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Traitement médicamenteux du diabète sucré

Par Preeti Kishore, MD, Assistant Professor of Medicine, Division of Endocrinology, Albert Einstein College of Medicine

De nombreuses personnes atteintes de diabète nécessitent des médicaments pour diminuer les taux de glucose dans le sang, soulager les symptômes et prévenir les complications.

Il existe deux types de diabète sucré, le type 1 et le type 2.

Les personnes atteintes de diabète de type 1 nécessitent des injections d’insuline pour réduire les taux de sucre dans le sang. Quelques personnes atteintes de diabète de type 2 peuvent contrôler les taux de glucose dans le sang avec uniquement l’alimentation et l’activité physique, mais la plupart nécessitent des médicaments par voie orale pour diminuer les taux de glucose dans le sang et parfois également de l’insuline.

Les médecins doivent être attentifs lorsqu’ils traitent le diabète avec des médicaments parce que l’insuline et de nombreux médicaments pris par voie orale peuvent faire diminuer les taux de glucose dans le sang de façon trop importante (hypoglycémie).

Traitement substitutif par l’insuline

Les diabétiques de type 1, comme de nombreux diabétiques de type 2, exigent presque toujours un traitement par insuline. En général, l’insuline est injectée sous la peau. Pour certaines personnes, de l’insuline inhalée est également disponible, bien qu’elle ne soit pas couramment utilisée. Actuellement, l’insuline ne peut pas être prise par voie orale, car elle est détruite dans l’estomac. De nouvelles formes d’insuline, sous une forme qui peut être prise par voie orale ou en application cutanée, sont en cours d’essai.

L’insuline est injectée sous la peau, dans la couche de graisse, en général dans le bras, la cuisse ou l’abdomen. Les petites seringues, avec des aiguilles très fines, rendent les injections presque indolores.

Un dispositif à pompe d’air qui injecte de l’insuline en sous-cutané est rarement utilisé, mais peut l’être chez les personnes qui ne supportent pas les aiguilles.

Un stylo à insuline, contenant une cartouche remplie d’insuline, est une façon simple de transporter l’insuline, notamment pour ceux qui doivent réaliser plusieurs injections par jour en dehors du domicile.

Un autre dispositif est constitué d’une pompe à insuline qui libère continuellement l’hormone à partir du réservoir, à travers une petite aiguille introduite dans la peau. Des doses supplémentaires d’insuline peuvent être libérées de façon programmée ou déclenchées selon les besoins ; la pompe imite de plus près la manière dont l’organisme produit normalement l’insuline. La thérapie par pompe est envisagée chez certaines personnes qui nécessitent plus de trois injections par jour. Chez certaines personnes, la pompe permet un meilleur contrôle, alors que d’autres ne la jugent pas pratique ou développent des plaies au niveau de l’aiguille.

Formes d’insuline

L’insuline est disponible sous trois formes principales, chacune différant par sa vitesse et sa durée d’action :

  • L’insuline rapide, comme l’insuline ordinaire, agit le plus vite et le moins longtemps. L’insuline ordinaire a une activité maximale en 2 à 4 heures et son effet dure 6 à 8 heures. Les insulines lispro, asparte et glulisine, des types spéciaux d’insuline rapide, sont celles qui agissent le plus vite. Elles ont une activité maximale en 1 heure environ et leur effet dure 3 à 5 heures. L’insuline rapide est souvent utilisée chez les personnes chez qui plusieurs injections quotidiennes sont nécessaires. Elle est administrée 15 à 20 minutes avant le repas, ou juste après manger.

  • L’insuline intermédiaire (telle que les insulines NPH [neutral protamine Hagedorn] ou NPL [neutral protamine lispro]) commence à agir en 1 à 3 heures. Elle atteint son effet maximal en 6 à 10 heures, et cet effet dure de 15 à 26 heures. Ce type d’insuline peut être utilisé le matin, pour couvrir la première partie de la journée, soit le soir pour couvrir la nuit.

  • L’insuline à action prolongée (telle que l’insuline glargine, détémir ou dégludec) a des effets peu importants au cours des premières heures, mais ses effets durent de 20 à 36 heures, selon le type utilisé.

L’insuline inhalée est disponible pour une utilisation dans certaines situations pour les personnes qui sont incapables ou qui ne souhaitent pas prendre d’injections d’insuline. L’insuline inhalée est disponible sous forme d’inhalateur (similaire à un inhalateur pour l’asthme) et les personnes inhalent l’insuline dans les poumons pour qu’elle soit absorbée. L’insuline inhalée fonctionne de façon similaire à l’insuline à courte action et doit être prise plusieurs fois par jour. Les personnes doivent aussi prendre des injections d’insuline à longue action. Durant la prise d’insuline inhalée, les médecins vérifient la fonction pulmonaire tous les 3 mois.

Les préparations d’insuline restent stables pendant des mois à température ambiante. Ainsi, elles peuvent être transportées, apportées au travail ou emportées en voyage. Cependant, elles ne doivent pas être soumises à des températures extrêmes.

Choix du type d’insuline

Le choix du type d’insuline est complexe. Afin de choisir le type d’insuline le plus adapté, on doit prendre en compte les facteurs suivants :

  • la capacité et la possibilité des personnes à surveiller leur glycémie et à ajuster leur posologie d’insuline

  • la fréquence à laquelle les personnes acceptent de s’injecter de l’insuline

  • la variété des activités quotidiennes des personnes

  • le niveau de connaissance et de compréhension du trouble par les personnes

  • la stabilité de la glycémie pendant la journée et d’un jour à l’autre

Le protocole le plus facile à suivre est constitué d’une seule injection par jour d’insuline intermédiaire. Un tel protocole ne permet cependant qu’un contrôle minimal de la glycémie et constitue donc rarement le meilleur traitement.

Un contrôle du glucose plus précis peut être pratiqué en associant deux formes d’insuline, rapide et intermédiaire, en une seule prise matinale. Cette association nécessite une plus grande compétence, mais elle permet un meilleur contrôle de la glycémie. Une deuxième injection, d’une seule forme d’insuline ou des deux, peut être réalisée le soir au dîner ou avant le coucher.

Le contrôle de la glycémie le plus précis est généralement obtenu par des injections d’insuline à action prolongée le matin ou le soir, et plusieurs injections supplémentaires d’insuline à action rapide pendant la journée. Des modifications des doses peuvent être décidées en fonction des besoins en insuline des personnes. La mesure de la glycémie aux différents moments de la journée permet de déterminer ces modifications. Bien que ce protocole nécessite une meilleure connaissance du diabète et une plus grande attention aux détails du traitement, il est considéré comme le meilleur choix dans le cas de la plupart des personnes traitées par insuline, en particulier dans le diabète de type 1.

Certaines personnes, surtout les plus âgées, s’injectent la même dose d’insuline tous les jours ; d’autres adaptent la dose d’insuline quotidienne en fonction de l’alimentation, de l’activité physique et des chiffres de glycémie. De plus, la dose d’insuline peut devoir être modifiée en cas de prise ou de perte de poids, de stress émotionnel ou de maladies, surtout d’infections.

Résistance à l’insuline

Avec le temps, certaines personnes développent une résistance à l’insuline. L’insuline injectée ne correspondant pas exactement à celle produite par l’organisme, ce dernier peut produire des anticorps dirigés contre elle. Bien que cette réaction soit moins fréquente avec les préparations d’insuline plus récentes, ces anticorps peuvent perturber l’activité de l’insuline, nécessitant des doses très élevées.

Réaction allergique à l’insuline

Les injections d’insuline peuvent irriter la peau et les tissus sous-cutanés. Une réaction allergique qui se produit rarement provoque une douleur et une brûlure, suivies par une rougeur, un prurit et un gonflement autour du site d’injection pendant plusieurs heures. Le plus souvent, les injections provoquent des dépôts de graisse (formant des boules sous la peau), soit détruisent le tissu adipeux, ce qui entraîne une dépression de la peau. De nombreuses personnes changent de sites d’injection pour éviter ces problèmes (par exemple, cuisse, abdomen ou bras).

Hypoglycémiants oraux

Les hypoglycémiants oraux peuvent souvent faire baisser de façon adéquate la glycémie chez les diabétiques de type 2. Cependant, ces agents ne sont pas efficaces dans le diabète de type 1. Il en existe plusieurs types, mais les hypoglycémiants sont souvent divisés en deux classes principales.

  • Les sécrétagogues de l’insuline, qui stimulent la production de plus d’insuline par le pancréas

  • Les sensibilisants à l’insuline, qui ne modifient pas la sécrétion d’insuline mais augmentent la réponse de l’organisme à celle-ci

Les sécrétagogues de l’insuline incluent les sulfonylurées (par exemple, glyburide) et les méglitinides (par exemple, répaglinide).

Les sensibilisants à l’insuline comprennent les biguanides (par exemple, metformine) et les thiazolidinédiones (par exemple, rosiglitazone).

Une autre classe de médicaments, les inhibiteurs des glucosidases (par exemple, l’acarbose), agit en retardant l’absorption du glucose dans l’intestin.

Les hypoglycémiants oraux sont souvent prescrits aux diabétiques de type 2 si le régime et l’activité physique ne permettent pas d’abaisser la glycémie de manière satisfaisante. Les médicaments ne sont parfois pris qu’une fois par jour, le matin, mais certaines personnes nécessitent 2 ou 3 prises par jour. Si un seul médicament par voie orale ne suffit pas, d’autres peuvent être utilisés. De plus, si les hypoglycémiants oraux n’assurent pas un contrôle correct de la glycémie, des injections d’insuline ou d’analogues du glucagon-like peptide peuvent être nécessaires, seul(e)s ou associé(e)s aux traitements oraux.

Hypoglycémiants oraux

Médicament

Nombre de doses

Quelques effets secondaires

Biguanides

Metformine

2 à 3 par jour

Diarrhée

Augmentation de l’acidité des liquides biologiques (rare)

Insuffisance hépatique (rare)

Metformine à libération prolongée

1 à 2 par jour

Sulfamides hypoglycémiants

Chlorpropamide

1 par jour

Taux bas de sodium dans le sang (hyponatrémie)

Glimépiride

1 par jour

Faible taux de glucose dans le sang

Vertiges

Céphalées

Glipizide

1 à 2 par jour

Diarrhée

Nausées

Faible taux de glucose dans le sang

Numération sanguine basse (anémie)

Glyburide

1 à 2 par jour

Faible taux de glucose dans le sang

Indigestion

Prise de poids

Glyburide micronisé

1 à 2 par jour

Faible taux de glucose dans le sang

Indigestion

Prise de poids

Tolazamide

1 à 2 par jour

Faible taux de glucose dans le sang

Nausées

Vomissements

Tolbutamide

1 à 2 par jour

Faible taux de glucose dans le sang

Céphalées

Numération sanguine basse

Méglitinides

Natéglinide

3 par jour

Prise de poids mineure

Répaglinide

3 par jour

Faible taux de glucose dans le sang

Thiazolidinédiones

Pioglitazone

1 par jour

Prise de poids

Rétention hydrique (œdème)

Augmentation du risque de fractures

Rosiglitazone

1 à 2 par jour

Prise de poids

Rétention hydrique

Augmentation du risque de fractures

Augmentation possible des infarctus du myocarde

Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase

Acarbose

3 par jour

Diarrhée

Douleur abdominale

Ballonnements

Miglitol

3 par jour

Diarrhée

Douleur abdominale

Ballonnements

Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase 4

Alogliptine

1 par jour

Infection des voies respiratoires supérieures

céphalées

Inflammation du pancréas

Douleurs articulaires

Linagliptine

1 par jour

Infection des voies respiratoires supérieures

Diarrhée

Inflammation du pancréas

Saxagliptine

1 par jour

Infection des voies respiratoires supérieures

Infections des voies urinaires

Inflammation du pancréas

Sitagliptine

1 par jour

Céphalées

Diarrhée

Infections pulmonaires

Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2)

Canagliflozine

1 par jour

Élévation des taux de cholestérol dans le sang

Infections des voies urinaires

Infections mycosiques génitales

Dapagliflozine

1 par jour

Infections des voies urinaires

Infections mycosiques des organes génitaux

Augmentation possible du risque de cancer de la vessie

Empagliflozine

1 par jour

Hypotension artérielle

Infection urinaire

Infection mycosique génitale

Insuffisance rénale

Hypoglycémiants injectables

L’insuline est le médicament hypoglycémiant injectable le plus fréquemment utilisé. Son utilisation est discutée ci-dessus.

Il existe deux autres types d’hypoglycémiants injectables

  • Analogues du glucagon-like peptide

  • Analogues de l’amyline

Les analogues du glucagon-like peptide (médicaments GLP-1) fonctionnent principalement en augmentant la sécrétion d’insuline par le pancréas. Ces médicaments ralentissent également la sortie des aliments de l’estomac (ce qui ralentit l’augmentation du glucose sanguin). Ces médicaments peuvent aussi réduire l’appétit et promouvoir la perte de poids. Les GLP-1 sont administrés par injection avant les repas. Ils peuvent être utilisés en association avec des hypoglycémiants oraux chez les personnes atteintes d’un diabète de type 2 lorsque les hypoglycémiants oraux ne contrôlent pas suffisamment les taux de glucose.

Les analogues de l’amyline reproduisent l’action de l’amyline, une hormone pancréatique qui aide à réguler les taux de glucose sanguin après les repas. La pramlintide est actuellement le seul médicament analogue de l’amyline disponible. Elle supprime la sécrétion de l’hormone glucagon. Étant donné que le glucagon augmente le glucose sanguin, le pramlintide aide à diminuer celui-ci. Il ralentit aussi la sortie des aliments de l’estomac et aide les personnes à ressentir une sensation de satiété. Il est administré par injection et est utilisé en association avec de l’insuline au moment du repas chez les personnes atteintes de diabète de type 1 ou 2.

Médicaments hypoglycémiants injectables*

Médicament

Nombre de doses

Quelques effets secondaires

Analogues du glucagon-like peptide

Albiglutide

1 fois par semaine

Infection des voies respiratoires supérieures

Diarrhée

Nausées

Douleurs articulaires

Tumeurs thyroïdiennes

Inflammation du pancréas

Lésions rénales

Dulaglutide

1 fois par semaine

Nausées

Diarrhée

Battements cardiaques rapides

Tumeurs thyroïdiennes

Inflammation du pancréas

Exénatide

2 par jour

Nausées

Vomissements

Exénatide à libération prolongée

1 fois par semaine

Nausées

Diarrhée

Nodule au site d’injection

Tumeurs thyroïdiennes

Liraglutide

1 par jour

Inflammation du pancréas

Tumeurs thyroïdiennes

Nausées

Diarrhée

Vomissements

Analogue de l’amyline

Pramlintide

3 par jour

Nausées

Faible taux de glucose dans le sang

* L’insuline est le médicament hypoglycémiant injectable le plus fréquemment utilisé.

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