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Cholécystite

Par Ali A. Siddiqui, MD, Thomas Jefferson University Hospital

La cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire, en général provoquée par la présence d’un calcul biliaire qui obstrue le canal cystique.

  • En règle générale, les personnes présentent des douleurs abdominales pendant plus de 6 heures, une fièvre et des nausées.

  • L’échographie peut généralement détecter des signes d’inflammation de la vésicule biliaire.

  • La vésicule biliaire est enlevée, souvent avec un laparoscope.

La cholécystite est la complication la plus fréquente des calculs biliaires. Elle apparaît lorsqu’un calcul bloque le canal cystique, qui transporte la bile depuis la vésicule biliaire ( Anatomie du foie et de la vésicule biliaire).

La cholécystite est classée comme aiguë ou chronique.

Cholécystite aiguë

La cholécystite aiguë débute par un épisode douloureux intense et prolongé du quadrant supérieur droit de l’abdomen. La douleur dure généralement plus de 6 heures. Au moins 95 % des personnes qui ont une cholécystite aiguë ont également des calculs. En général, l’inflammation débute sans infection, mais celle-ci peut se développer par la suite. L’inflammation peut entraîner l’accumulation de liquide dans la vésicule biliaire et l’épaississement de ses parois.

Dans de rares cas, la cholécystite aiguë survient chez une personne qui n’a pas de calcul biliaire (cholécystite alithiasique). Cependant, la vésicule biliaire peut contenir des dépôts (particules microscopiques d’un matériau similaire à celui qui constitue les calculs). La cholécystite alithiasique est plus grave que les autres types de cholécystite. Elle a tendance à survenir après :

  • Une intervention chirurgicale importante

  • Des maladies graves telles que des lésions graves, des brûlures importantes ou une infection de la circulation sanguine (septicémie)

  • Une alimentation intraveineuse pendant une période prolongée

  • Un jeûne prolongé

  • Un déficit du système immunitaire

La cholécystite alithiasique peut survenir chez les jeunes enfants, et être alors due à une infection virale ou d’un autre type.

Cholécystite chronique

La cholécystite chronique est une inflammation prolongée de la vésicule biliaire. Elle provient presque toujours de calculs et de crises antérieures de cholécystite aiguë. La cholécystite chronique se caractérise par des crises répétées de douleur (colique biliaire) qui surviennent quand des calculs biliaires bloquent périodiquement le canal cystique.

Dans la cholécystite chronique, la vésicule biliaire est atteinte par des crises récidivantes d’inflammation aiguë, en général, dues à des calculs biliaires et elle peut devenir petite avec des parois épaisses et scléreuses. Des calculs peuvent obstruer l’ouverture de la vésicule biliaire dans le canal cystique ou obstruer le canal cystique lui-même. La vésicule biliaire contient aussi habituellement des dépôts. Si la cicatrisation est étendue, il peut y avoir des dépôts de calcium dans les parois de la vésicule biliaire, ce qui entraîne un durcissement (vésicule porcelaine).

Symptômes

L’atteinte de la vésicule biliaire, qu’elle se produise au cours d’une cholécystite aiguë ou chronique, se traduit initialement par une douleur.

Cholécystite aiguë

La douleur de la cholécystite aiguë est similaire à celle provoquée par la colique biliaire (douleur provoquée par des calculs biliaires, Symptômes) mais elle est plus intense et dure plus longtemps – plus de 6 heures et souvent plus de 12 heures. La douleur atteint son pic au bout de 15 à 60 minutes et reste constante. Elle touche généralement le quadrant supérieur droit de l’abdomen. La douleur peut devenir très intense (intolérable). Les personnes rapportent classiquement une douleur intense à la palpation du quadrant supérieur droit de l’abdomen. La douleur peut s’aggraver lors de la respiration profonde et elle irradie souvent jusqu’à la partie inférieure de l’omoplate droite ou dans le dos. Des nausées et des vomissements sont fréquents.

Au bout de quelques heures, les muscles abdominaux du côté droit peuvent se raidir. Une fièvre est observée chez environ un tiers des personnes souffrant de cholécystite aiguë. La fièvre a tendance à augmenter progressivement jusqu’à plus de 38 °C et peut s’accompagner de frissons.

Chez les personnes âgées, le premier ou unique symptôme de la cholécystite peut être vague. Par exemple, elles peuvent perdre l’appétit, se sentir fatiguées ou faibles, ou vomir. La fièvre n’est pas systématique.

En général, une crise de cholécystite est résolutive en 2 à 3 jours et disparaît complètement en une semaine. Si la crise aiguë se prolonge, cela peut indiquer une complication grave. Une douleur de plus en plus intense, une fièvre élevée et des frissons suggèrent des poches de pus (abcès) ou une déchirure (perforation) dans la vésicule biliaire. Les abcès sont dus à une gangrène, qui se développe lorsque les tissus meurent. Un grand calcul peut déchirer la paroi de la vésicule biliaire, passer dans l’intestin grêle et l’obstruer. Cette obstruction peut causer une douleur et un gonflement abdominal.

Si la personne développe un ictère ( L’ictère chez l’adulte) ou présente des urines foncées et des selles décolorées, le canal cholédoque est probablement obstrué par un calcul, ce qui entraîne un reflux de bile dans le foie (cholestase). Une inflammation du pancréas (pancréatite) peut se développer. Elle est causée par un calcul bloquant l’ampoule de Vater (l’endroit où le canal cholédoque et le canal pancréatique se rejoignent).

Cholécystite sans calcul

La cholécystite sans calcul provoque généralement une douleur brutale, insupportable, dans le quadrant supérieur droit de l’abdomen chez les personnes n’ayant jamais eu de symptôme ou d’autre signe de trouble de la vésicule biliaire ( Douleur biliaire en l’absence de calculs biliaires). L’inflammation est souvent très sévère et peut provoquer la gangrène ou la rupture de la vésicule.

Les personnes atteintes de cholécystite sans calcul ont tendance à être très malades. Par exemple, elles peuvent se trouver dans l’unité de soins intensifs pour une autre raison et avoir beaucoup d’autres symptômes. En outre, comme ces personnes sont très malades, elles peuvent être incapables de communiquer très clairement. Pour ces raisons, la cholécystite sans calcul peut passer inaperçue à première vue.

Les seuls symptômes peuvent être un abdomen gonflé (distendu) et sensible, ou une fièvre d’étiologie inconnue. Sans traitement, la cholécystite alithiasique est fatale dans 65 % des cas.

Cholécystite chronique

Les personnes atteintes de cholécystite chronique ont des crises récurrentes de douleurs. La partie supérieure de l’abdomen au-dessus de la vésicule biliaire est sensible au toucher. Contrairement au cas de la cholécystite aiguë, il est rare que les personnes souffrant de cholécystite chronique présentent de la fièvre. La douleur est moins intense que celle de la cholécystite aiguë et ne dure pas aussi longtemps.

Diagnostic

Le médecin pose le diagnostic de cholécystite sur la base des symptômes et des résultats des examens d’imagerie. L’échographie est le meilleur moyen de détecter des calculs biliaires dans la vésicule. L’échographie peut aussi détecter du liquide autour de la vésicule ou un épaississement de la paroi vésiculaire, typiques de la cholécystite aiguë. Souvent, lorsque la sonde d’échographie est déplacée sur la partie supérieure de l’abdomen, au-dessus de la vésicule biliaire, la personne rapporte une sensibilité.

La choléscintigraphie est une autre technique d’imagerie qui s’avère utile dans les cas où le diagnostic de cholécystite aiguë est difficile. Pour cet examen, une substance radioactive (radionucléide) est injectée par voie intraveineuse. Une vidéocaméra à rayons gamma détecte la radioactivité émise et un ordinateur produit une image. Cela permet de suivre le mouvement du radionucléide lors de son passage du foie vers les voies biliaires. Cela permet également l’acquisition d’images du foie, des voies biliaires, de la vésicule biliaire et de la partie supérieure de l’intestin grêle. Lorsque le radionucléide ne remplit pas la vésicule biliaire, il est probable que le canal cystique soit obstrué par un calcul biliaire. La choléscintigraphie est également utile quand les médecins suspectent une cholécystite sans calcul aiguë.

On effectue des analyses de sang pour évaluer le degré de fonctionnement du foie et vérifier s’il est endommagé (bilan hépatique). Ces analyses ne permettent cependant pas de confirmer le diagnostic, parce que les résultats sont souvent normaux ou juste légèrement élevés, à moins que les canaux biliaires soient obstrués.

D’autres analyses de sang sont également effectuées. Par exemple, le nombre de globules blancs est compté (numération). Un taux élevé de globules blancs suggère une inflammation, un abcès, une gangrène ou une perforation de la vésicule.

Une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen peut détecter certaines complications de la cholécystite, comme une pancréatite ou une déchirure dans la vésicule biliaire.

Traitement

En cas de cholécystite aiguë ou chronique, les personnes sont en général hospitalisées. Elles ne sont pas autorisées à manger ni boire et reçoivent des liquides et des électrolytes par voie intraveineuse. Le médecin peut devoir introduire une sonde par le nez jusque dans l’estomac, réaliser une aspiration pour le vider et réduire ainsi la quantité de liquide qui s’accumule dans l’intestin si celui-ci est obstrué ou s’il ne fonctionne pas normalement. Habituellement, on administre aux personnes des antibiotiques par voie intraveineuse (une infection étant possible) et des analgésiques.

La vésicule biliaire est généralement retirée dans les 24 à 48 heures après l’apparition des symptômes si

  • Une cholécystite aiguë est confirmée et le risque occasionné par l’intervention chirurgicale est faible.

  • La personne est âgée ou diabétique, parce que chez ces personnes, la cholécystite est plus susceptible de provoquer des infections.

  • Une complication, telle qu’un abcès, une gangrène ou une perforation de la vésicule est suspectée.

  • La personne a une cholécystite sans calcul.

Si nécessaire, l’intervention chirurgicale peut être reportée pendant 6 semaines ou plus, le temps que la crise se calme. Si la personne a une maladie qui rend l’intervention chirurgicale trop risquée (comme une maladie cardiaque, pulmonaire ou rénale), l’intervention est retardée jusqu’à ce qu’un traitement approprié permette de contrôler la maladie aussi bien que possible.

Dans la cholécystite chronique, la vésicule biliaire est généralement enlevée une fois que la crise en cours est calmée.

L’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est généralement pratiquée à l’aide d’une sonde flexible à fibres optiques appelée laparoscope. Après avoir pratiqué de petites incisions dans l’abdomen, le laparoscope et des instruments chirurgicaux sont insérés à travers les incisions. Les médecins utilisent ensuite les instruments pour retirer la vésicule biliaire. Le laparoscope contient une petite caméra, qui permet au chirurgien de visualiser ce qu’il est en train de faire dans le corps.

Douleur post-chirurgicale

Certaines personnes développent à nouveau des épisodes douloureux, analogues aux coliques antérieures, bien qu’elles n’aient plus de vésicule (ni de calculs). On ne connaît pas la raison de ces épisodes, mais chez certaines personnes, cela peut être dû à un dysfonctionnement du sphincter d’Oddi (muscle en forme d’anneau entre la partie commune du canal cholédoque et du canal pancréatique et l’intestin grêle). Un dysfonctionnement de ce muscle peut ralentir le flux de la bile et des sécrétions pancréatiques en provenance des canaux biliaires et donc augmenter la pression dans ces canaux, causant de la douleur. La douleur peut également être due à de petits calculs biliaires restés dans les canaux après l’ablation de la vésicule biliaire. Le plus souvent, la douleur est due à un autre problème indépendant, comme le syndrome du côlon irritable ou même un ulcère gastroduodénal.

Il peut être nécessaire de pratiquer une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ou une choléscintigraphie ( Examens d’imagerie du foie et de la vésicule biliaire) pour déterminer si la cause de la douleur est une élévation de la pression. Pour la CPRE, une sonde souple à fibres optiques (endoscope) est introduite dans la bouche jusqu’à l’intestin, et un dispositif destiné à mesurer la pression est introduit dans le tube. Si la pression est élevée, des instruments chirurgicaux sont insérés dans le tube et utilisés pour sectionner et dilater le sphincter d’Oddi. Cette technique (appelée sphinctérectomie endoscopique) peut soulager les symptômes chez les personnes dont la douleur provient d’un dysfonctionnement du sphincter.