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Calculs biliaires

Par Ali A. Siddiqui, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Les calculs biliaires sont des dépôts solides (essentiellement des cristaux de cholestérol) qui se forment dans la vésicule.

  • Le foie peut sécréter trop de cholestérol, lequel est transporté vers la vésicule biliaire avec la bile, où cet excès de cholestérol forme des particules solides et s’accumule.

  • Les calculs biliaires peuvent provoquer des douleurs dans la partie supérieure de l’abdomen qui durent des heures.

  • L’échographie est assez adaptée pour identifier des calculs biliaires.

  • Si les calculs biliaires provoquent des douleurs récurrentes ou d’autres problèmes, la vésicule est enlevée.

La plupart des troubles de la vésicule biliaire et des voies biliaires sont dus à des calculs biliaires. Les facteurs de risque de calculs biliaires incluent :

  • Sexe féminin

  • Âge avancé

  • Ethnicité Indien d’Amérique

  • Obésité

  • Perte de poids rapide (comme en cas de régime alimentaire à très faible teneur calorique ou de chirurgie bariatrique)

  • Alimentation occidentale typique

  • Antécédents familiaux de calculs biliaires

Aux États-Unis, environ 20 % de la population de plus de 65 ans et environ 10 % de la population adulte dans son ensemble ont des calculs biliaires.

Les calculs présents dans la vésicule biliaire (cholélithiase) passent parfois dans les canaux biliaires, ou des calculs peuvent se former dans les canaux biliaires. Les calculs présents dans les voies biliaires sont appelés cholédocholithiase. Il arrive que ces calculs bloquent un canal biliaire.

La plupart des calculs biliaires sont asymptomatiques. Mais si des symptômes ou d’autres problèmes apparaissent, un traitement est nécessaire. Chaque année aux États-Unis, plus de cinq cent mille personnes subissent l’ablation de leur vésicule biliaire (cholécystectomie).

Que sont les calculs biliaires ?

Les calculs biliaires sont habituellement composés de cholestérol qui a cristallisé dans la bile. Ils se forment dans la vésicule biliaire. Ils peuvent quitter la vésicule et migrer et se bloquer dans le canal cystique, dans le canal cholédoque ou dans l’ampoule de Vater.

Dans les pays occidentaux, le principal constituant des calculs est le cholestérol, lipide normalement soluble dans la bile (mais insoluble dans l’eau). Lorsque le foie sécrète du cholestérol en excès, la bile devient sursaturée en cholestérol. L’excès forme des particules solides (cristaux de cholestérol). Ces cristaux microscopiques s’accumulent dans la vésicule biliaire, où ils se regroupent et forment des calculs biliaires.

D’autres types de calculs se forment de la même manière, mais les particules solides sont des composés de calcium ou de bilirubine (principal pigment dans la bile). Les calculs composés de bilirubine, appelés calculs pigmentaires, sont de couleur noire (en cas de formation dans la vésicule biliaire) ou marron (en cas de formation dans les voies biliaires). Les calculs pigmentés en noir sont plus susceptibles de se développer chez les personnes qui ont une maladie hépatique alcoolique, qui sont âgées ou qui ont une anémie hémolytique (qui survient lorsque l’organisme détruit prématurément les globules rouges). Les calculs pigmentés en marron peuvent se former quand la vésicule biliaire ou les canaux biliaires sont enflammés ou infectés, ou quand les canaux biliaires sont rétrécis.

Les calculs peuvent rester dans la vésicule ou migrer dans les voies biliaires. Les calculs peuvent bloquer le canal cystique, le canal cholédoque ou l’ampoule de Vater (où se rejoignent le canal cholédoque et le canal pancréatique). La plupart des calculs de cholestérol qui se forment dans les voies biliaires sont issus de la vésicule.

Un rétrécissement (constriction) des voies biliaires peut provoquer une obstruction ou un ralentissement du flux biliaire. Des infections bactériennes peuvent se développer en cas de ralentissement ou d’obstruction du flux biliaire.

Parfois, les particules microscopiques de cholestérol, de sels de calcium, de bilirubine et d’autres matières s’accumulent sans former de calculs. Ce sont des dépôts biliaires. Ces dépôts se développent lorsque la bile stagne dans la vésicule biliaire, comme pendant la grossesse. Les dépôts biliaires disparaissent généralement lorsque les causes disparaissent, par exemple à l’issue de la grossesse. Ils peuvent cependant évoluer en calculs biliaires ou migrer dans les voies biliaires et obstruer les canaux.

Le saviez-vous ?

  • Les aliments gras ne sont pas plus susceptibles de déclencher une douleur liée aux calculs biliaires que les autres aliments.

Symptômes

Dans environ 80 % des cas, les calculs biliaires ne provoquent aucun symptôme durant de nombreuses années, voire jamais, surtout s’ils restent dans la vésicule.

Les calculs biliaires peuvent être douloureux. Une douleur apparaît lorsque les calculs passent de la vésicule biliaire au canal cystique, au canal cholédoque ou à l’ampoule de Vater et bloquent le canal. La vésicule biliaire se met à gonfler, entraînant une douleur appelée colique biliaire. La douleur se situe dans le quadrant supérieur de l’abdomen, souvent sur le côté droit, au-dessous des côtes. Sa localisation est parfois difficile à déterminer, en particulier chez les diabétiques et les personnes âgées. L’intensité de la douleur augmente généralement pendant 15 minutes à 1 heure et reste stable pendant une durée allant jusqu’à 12 heures. La douleur est habituellement suffisamment intense pour que les personnes se rendent aux urgences afin d’être soulagées. La douleur disparaît ensuite au cours de 30 à 90 minutes, pour laisser place à une douleur sourde. Les personnes se sentent souvent nauséeuses et vomissent.

Un repas lourd peut déclencher une colique biliaire, que la personne consomme ou non des aliments gras. Les calculs biliaires n’entraînent pas d’éructations ou de ballonnements. Les nausées surviennent uniquement en cas de colique biliaire.

Si la majorité des épisodes de colique biliaire disparaissent spontanément, la douleur revient dans 20 à 40 % des cas chaque année, et des complications peuvent apparaître. Entre les épisodes, les personnes se sentent bien.

Si l’obstruction persiste, elle entraîne une inflammation de la vésicule biliaire (affection appelée cholécystite aiguë, Cholécystite). En présence d’une inflammation de la vésicule biliaire, les bactéries se multiplient et une infection peut se développer. L’inflammation provoque généralement de la fièvre.

L’obstruction du canal cholédoque ou de l’ampoule de Vater est plus grave que l’obstruction du canal cystique. L’obstruction d’un canal biliaire peut induire une dilatation des canaux. Elle provoque également de la fièvre, des frissons et un ictère (coloration anormale jaunâtre de la peau et des sclérotiques). Cette combinaison de symptômes indique le développement d’une infection grave appelée cholangite. Les bactéries peuvent se diffuser dans la circulation sanguine générale et provoquer des infections en d’autres points de l’organisme. Des poches de pus (abcès) peuvent également se développer dans le foie.

Les calculs qui bloquent l’ampoule de Vater peuvent obstruer le canal pancréatique et provoquer une inflammation du pancréas (pancréatite) ainsi que des douleurs.

L’inflammation de la vésicule biliaire due à des calculs biliaires peut user la paroi de la vésicule et provoquer un trou (perforation). La perforation entraîne une fuite du contenu biliaire dans la cavité abdominale, ce qui provoque une inflammation sévère (péritonite). Un gros calcul biliaire qui entre dans l’intestin grêle peut provoquer une occlusion intestinale, appelée iléus biliaire. Cette complication rare est plus probable chez les personnes âgées.

Le saviez-vous ?

  • Les calculs biliaires n’entraînent pas d’éructations et de ballonnements.

  • Environ 80 % des calculs biliaires n’entraînent pas de symptômes ou d’autres problèmes.

Diagnostic

Le médecin suspecte des calculs biliaires chez une personne qui présente la douleur caractéristique dans la partie supérieure de l’abdomen (due au gonflement de la vésicule biliaire). Parfois, les calculs biliaires sont détectés au cours d’un examen d’imagerie, comme une échographie, réalisé pour un autre motif.

L’échographie est indispensable. Cette technique permet dans 95 % des cas la détection des calculs dans la vésicule. Bien qu’elle soit moins fiable pour le dépistage des calculs des voies biliaires, l’échographie peut montrer une dilatation des canaux liée à l’obstruction. Des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic. Ceux-ci incluent

Pour la CPRE, on introduit une sonde souple à fibres optiques (endoscope) munie d’accessoires d’instrumentation chirurgicale dans la bouche, à travers l’œsophage et l’estomac, jusqu’à l’intestin grêle ( Comprendre la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique). Un cathéter mince est inséré à travers l’endoscope dans l’ouverture entre l’intestin grêle, le canal cholédoque et les canaux pancréatiques, jusque dans le canal cholédoque. Ensuite, on injecte un produit de contraste visible sur les radiographies (substance radio-opaque) par le cathéter dans les voies biliaires et on effectue des radiographies pour rechercher d’éventuelles anomalies.

Si les résultats de ces examens d’imagerie ne sont pas clairs, on peut effectuer une échographie endoscopique. Pour cette procédure, un endoscope portant à son extrémité un petit dispositif d’échographie est passé par la bouche jusque dans l’estomac et l’intestin grêle. Il est positionné près de la vésicule biliaire et des canaux biliaires, où il peut montrer des images des structures qui sont de meilleure qualité que celles fournies par l’échographie standard.

On effectue des analyses de sang pour évaluer le degré de fonctionnement du foie et vérifier s’il est endommagé (bilan hépatique). Les résultats sont généralement normaux, sauf si les calculs obstruent les canaux biliaires. Quand des calculs obstruent les voies biliaires, les résultats sont généralement anormaux, ce qui suggère un reflux de la bile dans le foie (cholestase). Les résultats comprennent souvent une augmentation de la bilirubine et de certaines enzymes hépatiques.

Traitement

Les calculs biliaires asymptomatiques (lithiases biliaires « silencieuses ») n’ont pas besoin de traitement. S’ils sont douloureux, il n’est pas utile de modifier son alimentation (par exemple, un régime pauvre en matières grasses).

Calculs dans la vésicule biliaire

Si les calculs de la vésicule biliaire provoquent des crises douloureuses récidivantes, le médecin peut recommander l’ablation chirurgicale de la vésicule (cholécystectomie). L’ablation de la vésicule biliaire permet de prévenir les épisodes de colique biliaire mais n’affecte pas la digestion. Aucun régime alimentaire particulier n’est recommandé après l’intervention. Au cours d’une cholécystectomie, le chirurgien peut également rechercher la présence de calculs dans les voies biliaires.

Environ 90 % des cholécystectomies sont pratiquées à l’aide d’une sonde flexible à fibres optiques appelée laparoscope. Le laparoscope est inséré dans de petites incisions réalisées dans l’abdomen. Les outils chirurgicaux sont introduits dans les incisions et utilisés pour enlever la vésicule biliaire. La cholécystectomie laparoscopique a permis d’améliorer le confort après l’intervention, de raccourcir la durée du séjour hospitalier, d’améliorer les résultats esthétiques et de réduire la période de convalescence.

Les autres cholécystectomies sont pratiquées par chirurgie abdominale effractive, qui nécessite une incision plus importante sur l’abdomen. Bien qu’elle soit invasive, cette intervention est sans danger et efficace.

Alternativement, les calculs biliaires peuvent parfois être dissous par des médicaments, tels que des acides biliaires (acide ursodéoxycholique), pris par voie orale. Ce type de médicament, pris quotidiennement deux ou trois fois par jour, peut dissoudre de petits calculs en 6 mois. Les gros calculs peuvent être dissous en 1 à 2 ans. Nombre d’entre eux ne se dissolvent jamais. La dissolution des calculs biliaires par des médicaments est plus susceptible de fonctionner lorsque les calculs se composent de cholestérol et que l’ouverture de la vésicule biliaire n’est pas obstruée. Même si les calculs sont efficacement dissous, la moitié des personnes développent de nouveaux calculs dans les 5 ans. L’utilisation de ce traitement est limitée, et les médecins y ont recours seulement quand la chirurgie est trop risquée (par exemple, chez les personnes souffrant de pathologies lourdes, Risque chirurgical).

L’acide ursodéoxycholique peut permettre d’empêcher la formation de calculs chez les personnes obèses qui perdent très rapidement du poids après une chirurgie bariatrique, ou qui suivent un régime alimentaire très pauvre en calories.

Calculs dans les voies biliaires

La plupart des calculs des voies biliaires peuvent être retirés par CPRE. Pendant cette intervention, les médecins insèrent un instrument dans l’endoscope et l’utilisent pour couper le sphincter d’Oddi (qui s’ouvre dans l’intestin grêle – intervention appelée sphinctérotomie endoscopique). Parfois, l’extrémité du canal biliaire est aussi coupée et élargie. Si les calculs ne s’évacuent pas spontanément dans l’intestin grêle après l’incision, un cathéter dont l’extrémité est munie d’un petit panier peut être inséré dans l’endoscope. Il peut être utilisé pour piéger le calcul puis l’extraire du canal. La section de l’extrémité du canal biliaire permet de créer une ouverture suffisamment large pour permettre le passage d’éventuels nouveaux calculs dans l’intestin grêle. Les calculs situés dans la vésicule biliaire ne peuvent pas être retirés par cette méthode.

La CPRE associée à la sphinctérotomie endoscopique est efficace dans 90 % des cas. Elle est beaucoup plus sûre que la chirurgie abdominale effractive. Moins de 1 % des personnes décèdent des suites de cette intervention et jusqu’à 7 % subissent des complications peu après l’intervention. De telles complications comprennent un saignement, une inflammation du pancréas (pancréatite) et une perforation ou une infection des canaux biliaires. Par la suite, chez certaines personnes, les canaux biliaires enflammés se rétrécissent (constrictions). Lorsque les canaux se rétrécissent, la formation de calculs dans les canaux est plus probable, provoquant davantage d’obstructions dans ceux-ci.

L’ablation de la vésicule biliaire est réalisée, quelque temps après, chez la plupart des personnes traitées par CPRE et sphinctérotomie endoscopique, généralement avec un laparoscope. Si la vésicule biliaire est conservée, les calculs qui se trouvent dans cette dernière peuvent passer dans les canaux, ce qui constitue une source d’obstructions récurrentes.

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