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Cholestase

Par Steven K. Herrine, MD, Thomas Jefferson University;Sidney Kimmel Medical College

La cholestase est la réduction ou l’arrêt du flux biliaire.

  • Les troubles du foie, des canaux biliaires ou du pancréas peuvent provoquer une cholestase.

  • La peau et le blanc des yeux sont jaunes, la peau démange, les urines sont sombres et les selles peuvent être claires et avoir une odeur nauséabonde.

  • Des examens de laboratoire et d’imagerie sont nécessaires pour en identifier la cause.

  • Le traitement dépend de la cause, mais les médicaments peuvent soulager les démangeaisons.

En cas de cholestase, le flux de la bile (sécrétion digestive produite par le foie) s’arrête à un point entre les cellules hépatiques (qui produisent la bile) et le duodénum (premier segment de l’intestin grêle). Lorsque le flux biliaire est arrêté, le pigment bilirubine (déchet qui se forme après la dégradation des globules rouges endommagés) s’échappe dans la circulation sanguine et s’accumule. Normalement, la bilirubine se lie à la bile dans le foie, migre dans les canaux biliaires jusqu’au tube digestif, puis est éliminée de l’organisme. Une grande partie de la bilirubine est éliminée dans les selles, mais une petite quantité est éliminée dans les urines.

Causes de la cholestase

Les causes de la cholestase se divisent en deux groupes : celles qui trouvent leur origine à l’intérieur ou à l’extérieur du foie.

À l’intérieur du foie

Les causes incluent l’hépatite aiguë, l’hépatopathie alcoolique, la cirrhose biliaire primitive avec une inflammation suivie d’une fibrose des canaux biliaires, la cirrhose due à une hépatite virale B ou C (également avec une inflammation et une cicatrisation des canaux biliaires), les médicaments, les effets hormonaux sur le flux biliaire pendant la grossesse (que l’on appelle cholestase gravidique) et un cancer qui se propage au foie.

À l’extérieur du foie

Les causes comprennent un calcul biliaire, un rétrécissement du canal biliaire, un cancer des canaux biliaires, le cancer du pancréas et l’inflammation du pancréas (pancréatite).

Symptômes de la cholestase

Un ictère, des urines foncées, des selles claires et un prurit généralisé sont des symptômes qui sont caractéristiques de la cholestase. L’ictère est la conséquence d’un excédent de bilirubine qui se dépose dans la peau, et la couleur brune des urines est due à un excédent de bilirubine excrétée par les reins. La peau démange, probablement à cause des substances biliaires qui s’accumulent dans la peau. Le fait de gratter peut endommager la peau. Les selles peuvent devenir claires à cause du blocage du passage de la bilirubine dans l’intestin, l’empêchant d’être éliminée dans les selles. Les selles peuvent contenir trop de graisses (maladie appelée stéatorrhée), car la bile ne peut pas pénétrer dans l’intestin pour aider à digérer les graisses alimentaires. Les selles graisseuses peuvent avoir une odeur nauséabonde.

L’absence de bile dans l’intestin engendre également une absorption insuffisante de calcium et de vitamine D. Si la cholestase persiste, l’absence de ces nutriments peut entraîner une perte de tissus osseux. La vitamine K, nécessaire à la formation de caillots sanguins, est également mal absorbée au niveau de l’intestin, ce qui crée une tendance à saigner facilement.

Un ictère prolongé résultant de la cholestase induit une coloration marron verdâtre de la peau et une formation de dépôts graisseux de couleur jaune dans la peau. La présence de symptômes tels que des douleurs abdominales, une perte d’appétit, des vomissements ou une fièvre dépend de la cause de la cholestase.

Diagnostic de cholestase

  • Évaluation du médecin

  • Analyses de sang

  • Lorsque les dosages sanguins sont anormaux, un examen d’imagerie, habituellement une échographie

  • Parfois, une biopsie du foie

Le médecin essaie de déterminer si la cause est intra- ou extra-hépatique, en se basant sur les symptômes et les résultats de l’examen clinique.

L’utilisation récente de médicaments susceptibles d’entraîner une cholestase est évocatrice d’une origine intra-hépatique. De petits vaisseaux sanguins visibles sur la peau en forme d’araignée (angiome stellaire), une augmentation du volume de la rate (splénomégalie) et une présence de liquide dans la cavité abdominale (ascite) – qui sont des signes de maladie chronique du foie – suggèrent également une cause intra-hépatique.

Les observations qui orientent vers une cause extra-hépatique sont des douleurs abdominales (telles que des douleurs intermittentes au niveau du quadrant supérieur droit de l’abdomen, touchant parfois l’épaule du même côté) et une vésicule biliaire volumineuse (détectable par la palpation ou par des examens d’imagerie).

Certaines circonstances n’indiquent pas si la cause est intra- ou extra-hépatique. Elles comprennent l’abus d’alcool, la perte d’appétit, les nausées et les vomissements.

En général, des analyses de sang sont réalisées pour mesurer le taux de deux enzymes (phosphatase alcaline et gamma-glutamyl transpeptidase), qui sont très élevés chez les personnes présentant une cholestase. Le dosage sanguin qui mesure le taux de bilirubine indique la sévérité de la cholestase mais pas sa cause.

Un examen d’imagerie, habituellement une échographie, est presque toujours pratiqué lorsque les dosages sanguins sont anormaux. Il est possible d’avoir recours à la tomodensitométrie (TDM) ou parfois, à l’imagerie par résonance magnétique (IRM), en plus ou à la place de l’échographie. Si la cause semble être intra-hépatique, une biopsie hépatique peut être effectuée, ce qui permet généralement de poser le diagnostic.

Si la cause est une obstruction des canaux biliaires, des images plus précises de ces canaux sont généralement nécessaires. En règle générale, l’un des examens suivants est réalisé :

  • Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) : une sonde souple à fibres optiques (endoscope) est introduite dans la bouche jusqu’à l’intestin grêle, et un produit radio-opaque (visible aux rayons X) est injecté dans la sonde jusqu’aux canaux biliaires et pancréatiques. Une radiographie est ensuite réalisée.

  • Cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM) : la CPRM est une IRM des canaux biliaires et pancréatiques, avec des techniques spécialisées qui illuminent le liquide dans les canaux et assombrissent les tissus avoisinants.

  • Échographie endoscopique : des images sont obtenues par le biais d’une sonde à ultrasons insérée avec un tube souple muni de fibres optiques (endoscope) par la bouche jusqu’à l’intestin grêle.

Traitement de la cholestase

  • Pour les obstructions des canaux biliaires, chirurgie ou endoscopie

  • Pour les obstructions intra-hépatiques, divers traitements en fonction de la cause

  • Pour les démangeaisons, cholestyramine

L’obstruction des voies biliaires est en général traitée par une intervention chirurgicale ou par une endoscopie (à l’aide d’une sonde souple à fibres optiques reliée à des instruments chirurgicaux).

Les obstructions intra-hépatiques peuvent être traitées par différentes méthodes, selon leur origine. Dans le cas où un médicament pourrait être impliqué, le médecin doit en suspendre l’utilisation. Si l’obstruction est due à une hépatite aiguë, la cholestase et l’ictère disparaissent le plus souvent avec la résolution de l’hépatite. Les personnes souffrant de cholestase doivent cependant éviter ou arrêter d’utiliser toute substance toxique pour le foie, comme l’alcool et certains médicaments.

La cholestyramine par voie orale peut être utilisée pour traiter le prurit. Ce médicament se lie à certaines substances biliaires se trouvant dans l’intestin, en empêchant leur absorption et donc l’irritation cutanée.

Si le foie n’est pas gravement lésé, la prise de vitamine K peut améliorer la formation de caillots sanguins.

Des suppléments de calcium et de vitamine D sont souvent administrés si la cholestase persiste, mais ils ne sont pas très efficaces dans la prévention de la perte osseuse.