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Saignements de nez

Par Marvin P. Fried, MD, The University Hospital for Albert Einstein College of Medicine;Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Montefiore Medical Center

Certaines personnes sont davantage prédisposées que d’autres aux saignements de nez (épistaxis). Il peut s’agir d’un saignement léger ou d’une hémorragie sévère. Si du sang est avalé, il est souvent vomi parce qu’il irrite l’estomac.

Les saignements de nez proviennent généralement des vaisseaux sanguins situés dans la partie avant du nez (saignement antérieur) sur le cartilage qui sépare les deux narines. Ce cartilage est la cloison nasale qui contient de nombreux vaisseaux sanguins. La plupart des épistaxis antérieures sont plus angoissantes que graves. Cependant, bien que rares, les saignements de vaisseaux sanguins de la partie arrière du nez (épistaxis postérieure) sont plus dangereux et difficiles à traiter. Les épistaxis postérieures impliquent généralement des vaisseaux sanguins plus volumineux que les épistaxis antérieures. Comme ces vaisseaux se trouvent à l’arrière du nez, il est difficile pour les médecins de les atteindre et de les traiter. Les épistaxis postérieures ont tendance à survenir chez des personnes souffrant d’athérosclérose (flux sanguin des artères réduit ou bloqué), de troubles hémorragiques, qui prennent des anticoagulants ou qui ont subi une opération du nez ou des sinus.

Causes

Les saignements de nez se produisent lorsque la muqueuse humide du nez est irritée ou lorsque les vaisseaux sanguins du nez éclatent. Il y a de nombreuses raisons à ceci ( Certaines causes et caractéristiques de l’épistaxis). Quoi qu’il en soit, les personnes qui prennent de l’aspirine ou d’autres médicaments qui modifient la coagulation du sang (anticoagulants), les personnes atteintes de troubles de la coagulation ( Maladies hémorragiques et thrombotiques) et les gens souffrant de durcissement des artères (artériosclérose) sont plus susceptibles d’avoir des saignements de nez.

Causes fréquentes

Les causes les plus communes des saignements de nez sont :

  • Un traumatisme (comme se moucher et se gratter le nez)

  • Une sécheresse de la muqueuse du nez (comme ceci se produit en hiver)

Causes moins courantes

Les causes moins fréquentes d’un saignement de nez comprennent :

  • Les infections nasales

  • Des affections touchant tout le corps (systémiques)

  • Des objets étrangers (corps)

  • Le syndrome de Rendu-Osler ( Télangiectasie hémorragique héréditaire)

  • Les tumeurs du nez ou des sinus

  • Des troubles hémorragiques (coagulopathies)

Une pression artérielle élevée (hypertension) peut contribuer à un saignement de nez prolongé, mais il est peu probable que ce soit la cause réelle.

L’évaluation

Les informations suivantes peuvent aider les personnes à décider si l'évaluation d'un médecin est nécessaire et les aider à savoir à quoi s'attendre lors de l'évaluation.

Signes avant-coureurs

Chez les personnes souffrant de saignements de nez, certains symptômes et caractéristiques sont préoccupants. Ils comprennent :

  • Les signes révélateurs d’une perte excessive de sang (comme la faiblesse, des évanouissements ou des étourdissements en position debout).

  • L’utilisation de médicaments modifiant la coagulation du sang.

  • Les signes d’un trouble de la coagulation ou de troubles hémorragiques connus (comme l’hémophilie).

  • Plusieurs épisodes récents de saignements de nez, en particulier les épisodes sans raison évidente.

Les médicaments les plus courants interférant dans la coagulation du sang comprennent l’aspirine, le clopidogrel et la warfarine.

Avoir de nombreuses petites taches violacées sur la peau (pétéchies), plusieurs grandes ecchymoses, un saignement fréquent des gencives, des selles sanglantes ou noires, cracher le sang, avoir du sang dans les urines et un excès de saignement excessif lors du brossage des dents, passer des examens sanguins ou souffrir de coupures mineures sont des signes des troubles hémorragiques.

Quand consulter un médecin

Les personnes qui sont incapables d’arrêter leur saignement de nez en se le pinçant ( Épistaxis antérieures) devraient immédiatement se rendre à l’hôpital. Même si le saignement s’est arrêté, les personnes qui ont des symptômes avant-coureurs devraient aussi se rendre à l’hôpital sans tarder. Les personnes sans signes avant-coureurs qui ont eu un saignement de nez (avec ou sans traitement) et qui se sentent bien par ailleurs devraient appeler leur médecin. Ils peuvent ne pas avoir besoin de consulter.

Ce que fait le médecin

Les médecins posent d’abord des questions sur les symptômes et les antécédents médicaux du patient puis procèdent à un examen physique. Ce que les médecins découvrent pendant l’anamnèse et lors de l’examen physique suggère souvent la cause de l’épistaxis et les examens qui peuvent devoir être exécutés ( Certaines causes et caractéristiques de l’épistaxis).

Au cours de l'anamnèse, les médecins posent des questions sur ce qui suit :

  • Des déclencheurs évidents (comme le fait d’éternuer, de se moucher ou de se gratter le nez et des infections récentes des voies respiratoires supérieures).

  • La durée et le nombre d’épisodes de saignements de nez précédents et la façon dont ils ont été arrêtés.

  • Si le patient (ou un membre de sa famille) souffre d’hémorragies ou d’autres troubles causant parfois des problèmes de coagulation sanguine.

  • Si le patient prend des médicaments pouvant entraver la coagulation du sang.

Une maladie grave du foie (comme une cirrhose ou une hépatite) et certains cancers sont des troubles pouvant entraîner des problèmes de coagulation.

Lors de l’examen physique, les médecins se concentrent sur le nez et recherchent le site de l’hémorragie. Ils vérifient également la peau du patient pour y trouver des signes de troubles de la coagulation, notamment des pétéchies, de gros bleus et de petits vaisseaux sanguins dilatés à l’intérieur et autour de la bouche et sur le bout des doigts et des orteils.

Un saignement localisé dans la partie antérieure du nez est généralement facile à voir avec une lampe de poche. Pour voir un saignement localisé dans la partie postérieure de la cloison nasale, les médecins doivent utiliser un appareil de diagnostic flexible. Cependant, un site actif de saignement dans la partie postérieure de la cloison nasale produit trop de sang pour que le médecin puisse voir quoi que ce soit, même avec un appareil de diagnostic.

Certaines causes et caractéristiques de l’épistaxis

Causes

Caractéristiques communes

Tests

Caractéristiques courantes

Mouchage ou grattage du nez

Un coup reçu ou tout autre type de blessure au nez

Chez les personnes qui signalent de tels comportements ou blessures

Examen médical

Dessèchement des muqueuses humides de la paroi interne du nez, comme cela peut se produire l'hiver

Dessèchement habituellement observé lors de l’examen

Examen médical

Caractéristiques moins courantes

Infections nasales (par exemple une sinusite ou un rhume)

Croûtes dans les narines

Douleurs fréquentes et dessèchement des membranes humides de la paroi interne du nez

Examen médical

Troubles systémiques, comme une maladie grave du foie ou le SIDA

Chez les personnes reconnues comme ayant de tels troubles

Examen médical

Un objet (corps) étranger dans le nez, principalement chez les enfants

Saignement de nez récurrents et/ou écoulement nauséabond venant d’une narine

Examen médical

Artériosclérose

Généralement chez les personnes âgées

Examen médical

Syndrome de Rendu-Osler-Weber

Petits vaisseaux sanguins dilatés (télangiectasies) sur le visage, les lèvres, les muqueuses de la bouche et du nez et le bout des doigts et des orteils

Habituellement chez les personnes dont les membres de la famille souffrent de ce même trouble

Examen médical

Les tumeurs (non cancéreuses ou cancéreuses) du nez ou des sinus

Parfois, une masse qui peut être observée à l’intérieur du nez

Gonflement des parois du nez

CT

Un trou (perforation) dans la cloison nasale (qui divise l’intérieur du nez en deux)

Un trou qui peut être observé au cours de l’examen

Parfois chez les personnes qui reniflent souvent de la cocaïne

Examen médical

Des troubles hémorragiques (coagulopathies)

Chez les personnes qui souffrent de saignements de nez ou d’autres types d’hémorragies, comme le saignement des gencives

Des examens sanguins, comme une numération globulaire complète et des tests pour mesurer la formation du caillot sanguin

*Les conditions pouvant causer l’épistaxis sont plus susceptibles de se produire chez les personnes qui souffrent aussi de troubles hémorragiques ou qui prennent des médicaments qui entravent la coagulation du sang. Chez ces personnes, l’hémorragie est souvent plus sévère et difficile à traiter.

Les caractéristiques comprennent les symptômes et les résultats de l’examen du médecin. Les caractéristiques mentionnées sont courantes mais pas toujours présentes.

CT = tomographie assistée par ordinateur

Tests

Des examens de laboratoire de routine ne sont pas nécessaires. Les patients présentant des symptômes d’un trouble sanguin et/ou de signes hémorragiques importants et les personnes souffrant de saignements de nez sévères ou récurrents devraient passer des examens sanguins. Une tomodensitométrie (CT) peut être effectuée si un corps étranger, une tumeur, ou une sinusite est suspecté.

Traitement

Les médecins traitent d’abord les saignements de nez comme ils traiteraient une épistaxis antérieure. Les rares patients qui ont perdu de grandes quantités de sang reçoivent des liquides par voie intraveineuse, mais rarement des transfusions sanguines. Tous les troubles hémorragiques connus ou identifiés sont traités.

Épistaxis antérieures

L’hémorragie peut généralement être gérée à la maison en pinçant les narines pendant 10 minutes en position assise et verticale. Il ne faut pas pincer la partie osseuse supérieure du nez. Il est important de pincer le nez très fort et de ne pas relâcher la prise une seule fois pendant 10 minutes. D’autres techniques couramment pratiquées à domicile qui consistent à appliquer de la glace sur le nez, de mettre des bouchons de papier de soie dans les narines ou de placer la tête dans différentes positions, ne sont pas efficaces.

Si la technique du pincement n’arrête pas le saignement, elle peut être répétée une nouvelle fois pendant 10 minutes supplémentaires. Si le saignement ne s’arrête pas après ces 10 minutes, la personne devrait consulter un médecin. Le médecin insère généralement plusieurs morceaux de coton dans la narine qui saigne. La mèche de coton est saturée d’un médicament qui engourdit (comme la lidocaïne) et d’un médicament qui entraîne la fermeture des vaisseaux sanguins dans le nez (comme la phényléphrine). Ensuite, le nez est pincé pendant 10 minutes ou plus et le coton est enlevé. Lors d’hémorragies mineures, on ne fait souvent rien de plus. Autrement, le médecin place parfois une éponge hémostatique résorbable (tampon nasal) dans la narine qui saigne. L’éponge se gonfle pour arrêter le saignement. L’éponge est enlevée après 2 à 4 jours.

En cas d’hémorragies plus graves ou répétées, le médecin colmate (cautérise) parfois la source de l’hémorragie à l’aide d’un agent chimique, le nitrate d’argent ou avec un électrocautère (cautérisation utilisant un courant électrique chauffant). Si ces méthodes sont inefficaces, divers ballons nasaux commerciaux peuvent être utilisés pour comprimer les sites de saignement. Il est rare que le médecin doive remplir la totalité de la cavité nasale d’un côté avec une longue bandelette de gaze. Le tamponnement nasal est généralement enlevé au bout de 3 ou 4 jours.

Épistaxis postérieures

Les hémorragies dans cette zone sont très difficiles à arrêter et le risque peut être vital. En ce qui concerne une épistaxis postérieure, la technique du pincement du nez n’arrête pas le saignement. Le pincement redirige tout simplement le sang vers la gorge au lieu de le laisser sortir par le nez. En cas de saignement postérieur, les médecins peuvent placer dans la fosse nasale un ballonnet spécialement formé et le gonfler pour comprimer le site de l’hémorragie. Cependant, ce tamponnement ainsi que d’autres types de tamponnements nasaux postérieurs sont incommodes et empêchent la respiration nasale. On administre généralement un sédatif par voie intraveineuse au patient avant d’insérer ce type de ballon et de tamponnement. Les patients qui ont ce type de tamponnement sont hospitalisés et reçoivent de l’oxygène et des antibiotiques pour prévenir une infection des sinus ou de l’oreille moyenne. Le tamponnement reste en place pendant 4 à 5 jours.

Si le ballon ne fonctionne pas, le vaisseau qui saigne doit être directement fermé. En général, le patient subit une intervention chirurgicale au cours de laquelle un endoscope à fibres optiques est placé dans la paroi du sinus. L’endoscope permet au médecin d’accéder à l’artère qui alimente le vaisseau qui saigne et de l’obturer (typiquement avec un clip). Il arrive que les médecins, sous guidage radiographique, introduisent un petit cathéter dans les vaisseaux sanguins du patient jusqu’au site de l’hémorragie et injectent du matériel pour obstruer le vaisseau qui saigne (embolisation).

Points clés

  • La plupart des saignements de nez se produisent dans la partie avant du nez et sont facilement arrêtés en pinçant les narines.

  • Si pincer les narines n’arrête pas l’hémorragie, il faut consulter un médecin.

  • Par l’anamnèse et l’examen physique, le médecin questionne les patients au sujet des troubles hémorragiques et de leur utilisation de médicaments qui affectent la coagulation du sang, comme la warfarine, le clopidogrel et l’aspirine et d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

  • La technique du pincement du nez pendant 10 minutes peut être tentée pour arrêter un saignement de nez.

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