

Lorsque la maladie hépatique alcoolique progresse en hépatite alcoolique, les symptômes peuvent varier de légers à mortels. La personne peut développer de la fièvre, un ictère et un foie élargi, sensible et douloureux. Elle peut se sentir fatiguée.

L’abus d’alcool peut resserrer les bandes de tissu fibreux dans la paume des mains, ce qui entraîne un recroquevillement des doigts (contracture de Dupuytren –  Maladie de Dupuytren), et un rougissement de la paume des mains (érythrose palmaire). Des petits vaisseaux sanguins en forme d’étoile (angiomes stellaires) peuvent apparaître sur la peau du haut du corps. Les glandes salivaires des joues peuvent grossir et les muscles peuvent fondre. Les nerfs périphériques (les nerfs situés en dehors du cerveau et de la moelle épinière) peuvent être endommagés, entraînant une perte de sensations et de puissance. Les pieds et les mains sont plus touchés que les jambes et les bras.

Un homme qui abuse de l’alcool peut développer des caractéristiques féminines, comme une peau lisse, une augmentation du volume mammaire et des modifications des poils pubiens. Ses testicules peuvent rétrécir.

Le pancréas peut devenir inflammatoire (pancréatite) et provoquer des douleurs abdominales et des vomissements.

La personne peut être dénutrie en raison de l’abus d’alcool, qui contient des calories mais une faible valeur nutritionnelle et dont la consommation excessive diminue l’appétit. De plus, les lésions produites par l’alcool peuvent interférer avec l’absorption et le métabolisme des nutriments. La personne peut présenter une carence en folate, thiamine ou autres vitamines et minéraux. Les carences en certains minéraux peuvent provoquer un affaiblissement et des tremblements. De la même manière, des carences nutritionnelles peuvent provoquer ou contribuer à des lésions nerveuses périphériques.

Chez les personnes qui abusent de l’alcool, la carence en thiamine peut entraîner une encéphalopathie de Wernicke ( Encéphalopathie de Wernicke), qui peut provoquer confusion, difficulté à marcher et problèmes oculaires. Si l’encéphalopathie de Wernicke n’est pas traitée rapidement, elle peut entraîner un syndrome de Korsakoff ( Syndrome de Korsakoff), un coma, voire le décès. Le syndrome de Korsakoff entraîne perte de mémoire et confusion.

Une anémie peut se développer en cas de saignement dans le tube digestif ou si la personne développe une carence en un nutriment nécessaire pour fabriquer des globules rouges (certaines vitamines ou le fer).

Les symptômes peuvent également être dus aux complications de la cirrhose (voir Introduction ci-dessus).

En général, le foie rétrécit après l’apparition d’une cirrhose.

Le cancer du foie survient chez 10 à 15 % des personnes atteintes de cirrhose alcoolique.

Diagnostic

Les médecins suspectent une maladie hépatique alcoolique chez les personnes qui présentent des symptômes de maladie hépatique et qui consomment des quantités considérables d’alcool.

Ils peuvent demander à la personne de répondre à un questionnaire pour déterminer si elle a un problème de consommation d’alcool. Les médecins peuvent également interroger les membres de la famille pour connaître la quantité d’alcool consommée par la personne ( Dépistage de l’abus d’alcool).

Il n’existe pas de test définitif pour diagnostiquer la maladie hépatique alcoolique. Mais lorsque le médecin suspecte le diagnostic, il effectue des analyses de sang pour évaluer la fonction hépatique (bilan hépatique). Une numération de la formule sanguine (NFS) est également réalisée pour rechercher un taux de plaquettes bas et une anémie.

Les examens d’imagerie ne sont pas pratiqués systématiquement. Si une échographie ou une tomodensitométrie (TDM) est réalisée pour un autre motif, le médecin peut voir des signes de stéatose hépatique ou d’hypertension portale, une augmentation du volume du foie ou une accumulation de liquide dans la cavité abdominale.

Une technique appelée élastographie échographique peut être employée pour déterminer la rigidité du foie. Un foie rigide témoigne d’une fibrose. Pour cet examen, l’échographie est réalisée pendant l’application d’une pression ou d’une vibration sur le foie. Cet examen permet souvent d’éviter la biopsie.

Même si les résultats des examens et des analyses suggèrent une maladie hépatique alcoolique, les médecins recherchent régulièrement d’autres formes de maladie hépatique pouvant être traitées, en particulier des hépatites virales. D’autres causes de problèmes hépatiques peuvent coexister et doivent être traitées, le cas échéant.

La biopsie hépatique est parfois pratiquée lorsque le diagnostic est incertain ou lorsque la maladie du foie semble avoir plusieurs causes. La biopsie hépatique peut confirmer la maladie du foie, donner la preuve que l’alcool est la cause probable et déterminer le type de lésions hépatiques présentes. Elle peut également permettre d’identifier une éventuelle accumulation de fer dans le foie. Cette accumulation peut témoigner d’une hémochromatose ( Hémochromatose).

Si la personne a une cirrhose, on procède à des examens pour rechercher un cancer du foie. Ces examens incluent une échographie et des analyses de sang pour mesurer les taux d’alpha fœtoprotéine, qui sont plus élevés chez environ la moitié des personnes atteintes d’un cancer du foie.

Pronostic

Le pronostic dépend de l’ampleur de la fibrose et de l’inflammation.

Si la personne cesse de boire de l’alcool et qu’aucune fibrose n’est présente, la stéatose hépatique et l’inflammation peuvent être réversibles. La stéatose hépatique se résorbe complètement en 6 semaines. La fibrose et la cirrhose sont irréversibles.

Certains résultats de biopsie et d’analyse de sang peuvent aider le médecin à mieux prévoir le pronostic d’une personne. Les médecins peuvent également utiliser des formules et des modèles (qui combinent divers résultats d’analyses) pour prévoir le pronostic.

Le pronostic est moins bon une fois que la cirrhose et ses complications (telles qu’une accumulation de liquide dans la cavité abdominale et un saignement digestif) se sont développées. Environ la moitié des personnes survivent après 5 ans. Les personnes qui cessent de boire de l’alcool ont tendance à vivre plus longtemps que les autres.

Traitement

Le traitement peut inclure :

  • Arrêt de l’alcool (abstinence) et aide au sevrage alcoolique

  • Traitement des symptômes et des complications

  • Traitements des lésions hépatiques

Abstinence

L’abstinence est généralement le meilleur traitement. Outre la greffe de foie, il s’agit du seul traitement à pouvoir ralentir ou inverser la maladie hépatique alcoolique. Par ailleurs, il est à la portée de tous et n’a aucun effet secondaire.

Comme l’abstinence est difficile, plusieurs stratégies sont utilisées pour motiver les gens et les aider à modifier leur comportement. Les stratégies incluent la thérapie comportementale et la psychothérapie (écoute) – souvent dans le cadre de programmes de désintoxication formels – ainsi que les groupes de soutien (tels que les Alcooliques Anonymes) et les séances d’accompagnement avec le médecin généraliste. Des thérapies qui explorent et aident les personnes à clarifier pourquoi ils souhaitent arrêter de consommer de l’alcool (thérapie de renforcement de la motivation) peuvent également être employées.

Médicaments

Des médicaments sont parfois utilisés mais uniquement en complément des thérapies comportementales et psychosociales ( Détoxification et rééducation). Certains médicaments (comme le naltrexone, le nalméfène, le baclofène ou l’acamprosate) contribuent à diminuer les symptômes de sevrage et l’envie de boire. Le disulfiram est utile car il provoque des symptômes désagréables (comme des bouffées de chaleur) lorsque la personne boit de l’alcool après en avoir pris. Cependant, il n’a pas été démontré que le disulfiram favorise l’abstinence et il n’est donc recommandé que chez certaines personnes.

Traitement des symptômes et des complications

Le médecin traite les problèmes dus à la maladie hépatique alcoolique et les symptômes de sevrage que développent les personnes après avoir arrêté de boire.

Un régime alimentaire nutritif et des compléments vitaminiques (en particulier des vitamines B) sont importants au cours des premiers jours d’abstinence. Ils peuvent permettre de corriger des carences nutritionnelles qui entraînent des complications telles qu’une faiblesse, des tremblements, une perte des sensations et de puissance, une anémie et une encéphalopathie de Wernicke ( Encéphalopathie de Wernicke). Les compléments alimentaires peuvent également améliorer l’état de santé général. Souvent, si l’inflammation est sévère, les personnes sont hospitalisées et sont alimentées à l’aide d’une sonde pour recevoir une alimentation adéquate.

Les benzodiazépines (sédatifs) sont utilisées pour traiter les symptômes de sevrage ( Traitement d’urgence). Néanmoins, si la maladie hépatique alcoolique est avancée, les sédatifs sont utilisés en faibles doses, ou évités, car ils peuvent déclencher une encéphalopathie portosystémique.

Traitements des lésions hépatiques

L’abstinence est la première option tentée. Plusieurs médicaments, notamment certains antioxydants (tels que la S-adénosyl-L-méthionine, la phosphatidylcholine et la métadoxine), et des médicaments pour réduire l’inflammation, peuvent être utiles mais des études complémentaires sont nécessaires. De nombreux compléments alimentaires aux vertus antioxydantes, tels que le chardon Marie et les vitamines A et E, ont été essayés mais se sont révélés inefficaces.

Les corticostéroïdes peuvent permettre de soulager une inflammation sévère du foie et sont sûrs d’utilisation si la personne ne présente pas d’infection, de saignement digestif, d’insuffisance rénale ou de pancréatite.

Une greffe de foie peut être pratiquée si les lésions sont importantes. La greffe permet aux personnes de vivre plus longtemps. Cependant, comme près de la moitié des personnes recommencent à boire après une greffe, la plupart des programmes de greffe exigent que la personne soit abstinente depuis 6 mois pour être éligible.

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