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L’ictère chez l’adulte

Par Steven K. Herrine, MD, Thomas Jefferson University;Sidney Kimmel Medical College

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La peau et le blanc des yeux prennent une teinte jaunâtre chez les personnes souffrant d’un ictère. L’ictère apparaît en présence d’un excès de bilirubine (pigment jaune) dans le sang, une affection connue sous l’appellation d’hyperbilirubinémie.

La bilirubine se forme lorsque l’hémoglobine (la partie des globules rouges qui transporte l’oxygène) se dégrade dans le cadre du processus normal de recyclage des globules rouges anciens ou endommagés. La bilirubine est transportée dans le sang vers le foie, où elle se lie à la bile. La bilirubine est ensuite évacuée via les canaux biliaires dans le tube digestif, de façon à pouvoir être éliminée de l’organisme. Une grande partie de la bilirubine est éliminée dans les selles, mais une faible quantité est éliminée dans les urines. Si la bilirubine ne peut être excrétée dans le foie et les canaux biliaires suffisamment vite, elle s’accumule dans le sang et se dépose dans la peau. En résulte un ictère.

De nombreuses personnes souffrant d’ictère ont également des urines sombres et des selles de couleur claire. Ces changements s’opèrent lorsqu’un blocage ou un autre problème empêche l’élimination de la bilirubine dans les selles, ce qui augmente son élimination dans les urines.

Si les taux de bilirubine sont élevés, les substances formées lorsque la bile est décomposée peuvent s’accumuler, causant des démangeaisons sur tout le corps. Toutefois, l’ictère par lui-même provoque peu d’autres symptômes chez l’adulte. Cependant, chez les nouveau-nés, des taux de bilirubine élevés (hyperbilirubinémie) peuvent provoquer une forme d’atteinte cérébrale, appelée ictère nucléaire. Par ailleurs, de nombreux troubles qui provoquent l’ictère entraînent d’autres symptômes ou problèmes graves. Ces symptômes comprennent des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales, et l’apparition de petits vaisseaux sanguins en forme d’étoile visibles sur la peau (angiomes stellaires). Les hommes peuvent présenter une augmentation du volume mammaire, une réduction du volume des testicules et une croissance de poils pubiens, comme chez la femme.

Les problèmes graves peuvent inclure

  • Ascite : accumulation de liquide dans l’abdomen

  • Encéphalopathie hépatique : dégradation de la fonction cérébrale due à un dysfonctionnement du foie, lequel laisse les toxines s’accumuler dans le sang, atteindre le cerveau et altérer la fonction mentale (ce qui se traduit par un état confusionnel et une somnolence)

  • Hypertension portale : pression élevée dans les veines qui transportent le sang dans le foie, ce qui peut entraîner un saignement dans l’œsophage et parfois dans l’estomac

Les personnes qui consomment de grandes quantités d’aliments riches en bêta-carotène (comme les carottes, la courge et certains melons) peuvent présenter une légère pigmentation jaunâtre de la peau, mais le blanc des yeux ne jaunit pas. Il ne s’agit pas d’un ictère et il n’y a pas de relation avec une maladie hépatique.

Le saviez-vous ?

  • Manger trop de carottes peut faire jaunir la peau, mais ce n’est pas un ictère.

Causes de l’ictère

L’ictère a plusieurs causes. La plupart impliquent des troubles et des médicaments qui

  • Endommagent le foie

  • Interfèrent avec le flux biliaire

  • Déclenchent la destruction des globules rouges (hémolyse), ce qui provoque une production de bilirubine trop importante pour le foie

Les causes les plus courantes de l’ictère sont :

L’hépatite endommage le foie, le rendant moins apte à déplacer la bilirubine dans les canaux biliaires. Une hépatite peut être aiguë (de durée brève) ou chronique (durant au moins 6 mois). Elle est généralement due à un virus. L’hépatite virale aiguë est une cause fréquente d’ictère, en particulier d’ictère survenant chez les personnes jeunes et autrement en bonne santé. Parfois, l’hépatite est due à une maladie auto-immune ou à l’utilisation de certains médicaments. Lorsque l’hépatite est due à une maladie auto-immune ou à un médicament, elle ne peut pas se transmettre d’une personne à une autre.

Consommer de grandes quantités d’alcool pendant une période prolongée endommage le foie. La quantité d’alcool et la durée nécessaire pour provoquer les dommages varient mais généralement, les personnes doivent boire avec excès pendant au moins 8 à 10 ans. D’autres médicaments, toxines, et certains médicaments de phytothérapie peuvent également endommager le foie ( Certaines causes et caractéristiques de l’ictère).

Si les canaux biliaires sont obstrués, la bilirubine peut s’accumuler dans le sang. La plupart des obstructions sont dues à un calcul biliaire, mais d’autres sont provoquées par un cancer (comme un cancer du pancréas ou des canaux biliaires) ou à de rares maladies hépatiques (comme une cirrhose biliaire primitive ou une cholangite sclérosante primitive).

Les causes moins fréquentes de l’ictère comprennent des maladies héréditaires qui interfèrent avec la manière dont l’organisme gère la bilirubine. Ceci inclut le syndrome de Gilbert et d’autres maladies moins fréquentes telles que le syndrome de Dubin-Johnson. Dans le syndrome de Gilbert, il existe une légère augmentation du taux de bilirubine, mais généralement pas suffisamment pour provoquer un ictère. Cette maladie est le plus souvent détectée chez des jeunes adultes lors de bilans de dépistage systématiques. Elle ne provoque pas d’autres symptômes et n’entraîne pas d’autres états pathologiques.

Évaluation de l’ictère

L’ictère est évident mais l’identification de la cause requiert un examen médical, des analyses de sang et parfois d’autres examens.

Signes avant-coureurs

Chez les personnes qui souffrent d’ictère, les symptômes suivants sont préoccupants :

  • Douleur et sensibilité abdominale sévère

  • Modification de la fonction cognitive, telle qu’une somnolence, une agitation ou un état confusionnel

  • Présence de sang dans les selles ou selles très noires

  • Présence de sang dans les vomissements

  • Fièvre

  • Tendance aux ecchymoses ou aux saignements, entraînant parfois des éruptions rouge-violacées de petits boutons ou de plaques plus larges (qui indiquent un saignement dans la peau)

Quand consulter un médecin

Un médecin doit être consulté dès que possible à l’apparition de signes avant-coureurs. En l’absence de signes avant-coureurs, les personnes doivent consulter un médecin au bout de quelques jours.

Que fait le médecin

Le médecin pose d’abord des questions sur les symptômes et les antécédents médicaux de la personne. Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Ce qu’il trouve au cours de l’examen des antécédents et de l’examen clinique suggère souvent une étiologie et les analyses qui doivent être effectuées ( Certaines causes et caractéristiques de l’ictère).

Le médecin demande quand l’ictère a commencé et depuis combien de temps il est présent. Il demande également quand les urines se sont assombries (ce qui se produit généralement avant le développement de l’ictère). Les personnes sont interrogées sur d’autres symptômes, tels que les démangeaisons, l’asthénie, les changements d’aspect des selles et les douleurs abdominales. Le médecin recherche particulièrement des symptômes qui suggèrent une cause grave. Par exemple, une perte d’appétit soudaine, des nausées, des vomissements, des douleurs dans l’abdomen et de la fièvre suggèrent une hépatite, en particulier chez les personnes jeunes et celles ayant des facteurs de risque d’hépatite. La fièvre et des douleurs constantes et sévères dans la partie supérieure droite de l’abdomen suggèrent une cholangite (infection des canaux biliaires), habituellement chez les personnes présentant une obstruction du canal biliaire. La cholangite aiguë est considérée comme une urgence médicale.

Le médecin interroge la personne pour savoir si elle a déjà eu des problèmes de foie ou une intervention chirurgicale impliquant les canaux biliaires, ou si elle prend des substances pouvant provoquer un ictère (notamment l’alcool, les médicaments en vente libre, les plantes médicinales et autres produits à base de plantes tels que le thé). Le fait de savoir si des membres de la famille ont également eu un ictère ou d’autres troubles hépatiques peut aider les médecins à identifier des troubles hépatiques héréditaires.

L’hépatite étant une cause fréquente, le médecin interroge essentiellement la personne sur les conditions susceptibles d’augmenter le risque d’hépatite, telles que

  • Travailler dans un hôpital de jour

  • Travailler ou vivre dans un établissement accueillant des résidents de longue durée, comme un établissement de soins psychiatriques, une prison ou un établissement de soins à long terme

  • Vivre ou voyager dans une zone où l’hépatite est courante

  • Avoir des relations sexuelles anales

  • Manger des mollusques crus

  • S’injecter des drogues

  • Être sous hémodialyse

  • Partager des lames de rasoir ou des brosses à dents

  • Se faire tatouer ou se faire faire un piercing

  • Travailler dans un établissement de soins de santé sans être vacciné contre l’hépatite

  • Avoir reçu une transfusion sanguine avant 1992

  • Avoir des relations sexuelles avec une personne souffrant d’une hépatite

À l’examen clinique, le médecin recherche des signes de troubles graves (comme de la fièvre, une tension artérielle très élevée et un pouls rapide) et des signes d’altération considérable de la fonction hépatique (tels qu’une propension aux ecchymoses, une éruption de petits boutons ou de plaques ou une altération de la fonction cognitive). Ensuite, il palpe délicatement l’abdomen afin de s’assurer qu’il n’y a pas de masse, de sensibilité, de gonflement et d’autres anomalies, telles qu’une augmentation du volume du foie ou de la rate.

Certaines causes et caractéristiques de l’ictère

Cause

Caractéristiques fréquentes*

Tests

Maladies du foie et de la vésicule biliaire

Maladie alcoolique du foie

Ictère à développement lent

Antécédents de consommation d’alcool excessive

Chez l’homme, développement de caractéristiques féminines, notamment perte de tissu musculaire, peau lisse, augmentation du volume mammaire, réduction du volume des testicules et croissance de poils pubiens, comme chez la femme

Parfois, gonflement de l’abdomen dû à une accumulation de liquide (ascites)

Un examen médical

Analyses de sang

Parfois biopsie du foie

Une obstruction du canal biliaire par un calcul biliaire ou, plus rarement, une tumeur du pancréas ou des canaux biliaires

Urines sombres et selles claires, molles, abondantes, huileuses et inhabituellement nauséabondes

Habituellement, douleur dans la partie supérieure droite ou centrale de l’abdomen

Si la cause est une tumeur, perte de poids et parfois, douleur abdominale chronique

Examen d’imagerie, par exemple

  • Échographie (réalisée en plaçant une sonde à ultrasons sur l’abdomen)

  • Échographie endoscopique (réalisée en introduisant une sonde souple à fibres optiques dans l’intestin grêle)

  • Cholangiographie par TDM (tomodensitométrie des canaux biliaires effectuée après injection d’un produit radio-opaque dans une veine)

  • CPRM (IRM des canaux biliaires et pancréatiques à l’aide de techniques spécialisées)

  • CPRE (radiographie des canaux biliaires et pancréatiques effectuée après injection d’un produit radio-opaque dans ces canaux à l’aide d’une sonde souple à fibres optiques qui est passée par la bouche jusqu’à l’intestin grêle)

Biopsie, si les résultats d’imagerie suggèrent un cancer

Cholestase gravidique

Démangeaisons sévères

Plus tard, ictère et urines sombres

Apparaît généralement en fin de grossesse

Analyses de sang

Généralement échographie

Hépatite (virale)

Symptômes survenant avant le développement de l’ictère :

  • Nausées ou vomissements

  • Perte de l’appétit

  • Fatigue

  • Douleur constante dans la partie supérieure droite de l’abdomen

  • Fièvre

  • Parfois, douleurs articulaires

Souvent chez les personnes avec des facteurs de risque, comme la consommation de drogues injectables ou les relations sexuelles anales

Analyses de sang pour rechercher les virus de l’hépatite

Parfois, biopsie hépatique si l’hépatite est chronique

Cirrhose biliaire primitive (une maladie auto-immune qui provoque la destruction des petits canaux biliaires intra-hépatiques)

Symptômes survenant fréquemment avant le développement de l’ictère :

  • Fatigue

  • Démangeaisons

  • Bouche et yeux secs

Parfois, gêne dans la partie supérieure droite de l’abdomen, assombrissement de la peau et petits dépôts lipidiques jaunes sur la peau (xanthomes) ou les paupières (xanthélasmas)

Analyses de sang pour rechercher des anticorps présents chez la majorité des personnes souffrant de cette maladie

Échographie et souvent, IRM de l’abdomen

Biopsie hépatique

Cholangite sclérosante primitive (cicatrisation et destruction des petits et grands canaux biliaires)

Symptômes survenant avant le développement de l’ictère :

  • Aggravation d’asthénie

  • Démangeaisons

Douleur dans la partie supérieure droite de l’abdomen

Parfois, selles claires, molles, abondantes, huileuses et inhabituellement nauséabondes

Souvent chez les personnes atteintes de maladie inflammatoire intestinale

IRM de l’abdomen

CPRE

Autres maladies :

Destruction des globules rouges (hémolyse), qui peut être due à

  • Médicaments

  • Toxines (y compris certains venins de serpent)

  • Maladies des globules rouges héréditaires

  • Déficit enzymatique (tel que déficit en G6PD)

  • Infections (telles que paludisme)

Symptômes d’anémie (pâleur, faiblesse et asthénie)

Parfois, utilisation d’un médicament provoquant une hémolyse ou en présence d’une maladie des globules rouges chez un membre de la famille

Analyses de sang

Maladie de Wilson (qui entraîne une accumulation de cuivre dans le foie)

Tremblements, troubles de l’élocution et de la déglutition, mouvements involontaires, perte de coordination et modifications de la personnalité

Anneaux de couleur dorée à jaune verdâtre dans la cornée (anneaux de Kayser-Fleischer)

Examen des yeux à la lampe à fente pour rechercher des anneaux de Kayser-Fleischer

Tests sanguins pour mesurer les taux de cuivre et de protéines contenant du cuivre

Analyses d’urine pour mesurer le taux de cuivre éliminé dans les urines

Si le diagnostic n’est toujours pas clair, biopsie hépatique

Complications chirurgicales telles que

  • Cicatrisation des canaux biliaires due à une intervention chirurgicale sur ou à proximité de ces canaux

  • Diminution du flux sanguin dans le foie due à une perte de sang ou d’autres complications d’une intervention chirurgicale importante

Apparaît peu après l’intervention chirurgicale, en particulier en cas d’intervention chirurgicale importante

Examen clinique

Parfois d’autres examens, selon les causes probables

Médicaments et toxines

Paracétamol (à fortes doses ou en surdosage)

Certaines plantes médicinales telles que la germandrée, le kawa, les extraits de thé vert ou la pyrrolizidine

Isoniazide

Fer en grandes quantités

Toxine de l’amanite phalloïde

Utilisation d’une substance pouvant provoquer un ictère

Un examen médical

*Les caractéristiques sont les symptômes et les résultats de l’examen clinique. Les caractéristiques mentionnées sont typiques, mais ne sont pas toujours présentes.

Le médecin mesure généralement les taux de bilirubine dans le sang et réalise des analyses de sang pour déterminer si le foie fonctionne bien ou s’il est endommagé (bilan hépatique) et pour évaluer la capacité du sang à coaguler.

TDM = tomodensitométrie ; CPRE = cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique ; G6PD = glucose-6-phosphate déshydrogénase ; CPRM = cholangiopancréatographie par résonance magnétique ; IRM = imagerie par résonance magnétique.

Tests

La liste des tests figure ci-dessous :

  • Analyses de sang pour déterminer si le foie fonctionne bien ou s’il est endommagé (bilan hépatique)

  • On pratique habituellement des examens d’imagerie, tels qu’une échographie, une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM).

  • Parfois, biopsie ou laparoscopie

Les tests hépatiques consistent à mesurer les taux sanguins d’enzymes et d’autres substances synthétisées par le foie. Ces tests permettent aux médecins de déterminer si la cause est une défaillance hépatique ou une obstruction d’un canal biliaire. En cas d’obstruction du canal biliaire, des examens d’imagerie, tels qu’une échographie, sont habituellement requis.

D’autres analyses de sang sont réalisées en fonction de la maladie que le médecin suspecte et des résultats de l’examen et des tests initiaux. Elles peuvent comprendre

  • Des tests pour évaluer la capacité du sang à coaguler (temps de prothrombine et temps de céphaline activée)

  • Des tests pour rechercher des virus de l’hépatite ou des anticorps anormaux (dus à des maladies auto-immunes)

  • Numération de formule sanguine

  • Des hémocultures pour rechercher une infection de la circulation sanguine

  • L’examen d’un échantillon de sang au microscope pour rechercher une destruction excessive des globules rouges

Si des examens d’imagerie sont nécessaires, une échographie de l’abdomen est souvent pratiquée en premier lieu. Elle permet généralement de déceler des obstructions des canaux biliaires. Sinon, une tomodensitométrie (TDM, [scanner]) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent être réalisées.

Si l’échographie montre une obstruction d’un canal biliaire, d’autres examens peuvent être nécessaires pour en déterminer la cause. En règle générale, la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM) ou la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est utilisée. La CPRM est une IRM des canaux biliaires et pancréatiques, réalisée avec des techniques spécialisées qui illuminent le liquide dans les canaux et assombrissent les tissus avoisinants. De ce fait, la CPRM offre de meilleures images des canaux que l’IRM classique. Dans la CPRE, une sonde souple à fibres optiques (endoscope) est introduite dans la bouche jusqu’à l’intestin grêle, et un produit radio-opaque est injecté dans la sonde jusqu’aux canaux biliaires et pancréatiques. Une radiographie est ensuite réalisée. Lorsque cela est disponible, la CPRM est privilégiée car elle est plus précise et sûre. Mais la CPRE peut être utilisée car elle permet au médecin de prélever un échantillon de biopsie, de retirer un calcul biliaire ou de pratiquer d’autres procédures.

Occasionnellement, une biopsie du foie est nécessaire. Elle peut être réalisée lorsque certaines causes (comme une hépatite virale, l’utilisation d’un médicament ou l’exposition à une toxine) sont suspectées ou lorsque le diagnostic n’est pas clair au vu des résultats des autres examens.

Une laparoscopie peut être pratiquée lorsque les autres examens n’ont pas permis d’identifier la cause de l’obstruction du flux biliaire. Pour cette procédure, les médecins pratiquent une petite incision juste en dessous de l’ombilic et introduisent une sonde à fibres optiques (laparoscope) pour observer le foie et la vésicule biliaire de manière directe. Dans de rares cas, une incision plus grande est nécessaire (laparotomie).

Traitement de l’ictère

  • Traitement de la cause

  • Pour les démangeaisons, cholestyramine

  • Pour un canal biliaire obstrué, intervention pour l’ouvrir (comme une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique)

La maladie sous-jacente et tout problème qu’elle entraîne sont traités au besoin. Si l’ictère est dû à une hépatite virale aiguë, elle peut disparaître progressivement sans traitement, avec l’amélioration de l’état du foie. Cependant, l’hépatite peut devenir chronique, même si l’ictère disparaît. L’ictère lui-même ne requiert pas de traitement chez l’adulte (contrairement aux nouveau-nés –  Ictère du nouveau-né).

En règle générale, les démangeaisons disparaissent progressivement avec l’amélioration de l’état du foie. Si les démangeaisons sont gênantes, la prise de cholestyramine par voie orale peut aider. Toutefois, la cholestyramine est inefficace lorsque le canal biliaire est complètement obstrué.

Si la cause est une obstruction du canal biliaire, une procédure peut être pratiquée pour ouvrir le canal biliaire. Cette procédure est généralement pratiquée pendant une CPRE, à l’aide d’instruments qui sont insérés dans l’endoscope.

Aspects essentiels concernant les personnes âgées : Ictère

Chez les personnes âgées, la maladie à l’origine de l’ictère peut ne pas entraîner les mêmes symptômes que chez les personnes plus jeunes, ou les symptômes peuvent être plus légers ou plus difficiles à reconnaître. Par exemple, lorsque les personnes âgées sont atteintes d’une hépatite virale aiguë, elles ont beaucoup moins de douleurs abdominales que les personnes plus jeunes. Lorsque les personnes âgées éprouvent de la confusion, les médecins peuvent diagnostiquer une démence à tort et ne pas réaliser que la cause est une encéphalopathie hépatique. En effet, il arrive que les médecins ne se rendent pas compte que la fonction cérébrale se dégrade en raison de l’incapacité du foie à éliminer les toxines du sang (ce qu’il fait habituellement), et donc que ces toxines migrent vers le cerveau.

Chez les personnes âgées, l’ictère est généralement dû à une obstruction des canaux biliaires et l’obstruction est plus probablement d’origine cancéreuse. Les médecins suspectent une obstruction d’origine cancéreuse lorsque les personnes âgées ont perdu du poids, ne souffrent que de légères démangeaisons, n’ont pas de douleurs abdominales et présentent une grosseur au niveau de l’abdomen.

Points-clés

  • Lorsque l’atteinte hépatique est sévère, l’ictère peut s’accompagner de problèmes graves, tels qu’une dégradation de la fonction cérébrale et une tendance aux saignements ou aux ecchymoses.

  • L’hépatite virale aiguë est une cause fréquente d’ictère, en particulier chez les personnes jeunes et autrement en bonne santé.

  • Les personnes doivent rapidement consulter un médecin si elles présentent un ictère, de façon à ce que le médecin puisse rechercher des causes graves.

  • La cholestyramine peut soulager les démangeaisons.

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