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Diabète sucré

Par Preeti Kishore, MD, Albert Einstein College of Medicine

Le diabète sucré est une maladie où le taux de sucre (glycémie) dans le sang est anormalement à cause d’une production d’insuline par l’organisme insuffisante.

  • Il se caractérise par une augmentation des mictions et de la soif, ainsi que par une perte de poids involontaire.

  • Le diabète lèse les nerfs et entraîne des troubles de la sensibilité.

  • Le diabète lèse les vaisseaux sanguins et augmente le risque d’infarctus du myocarde, d’AVC et d’insuffisance rénale.

  • Les médecins diagnostiquent le diabète en mesurant les taux de glycémie.

  • Les diabétiques doivent avoir une alimentation pauvre en glucides et en graisses, une activité physique et prennent généralement des médicaments qui abaissent leur glycémie.

Le diabète est un trouble qui affecte la quantité de sucre dans le sang. Il existe de nombreux types de sucre. Certains sucres sont simples et d’autres plus complexes. Le saccharose (sucre de table) est composé de 2 sucres simples : le glucose et le fructose. Le lactose (sucre du lait) est composé de glucose et d’un sucre simple appelé galactose. Les glucides présents dans le pain, les pâtes, le riz et les denrées apparentées sont constitués de longues chaînes de molécules de glucose. Le saccharose, le lactose, les glucides et autres sucres complexes doivent être d’abord dégradés sous forme de composants élémentaires grâce à des enzymes du tube digestif avant que l’organisme ne puisse les absorber. Une fois que l’organisme absorbe les sucres simples, il les transforme généralement en glucose, la principale source d’énergie de l’organisme. Le glucose est le sucre qui est transporté dans le sang et capté par les cellules. Le « sucre » dans le sang désigne en fait le glucose dans le sang.

L’insuline, une hormone sécrétée par le pancréas, contrôle le taux de glucose dans le sang. Le glucose dans la circulation sanguine stimule le pancréas à produire de l’insuline. L’insuline permet au glucose de passer du sang vers les cellules. À l’intérieur des cellules, le glucose est converti en énergie qui est utilisée immédiatement ou il est stocké sous forme de graisse ou de glycogène jusqu’à ce qu’il soit nécessaire.

Le taux de glucose dans le sang varie normalement pendant la journée. Il augmente après un repas et redevient normal dans les 2 heures suivantes. Une fois que le taux de glucose est revenu à la normale, la production d’insuline diminue. La variation de la glycémie est comprise en général entre 0,7 à 1,10 g/L de sang chez les personnes en bonne santé. En cas de prise de glucides en grande quantité, les concentrations peuvent encore plus augmenter. Les personnes de plus de 65 ans ont tendance à présenter des taux très légèrement supérieurs, le plus souvent après les repas.

Si l’organisme ne produit pas assez d’insuline pour permettre de transporter le glucose vers l’intérieur des cellules, ou si les cellules cessent de réagir normalement à l’insuline, une hyperglycémie se manifeste avec un taux inadapté de glucose dans les cellules, ce qui produit les symptômes et les complications du diabète.

Les médecins utilisent souvent le terme de diabète sucré au lieu du simple terme de diabète, pour le distinguer du diabète insipide, trouble relativement rare qui ne concerne pas la glycémie mais provoque également une augmentation des mictions ( Diabète insipide central).

Types

Prédiabète

Le prédiabète est une affection qui se caractérise par des taux de glycémie trop élevés pour être jugés normaux, mais pas suffisamment élevés pour être appelés diabète. Les personnes sont en prédiabète lorsque leur glycémie est comprise entre 101 mg/dl et 126 mg/dl, ou si leur glycémie 2 heures après un test d’hyperglycémie provoquée est comprise entre 140 mg/dl et 200 mg/dl. L’identification du prédiabète est importante, car l’affection comporte un risque plus élevé de diabète et de maladies cardiaques. Une perte de poids de 5 à 10 % grâce à un régime alimentaire et une activité physique peut considérablement diminuer le risque de développer un diabète.

Type 1

Dans le diabète de type 1 (autrefois appelé diabète insulinodépendant ou diabète juvénile), plus de 90 % des cellules insulino-productrices du pancréas sont détruites définitivement. Ainsi, la production pancréatique d’insuline est réduite ou absente. Seuls environ 10 % des diabétiques ont un type 1. La plupart des personnes qui ont un diabète de type 1 développent la maladie avant 30 ans, mais elle peut apparaître plus tardivement.

Les scientifiques pensent qu’un facteur environnemental, probablement une infection virale, ou un facteur nutritionnel survenu au cours de l’enfance ou dans l’adolescence, conduit le système immunitaire à détruire des cellules productrices d’insuline du pancréas. Une prédisposition génétique peut rendre les personnes plus sensibles au facteur environnemental.

Type 2

Dans le diabète de type 2 (autrefois dénommé diabète non insulinodépendant ou diabète de l’âge l’adulte), le pancréas continue de produire de l’insuline, parfois même à des niveaux supérieurs à la normale. Cependant, l’organisme développe une résistance à l’insuline et donc, la production ne suffit pas à assurer les besoins de l’organisme.

Auparavant, le diabète de type 2 était rare chez les enfants et les adolescents, mais il est récemment devenu plus fréquent. Mais, en général, il débute chez des personnes de plus de 30 ans, et devient progressivement plus fréquent lorsqu’elles vieillissent. Environ 27 % des personnes de plus de 65 ans ont un diabète de type 2. Certains groupes ethniques et culturels sont à risque élevé de développer ce type de diabète : les personnes de race noire, amérindiennes et les personnes d’origine hispanique (résidant aux États-Unis) ont un risque 2 à 3 fois plus élevé. Le diabète de type 2 a tendance également à avoir une transmission familiale.

L’obésité est le principal facteur de risque pour le développement du diabète de type 2 ; 80 à 90 % des personnes atteintes de ce trouble sont en surpoids ou obèses. L’obésité engendrant une insulinorésistance, les personnes obèses ont besoin d’une très grande quantité d’insuline pour maintenir la glycémie normale.

Certains troubles et certains médicaments peuvent modifier la manière dont l’organisme utilise son insuline, et induire un diabète de type 2. De grandes quantités de corticoïdes (dus au syndrome de Cushing ou à la prise de corticostéroïdes) et la grossesse (diabète gravidique, voir Diabète gestationnel) sont les causes les plus fréquentes de la modification d’utilisation de l’insuline. Un diabète peut aussi se manifester en cas de production excessive d’hormone de croissance (acromégalie), et de certains cancers hormono-sécrétants. Une pancréatite grave ou chronique et d’autres troubles qui lèsent directement le pancréas peuvent entraîner un diabète.

Symptômes

Les 2 types de diabète présentent des symptômes très similaires. Les premiers symptômes sont liés aux effets directs de la glycémie élevée. Lorsque la glycémie dépasse 1,6 à 1,8 g/L, le glucose fuit dans l’urine. Si la concentration de glucose dans l’urine s’élève, les reins éliminent plus d’eau pour diluer le sucre en excès. Puisque ses reins produisent une quantité excessive d’urine, les diabétiques urinent fréquemment en grandes quantités (polyurie). La diurèse excessive provoque une sensation de soif anormale (polydipsie). Du fait de cette perte de calories par l’urine, les personnes peuvent perdre du poids. Pour compenser, elle éprouve souvent une grande sensation de faim. D’autres signes sont : la vision floue, des acouphènes, des nausées et une diminution de l’endurance à l’effort.

Type 1

Chez les personnes qui ont un diabète de type 1, les symptômes débutent souvent soudainement et de manière spectaculaire. Un état appelé acidocétose diabétique peut rapidement s’installer. Sans insuline, la majeure partie des cellules ne peuvent pas utiliser le glucose présent dans le sang. Les cellules qui ont besoin d’énergie pour survivre utilisent, en effet, une autre source d’énergie. Les cellules adipeuses se dégradent, en libérant des composés dits cétones. Les cétones apportent de l’énergie aux cellules, mais entraînent un excès d’acidité dans le sang (acidocétose). Les symptômes initiaux de l’acidocétose diabétique comprennent une grande soif et une grande diurèse, une perte de poids, des nausées, des vomissements, une fatigue et, surtout chez les enfants, des douleurs abdominales. La respiration devient profonde et accélérée pour tenter de corriger l’acidité du sang ( Acidose). Les cétones donnent à l’haleine une odeur semblable à celle du dissolvant pour les ongles. En l’absence de traitement, l’acidocétose diabétique peut progresser jusqu’au coma et à la mort, parfois très rapidement.

Type 2

Les personnes qui ont un diabète de type 2 peuvent être asymptomatiques pendant des années ou des décennies avant le diagnostic. Les symptômes peuvent être modérés. L’augmentation de la diurèse et de la soif sont modérés au début, et s’aggravent progressivement en plusieurs semaines ou mois. Ensuite, les personnes ressentent une grande faiblesse, peuvent avoir la vision floue et devenir déshydraté.

Parfois, dans les premiers stades du diabète, la glycémie est anormalement faible, ce qui est appelé hypoglycémie ( Hypoglycémie).

Les personnes avec un diabète de type 2 produisant un peu d’insuline, l’acidocétose ne se produit généralement pas, même si le diabète de type 2 n’est pas traité pendant longtemps. Cependant, la glycémie peut être extrêmement élevée (souvent dépassant les 1 000 mg/dl). Cela se produit souvent en réponse à des stress surajoutés tels qu’une infection ou la prise de médicaments. En cas de glycémie très élevée, les personnes peuvent développer une déshydratation grave, ce qui peut induire une confusion mentale, une somnolence et des convulsions : cet état est appelé coma hyperglycémique-hyperosmolaire non cétosique. Actuellement, de nombreuses personnes qui ont un diabète de type 2 sont dépistées à l’aide de tests de glycémie de routine avant de développer une glycémie gravement élevée.

Complications

Les diabétiques peuvent avoir des complications très graves à long terme. Certaines de ces complications débutent quelques mois après l’apparition du diabète, alors que la majeure partie se développe après quelques années. La plupart de ces complications empirent progressivement. Chez les diabétiques, un contrôle rigoureux de la glycémie permet de minimiser le développement ou l’aggravation de ces complications.

La plupart des complications surviennent à la suite de problèmes vasculaires. Une glycémie qui reste élevée pendant une période prolongée induit un rétrécissement (sténose) des vaisseaux de petit et grand diamètre. Cette sténose réduit le flux sanguin dans de nombreuses régions de l’organisme, ce qui entraîne des problèmes. Plusieurs causes peuvent être à l’origine de cette sténose. Des substances complexes dérivées des sucres sont produites dans les parois des vaisseaux, ce qui provoque leur épaississement et leur rupture. Un mauvais contrôle des glycémies élevées peut entraîner une élévation des lipides, favorisant l’athérosclérose ( Athérosclérose) et une baisse du débit sanguin dans les vaisseaux de diamètre plus élevé. Une athérosclérose peut entraîner des infarctus du myocarde et des AVC. L’athérosclérose est 2 à 6 fois plus fréquente et a tendance à toucher les diabétiques jeunes plutôt que les personnes non diabétiques.

Avec le temps, la glycémie élevée et la mauvaise circulation peuvent léser le cœur, le cerveau, les jambes, les yeux, les reins, les nerfs et la peau, entraînant une angine de poitrine, une insuffisance cardiaque, des AVC, des crampes dans les jambes pendant la marche (claudication), une baisse de la vision, une insuffisance rénale, des atteintes des nerfs (neuropathie) et des transformations de la peau.

La mauvaise circulation dans la peau peut induire des ulcères et des plaies qui guérissent lentement. Les personnes qui souffrent de diabète sont particulièrement sujets à des ulcères et à des infections du pied et des jambes. Très fréquemment, ces plaies guérissent lentement ou ne guérissent pas du tout, rendant nécessaire l’amputation d’un pied ou d’une partie de la jambe.

Le saviez-vous ?

  • Les personnes qui peuvent surveiller rigoureusement leur glycémie peuvent ainsi minimiser ou retarder les complications du diabète.

Les diabétiques développent souvent des infections bactériennes et fongiques, surtout au niveau de la peau. En cas d’hyperglycémie, les globules blancs ne réagissent pas de façon efficace contre les infections. Toute infection a donc tendance à être plus grave et résistante.

Les lésions des vaisseaux sanguins des yeux peuvent entraîner une perte de la vue (rétinopathie diabétique, Rétinopathie diabétique). Le traitement par laser peut réparer la rupture des vaisseaux de l’œil et éviter une lésion définitive de la rétine. Aussi, les diabétiques doivent-ils avoir chaque année une consultation ophtalmologique pour contrôler l’existence d’éventuels signes précoces de lésions.

Les reins peuvent dysfonctionner, entraînant une insuffisance rénale qui peut nécessiter une dialyse ou une transplantation rénale. Les médecins recherchent souvent dans l’urine des personnes diabétiques un taux anormalement élevé de protéine (albumine), qui est un signe précoce d’atteinte rénale. Aux premiers signes de complication rénale, les personnes sont souvent traitées par des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), un médicament qui ralentit la progression de l’atteinte rénale.

Les lésions des nerfs peuvent se manifester de multiples façons. Si un seul nerf est atteint, un bras ou une jambe peuvent devenir brusquement faibles. En cas de lésion des nerfs des mains, des jambes et des pieds (polynévrite diabétique), une altération de la sensibilité se manifeste, ce qui induit l’apparition de fourmillements ou de brûlures, et une faiblesse aux bras et aux jambes ( Polyneuropathie). L’atteinte des nerfs de la peau favorise les blessures répétées, car les personnes ne sont plus en mesure de percevoir les variations de tension ou de température.

Complications à long terme du diabète

Tissu ou organe atteint

Conséquences

Complications

Vaisseaux sanguins

Formation d’une plaque d’athérosclérose (corps gras) qui obstrue les artères de grand ou de moyen diamètre du cœur, du cerveau, des jambes et du pénis.

Les parois des vaisseaux sont lésées ce qui gêne le transport normal de l’oxygène dans les vaisseaux ou d’autre part les vaisseaux peuvent fuir.

Les troubles circulatoires induisent une difficulté de cicatrisation et peuvent provoquer des infarctus du myocarde, des AVC, une gangrène des pieds et des mains, des troubles érectiles (impuissance) et des infections.

Yeux

Les petits vaisseaux de la rétine sont lésés, ce qui provoque la formation de nouveaux vaisseaux fragiles qui ont tendance à saigner.

Baisse de la vue et, enfin, cécité.

Reins

Les vaisseaux des reins s’épaississent.

Des protéines sont perdues dans l’urine.

Le sang n’est pas filtré normalement.

Trouble de la fonction rénale et, enfin, insuffisance rénale.

Nerfs

Les nerfs sont lésés, car le glucose n’est pas utilisé normalement et les apports de sang sont insuffisants

Faiblesse soudaine ou progressive des jambes.

Troubles de la sensibilité, engourdissement et douleurs des mains et des pieds.

Système nerveux autonome

Les nerfs qui contrôlent la tension artérielle et les processus digestifs sont lésés.

Oscillations de la tension artérielle.

Gêne à la déglutition.

Altération des fonctions digestives avec, parfois, des épisodes de nausées ou de diarrhée.

Dysfonction érectile.

Peau

Un mauvais débit de sang au niveau de la peau et une perte de la sensibilité provoquent des lésions répétées.

Ulcères et infections profondes (ulcères diabétiques).

Mauvaise cicatrisation.

Sang

Les fonctions des globules blancs sont perturbées.

Augmentation de la sensibilité aux infections, en particulier de l’appareil urinaire et de la peau.

Tissu conjonctif

Le glucose n’est pas utilisé normalement, ce qui provoque un épaississement ou une rétraction des tissus.

Syndrome du canal carpien et contracture de Dupuytren.

Diagnostic

Le diagnostic de diabète est posé lorsque la glycémie des personnes est anormalement élevée. La glycémie est souvent vérifiée lors des consultations médicales de routine. Le contrôle annuel de la glycémie est particulièrement important chez les personnes âgées, car le diabète est fréquent à un âge avancé. Les personnes peuvent avoir du diabète sans le savoir, notamment de type 2. Les médecins peuvent également contrôler la glycémie si les personnes présentent des symptômes diabétiques tels qu’une augmentation de la soif, de la diurèse ou de l’appétit. En outre, ils peuvent contrôler la glycémie si les personnes présentent des signes de complications associées au diabète, comme des infections fréquentes, des ulcères de pied et des infections par levures.

Pour mesurer la glycémie, un échantillon de sang est habituellement prélevé le matin à jeun. Il est cependant possible de le prélever même après un repas. L’hyperglycémie postprandiale est normale, mais même dans ce cas, les concentrations ne doivent pas être trop élevées. La glycémie à jeun ne doit jamais dépasser 126 mg/dl. À la fin des repas, la glycémie ne doit pas être supérieure à 200 mg/dl.

Les médecins peuvent également mesurer le taux d’une protéine dans le sang, l’hémoglobine A1C (appelée aussi hémoglobine glyquée ou glycosylée). L’hémoglobine est la substance rouge porteuse d’oxygène dans les globules rouges. Lorsque le sang est exposé à des taux de glucose élevés pendant une période prolongée, le glucose se lie à l’hémoglobine et forme l’hémoglobine glycosylée. Le taux d’hémoglobine A1C (exprimé en pourcentage d’hémoglobine A1C) reflète la tendance à long terme de la glycémie plutôt que les rapides fluctuations. Les dosages de l’hémoglobine A1C peuvent être utilisés pour diagnostiquer le diabète lorsque les tests sont effectués par un laboratoire certifié (et non avec des instruments utilisés à domicile ou au cabinet médical). Les personnes ayant un taux d’hémoglobine A1C de 6,5 % ou plus ont du diabète. Si le taux est compris entre 5,7 et 6,4, elles sont en prédiabète.

Un autre type d’examen sanguin, le test d’hyperglycémie provoquée par voie orale, peut être pratiqué dans certaines situations, comme en cas de suspicion de diabète gestationnel chez les femmes enceintes ( Diabète gestationnel) ou chez des personnes âgées qui ont des symptômes de diabète, mais des glycémies normales à jeun. Il n’est cependant pas utilisé de manière systématique pour le diagnostic du diabète, y compris chez les femmes enceintes à très faible risque, car il peut être très pénible à réaliser. Cet examen est réalisé à jeun. On pratique une prise de sang pour mesurer la glycémie. Ensuite, les personnes prennent un liquide spécial contenant une grande quantité de glucose. Puis, on réalise d’autres prises de sang 2 à 3 heures plus tard. On mesure la glycémie et on observe si elle augmente de manière excessive.

Le saviez-vous ?

  • Nombreux sont ceux qui ont du diabète de type 2 sans le savoir.

Traitement

Le régime alimentaire, l’exercice physique et la connaissance de la maladie sont la pierre angulaire du traitement du diabète et souvent les premières recommandations émises aux personnes ayant un diabète léger. Les personnes qui ont une glycémie très élevée et les diabétiques de type 1 (indépendamment de la glycémie) doivent également prendre des médicaments. Comme le risque de complications est moins élevé avec un contrôle rigoureux de la glycémie, l’objectif du traitement du diabète est donc de maintenir la glycémie, dans la mesure du possible, entre des valeurs normales. Le traitement de l’hypertension artérielle et des taux élevés de cholestérol, qui peuvent induire des problèmes de circulation, peut également prévenir certaines complications du diabète. L’aspirine administrée quotidiennement à faibles doses peut également réduire le risque d’infarctus du myocarde.

Les spécialistes recommandent le maintien d’une glycémie comprise entre 0,7 et 1,3 g/L à jeun (avant les repas) et inférieure à 1,8 g/L 2 heures après les repas. Les taux d’hémoglobine A1c doivent être inférieurs à 7 %. Comme les traitements agressifs permettant d’atteindre ces objectifs majorent le risque de glycémie trop basse (hypoglycémie, Hypoglycémie), ces objectifs sont ajustés chez certaines personnes chez lesquelles l’hypoglycémie n’est pas souhaitable, comme les personnes âgées. Les autres objectifs incluent le maintien d’une tension artérielle systolique inférieure à 140 mmHg et d’une tension artérielle diastolique inférieure à 80 mmHg. Le taux sanguin de LDL-cholestérol (le « mauvais cholestérol ») doit être inférieur à 1 g/L.

Les diabétiques tirent un grand bénéfice de la connaissance de leur trouble. Ils peuvent comprendre comment la diététique et l’activité physique modifient la glycémie, et ainsi savoir comment éviter les complications. Les infirmières spécialisées en diabétologie peuvent fournir les informations nécessaires sur la gestion de l’alimentation, l’exercice physique, la surveillance de la glycémie et la prise de médicaments.

Il est utile que les diabétiques portent un bracelet ou une carte indiquant le fait qu’il sont diabétiques pour signaler la présence d’un diabète aux praticiens de santé. Cette information permet aux praticiens de santé de commencer plus rapidement des traitements salvateurs, en particulier en cas de traumatisme ou d’altération de la conscience.

La gestion du régime alimentaire est très importante dans les deux types de diabète. Les médecins recommandent un régime sain, équilibré et le maintien d’un poids idéal. L’avis d’un diététicien ou d’un éducateur spécialisé en diabétologie pour définir un régime alimentaire optimal peut être utile chez les personnes diabétiques. Ce type de régime inclut : éviter les sucres simples, augmenter la consommation de fibres alimentaires, limiter les portions d’aliments riches en glucides et en graisses (en particulier en acides gras saturés) et éviter de trop espacer les repas pour éviter l’hypoglycémie, en particulier lorsque les personnes sont sous insuline. Des médicaments sont souvent nécessaires pour contrôler le niveau de cholestérol dans le sang.

Les diabétiques de type 1 qui maintiennent un poids optimal peuvent réduire les fortes doses d’insuline. Les diabétiques de type 2 peuvent éviter de prendre un traitement pharmacologique, en revenant et en restant à leur poids optimal. Certaines personnes n’ayant pas réussi à perdre du poids grâce à un régime et de l’exercice physique peuvent prendre des médicaments pour favoriser la perte de poids ou même subir une chirurgie bariatrique (réduction de l’estomac).

Une activité physique adaptée peut contribuer au contrôle du poids et au maintien de la glycémie dans les valeurs normales. Comme la glycémie baisse pendant l’exercice physique, les personnes doivent être attentives aux symptômes d’hypoglycémie. Certaines personnes ont besoin de manger un petit en-cas avant un exercice physique prolongé et/ou de réduire leur dose d’insuline. Les diabétiques doivent arrêter de fumer et ne consommer que des quantités modérées d’alcool (jusqu’à un verre par jour pour les femmes et deux verres par jour pour les hommes).

L’acidocétose diabétique représente aussi une urgence médicale, car elle peut provoquer un coma et la mort. Une hospitalisation peut être nécessaire, souvent en service de soins intensifs. On administre par voie intraveineuse de grandes quantités de liquides, avec des électrolytes, comme le sodium, le potassium, le chlore et le phosphore, pour remplacer ceux perdus par la diurèse excessive. On administre, en général, de l’insuline par voie intraveineuse, permettant une action plus rapide et la possibilité de modifier la dose fréquemment. Les taux de glucose, de cétones et d’électrolytes sont mesurés plusieurs fois par jour. Les médecins mesurent l’acidité du sang. Parfois, des traitements supplémentaires sont nécessaires pour corriger l’acidité du sang. Cependant, le contrôle de la glycémie avec l’insuline et la supplémentation en électrolytes perdus permettent souvent à l’organisme de rétablir l’équilibre acide-base.

Le traitement du syndrome hyperglycémique-hyperosmolaire non cétonique est voisin de celui de l’acidocétose diabétique. On supplémente en liquide et en électrolytes. La glycémie doit être restaurée progressivement pour éviter des déplacements brutaux de liquide dans le cerveau. Le contrôle de la glycémie y est plus facile que dans l’acidocétose diabétique, et les problèmes d’acidité du sang ne sont pas sévères.

Traitement substitutif par l’insuline

Les diabétiques de type 1, comme de nombreux diabétiques de type 2, exigent presque toujours un traitement par insuline. L’insuline est injectée dans la peau. Actuellement, l’insuline ne peut pas être prise par voie orale, car elle est détruite dans l’estomac. Un spray nasal d’insuline était disponible, mais sa commercialisation a été interrompue. De nouvelles formes d’insuline, sous une forme qui peut être prise par voie orale ou en application cutanée, sont en cours d’essai.

L’insuline est injectée en sous-cutané, dans la couche de graisse, en général dans le bras, la cuisse ou la paroi abdominale. Les petites seringues, avec des aiguilles très fines, rendent les injections presque indolores. Un dispositif à pompe d’air qui injecte de l’insuline en sous-cutané est rarement utilisé, mais peut l’être chez les personnes qui ne supportent pas les aiguilles. Un stylo à insuline, contenant une cartouche remplie d’insuline, est une façon simple de transporter l’insuline, notamment pour ceux qui doivent réaliser plusieurs injections par jour en dehors du domicile. Un autre dispositif est constitué d’une pompe à insuline qui libère continuellement l’hormone à partir du réservoir, à travers une petite aiguille introduite dans la peau. Des doses supplémentaires d’insuline peuvent être libérées de façon programmée ou déclenchées selon les besoins ; la pompe imite de plus près la manière dont l’organisme produit normalement l’insuline. Chez certaines personnes, la pompe permet un meilleur contrôle, alors que d’autres ne la jugent pas pratique ou développent des plaies au niveau de l’aiguille.

L’insuline est disponible sous trois formes principales, chacune différant par sa vitesse et sa durée d’action :

  • L’insuline rapide, comme l’insuline ordinaire, agit le plus vite et le moins longtemps. L’insuline ordinaire a une activité maximale en 2 à 4 heures et son effet dure 6 à 8 heures. Les insulines lispro, asparte et glulisine, des types spéciaux d’insuline rapide, sont celles qui agissent le plus vite. Elles ont une activité maximale en 1 heure environ et leur effet dure 3 à 5 heures. L’insuline rapide est souvent utilisée chez les personnes chez qui plusieurs injections quotidiennes sont nécessaires. Elle est administrée 15 à 20 minutes avant le repas, ou juste après manger.

  • L’insuline intermédiaire (telle que les insulines NPH [neutral protamine Hagedorn] et NPL [neutral protamine lispro]) commence à agir en 1 à 3 heures. Elle atteint son effet maximal en 6 à 10 heures, et cet effet dure 15 à 26 heures. Ce type d’insuline peut être utilisé le matin, pour couvrir la première partie de la journée, soit le soir pour couvrir la nuit.

  • L’insuline lente, d’action prolongée (telle que l’insuline glargine ou détémir) a des effets peu importants au cours des premières heures, mais ses effets dure de 20 à 36 heures, selon le type utilisé.

Les préparations d’insuline restent stables pendant des mois à température ambiante. Ainsi, elles peuvent être transportées, apportées au travail ou emportées en voyage. Cependant, elles ne doivent pas être soumise à des températures extrêmes.

Le choix du type d’insuline est complexe. Afin de choisir le type d’insuline le plus adapté, on doit prendre en compte les facteurs suivants :

  • la capacité et la possibilité des personnes à surveiller la glycémie et à ajuster la posologie de l’insuline

  • la fréquence à laquelle les personnes acceptent de s’injecter de l’insuline

  • la variété des activités quotidiennes des personnes

  • le niveau de connaissance et de compréhension du trouble par les personnes

  • la stabilité de la glycémie pendant la journée et d’un jour à l’autre

Le protocole le plus facile à suivre est constitué d’une seule injection par jour d’insuline intermédiaire. Un tel protocole ne permet cependant qu’un contrôle minimal de la glycémie et constitue donc rarement le meilleur traitement. Un contrôle plus attentif peut être pratiqué en associant 2 formes d’insuline, rapide et intermédiaire, en une seule prise matinale. Cette association nécessite une plus grande compétence, mais elle permet un meilleur contrôle de la glycémie. Une deuxième injection, d’une seule forme d’insuline ou des deux, peut être réalisée le soir au dîner ou avant le coucher. Un contrôle plus précis est rendu possible par des injections d’insuline à action prolongée le matin ou le soir, et des injections supplémentaires d’insuline à action rapide pendant la journée. Des modifications des doses peuvent être décidées en fonction des besoins en insuline des personnes. La mesure de la glycémie aux différents moments de la journée permet de déterminer ces modifications. Bien que ce protocole nécessite une meilleure connaissance du trouble et une plus grande attention aux détails du traitement, il est considéré comme le meilleur choix dans le cas de la plupart des personnes traitées par insuline, en particulier dans le diabète de type 1.

Certaines personnes, surtout les plus âgées, s’injectent la même dose d’insuline tous les jours ; d’autres adaptent la dose d’insuline quotidienne en fonction de l’alimentation, de l’activité physique et des chiffres de glycémie. De plus, la dose d’insuline peut devoir être modifiée en cas de prise ou de perte de poids, de stress émotionnel ou de maladies, surtout d’infections.

Avec le temps, certaines personnes développent une résistance à l’insuline. L’insuline injectée ne correspondant pas exactement à celle produite par l’organisme, ce dernier peut produire des anticorps dirigés contre elle. Bien que rare avec les nouvelles préparations d’insuline, ces anticorps peuvent perturber l’activité de l’insuline, nécessitant des doses très élevées.

Les injections d’insuline peuvent irriter la peau et les tissus sous-cutanés. Une réaction allergique qui se produit rarement provoque une douleur et une brûlure, suivies par une rougeur, un prurit et un gonflement autour du site d’injection pendant plusieurs heures. Le plus souvent, les injections provoquent des dépôts de graisse (formant des boules sous la peau), soit détruisent le tissu adipeux, ce qui entraîne une dépression de la peau. De nombreuses personnes changent de sites d’injection pour éviter ces problèmes (par exemple, cuisse, abdomen ou bras).

Traitement substitutif par l’insuline

Hypoglycémiants

Les hypoglycémiants oraux peuvent souvent faire baisser de façon adéquate la glycémie chez les diabétiques de type 2. Cependant, ces agents ne sont pas efficaces dans le diabète de type 1. Il en existe plusieurs types. les sulfonylurées (par exemple, glibenclamide) et les méglitinides (par exemple, répaglinide) stimulent le pancréas à produir plus d’insuline (secrétagogues de l’insuline). Les biguanides (par exemple, metformine) et les thiazolidinedione s (par exemple, rosiglitazone) n’influencent pas la sécrétion d’insuline, mais ils augmentent la réponse de l’organisme (sensibilisants à l’insuline). Les médecins peuvent prescrire l’un de ces médicaments, seul ou en association avec à une sulfonylurée. Une autre classe de médicaments, les inhibiteurs de la glucosidase comme l’acarbose, agit en retardant l’absorption du glucose dans l’intestin.

Les hypoglycémiants oraux sont souvent prescrits aux diabétiques de type 2 si le régime et l’activité physique ne permettent pas d’abaisser la glycémie de manière satisfaisante. Les médicaments ne sont parfois pris qu’une fois par jour, le matin, mais certaines personnes nécessitent 2 ou 3 prises par jour. Si un seul médicament par voie orale ne suffit pas, d’autres peuvent être utilisés. De plus, si les hypoglycémiants oraux n’assurent pas un contrôle correct de la glycémie, des injections d’insuline ou d’entéroglucagon (Glucagon-like-Peptide) peuvent être nécessaires, seules ou associées aux traitements oraux.

Hypoglycémiants

Médicament

Nombre de doses quotidiennes

Quelques effets secondaires

Biguanides

Metformine

2 à 3

Diarrhée

Augmentation de l’acidité des liquides biologiques (rare)

Insuffisance hépatique (rare)

Metformine à libération prolongée

1 à 2

Sulfamides hypoglycémiants

Acétohexamide

1 à 2

Prise de poids

Faible taux de glucose dans le sang

Chlorpropamide

1

Taux bas de sodium dans le sang (hyponatrémie)

Glimépiride

1

Faible taux de glucose dans le sang

Vertiges

Maux de tête

Glipizide

1 à 2

Diarrhée

Nausées

Faible taux de glucose dans le sang

Numération sanguine basse (anémie)

Glyburide

1 à 2

Faible taux de glucose dans le sang

Indigestion

Prise de poids

Glyburide micronisé

1 à 2

Faible taux de glucose dans le sang

Indigestion

Prise de poids

Tolazamide

1 à 2

Faible taux de glucose dans le sang

Nausées

Vomissements

Tolbutamide

1 à 2

Faible taux de glucose dans le sang

Maux de tête

Numération sanguine basse

Méglitinides

Natéglinide

3

Prise de poids mineure

Répaglinide

3

Faible taux de glucose dans le sang

Thiazolidinédiones

Pioglitazone

1

Prise de poids

Rétention hydrique (œdème)

Rosiglitazone

1 à 2

Prise de poids

Rétention hydrique

Augmentation possible des infarctus du myocarde

Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase

Acarbose

3

Diarrhée

Douleur abdominale

Ballonnements

Miglitol

3

Diarrhée

Douleur abdominale

Ballonnements

Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase 4

Linagliptine

1

Infection des voies respiratoires supérieures

Diarrhée

Inflammation du pancréas

Saxagliptine

1

Infection des voies respiratoires supérieures

Infections des voies urinaires

Inflammation du pancréas

Sitagliptine

1

Maux de tête

Diarrhée

Infections pulmonaires

Agoniste de l’entéroglucagon (Glucagon-like Peptide)

Exénatide

2

Nausées

Vomissements

Liraglutide

1

Inflammation du pancréas

Tumeurs thyroïdiennes

Nausées

Diarrhée

Vomissements

Analogue de l’amyline

Pramlintide

3

Nausées

Faible taux de glucose dans le sang

Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2)

Canagliflozine

1

Élévation des taux de cholestérol dans le sang

Infections des voies urinaires

Infections mycosiques génitales

Surveillance du traitement

La surveillance de la glycémie est une part essentielle de la prise en charge du diabète. Les diabétiques doivent ajuster leur alimentation, leur activité physique et les médicaments qui contrôlent la glycémie. La surveillance de la glycémie fournit l’information nécessaire à la mise en œuvre de ces modifications. Attendre que les symptômes d’hypo- ou d’hyperglycémie se manifestent est dangereux.

De nombreux facteurs induisent des variations de la glycémie :

  • Régime alimentaire

  • Exercice physique

  • Stress

  • lMaladies

  • Médicaments

  • Heure de la journée

La glycémie peut augmenter soudainement après la consommation d’aliments dont la richesse en glucides était ignorée. Les stress émotionnels, une infection et de nombreux médicaments ont tendance à élever la glycémie. Cette dernière augmente chez de nombreuses personnes vers les premières heures du matin, en raison de la sécrétion physiologique d’hormones (hormone de croissance et corticoïdes), réaction appelée « phénomène de l’aube ». De plus, la glycémie peut augmenter excessivement si l’organisme sécrète certaines hormones en réponse à une hypoglycémie (effet Somogyi). L’activité physique peut entraîner une baisse de la glycémie, ce qui impose de manger une plus grande quantité de sucres avant l’effort.

La glycémie peut être mesurée facilement, que ce soit à domicile ou à l’extérieur. La plupart des appareils de mesure de la glycémie (glucomètres) utilisent une goutte de sang prélevée sur la pulpe du doigt avec une petite lancette. La lancette est constituée d’une aiguille fine qui peut servir à ponctionner directement le doigt, ou être introduite dans un dispositif à ressort qui permet de ponctionner automatiquement la peau de façon simple et rapide. La plupart des personnes trouvent la ponction presque indolore. Ensuite, on place la goutte de sang sur une bandelette réactive. En présence de glucose, la bandelette réactive subit des variations chimiques. Une machine lit ces changements sur la bandelette et affiche le résultat sur un petit écran digital. La majorité de ces appareils chronomètrent la réaction et rendent le résultat automatiquement. Certains dispositifs permettent de prélever le sang dans d’autres régions, comme la paume de la main, l’avant-bras, le haut du bras, la cuisse ou le mollet. Ces instruments sont de dimensions inférieures à celles d’un paquet de cartes.

Les systèmes de surveillance continue de la glycémie (Continuous Glucose Monitoring, CGM) utilisent un petit capteur de glycémie qui est placé sous la peau. Le capteur mesure la glycémie toutes les quelques minutes et affiche les résultats sur l’écran d’un petit moniteur porté à la ceinture comme un téléphone portable. Il enregistre également les résultats pour qu’ils puissent être consultés par les médecins. Il est possible de paramétrer des alarmes si les niveaux glycémiques sont trop faibles ou trop élevés sur les CGM ; ainsi, les personnes peuvent prendre connaissance rapidement de fluctuations inquiétantes de leur glycémie. Les inconvénients de ce dispositif sont l’étalonnage plusieurs fois par jour avec les résultats d’un glucomètre par piqûre de doigt, une irritation possible de la peau et sa taille relativement importante. En outre, comme les résultats ne sont pas suffisamment fiables pour guider le traitement, une mesure de la glycémie par piqûre de doigt doit être réalisée avant que les personnes ne prennent leur insuline. Les CGM ne se sont pas révélés supérieurs aux glucomètres traditionnels seuls. Par ailleurs, comme des mesures de la glycémie par piqûre de doigt demeurent nécessaires, ce dispositif n’est pas utile pour la plupart des diabétiques. Néanmoins, ils peuvent être utiles dans certaines circonstances, comme chez les diabétiques de type 1 qui présentent des fluctuations fréquentes et rapides de leur glycémie (en particulier lorsque leur glycémie descend très bas), qui sont difficiles à identifier avec une mesure par piqûre de doigt.

La plupart des diabétiques doivent tenir un carnet pour noter les glycémies et le présenter aux médecins ou aux infirmières qui pourront ainsi donner des indications sur l’adaptation des doses d’insuline ou d’hypoglycémiants oraux. De nombreux diabétiques apprennent à adapter la dose d’insuline de manière autonome, selon leurs besoins.

Bien qu’il soit possible de mesurer la présence de glucose dans l’urine, cet examen n’est pas une bonne méthode pour contrôler ou adapter le traitement. L’analyse d’urine peut être trompeuse, car la quantité de glucose dans l’urine peut ne pas refléter le niveau réel de glucose dans le sang. La glycémie peut être très basse ou élevée sans aucun changement des taux de glucose dans l’urine.

Les médecins peuvent surveiller le traitement à l’aide d’une analyse de sang appelée hémoglobine A1C. Lorsque la glycémie est élevée, des changements surviennent dans l’hémoglobine, la protéine qui transporte l’oxygène dans le sang. Ces changements sont directement proportionnels à la glycémie, sur une longue période. Ainsi, à la différence de la mesure de la glycémie qui indique une valeur ponctuelle, la mesure de l’hémoglobine A1C indique si la glycémie a été bien contrôlée au cours des mois précédents. Chez les diabétiques, le taux cible d’hémoglobine A1C est inférieur à 7 %. L’atteinte de ce taux est difficile, mais plus le taux d’hémoglobine A1C est bas, plus le risque de développer des complications est faible. Des chiffres supérieurs à 9 % sont le signe d’un mauvais contrôle, et supérieurs à 12 % d’un très mauvais contrôle. La plupart des diabétologues recommandent de contrôler l’hémoglobine A1C tous les 3 à 6 mois. La fructosamine, un acide aminé glycosylé, est également utile pour apprécier le contrôle de la glycémie sur une période de quelques semaines et est généralement utilisée lorsque les résultats de l’hémoglobine A1C ne sont pas fiables, comme chez les personnes présentant des formes anormales d’hémoglobine.

Surveillance et prévention des complications

Au moment du diagnostic et au moins une fois par an, on doit surveiller la présence de complications diabétiques, telles qu’une atteinte rénale, oculaire et nerveuse. L’aggravation des complications peut être évitée ou retardée avec un contrôle rigoureux de la glycémie ou un traitement médicamenteux précoce. Les facteurs de risque, tels que l’hypertension ou l’hypercholestérolémie, sont évalués à chaque consultation médicale et traités avec des médicaments si nécessaire. La gingivite est un autre problème fréquent chez les diabétiques, c’est pourquoi il est important d’aller régulièrement chez le dentiste pour un nettoyage et des soins préventifs.

Hypoglycémie

Chez les diabétiques, il est difficile de maintenir une glycémie normale avec de l’insuline ou des médicaments. La principale difficulté est le risque d’hypoglycémie (taux de sucre bas dans le sang) ( Hypoglycémie). Il est important de savoir reconnaître les signes d’une hypoglycémie, car il est urgent de la traiter. Les symptômes peuvent inclure des fringales, une accélération du rythme cardiaque, des tremblements, une transpiration excessive et une incapacité à réfléchir clairement. Du sucre doit être administré en quelques minutes pour prévenir les lésions définitives et soulager des symptômes. En général, les personnes peuvent manger du sucre. N’importe quelle forme de sucre peut être utilisée, bien que le glucose agisse plus rapidement que le sucre de table (le sucre de table typique est du saccharose). De nombreux diabétiques portent sur eux des comprimés de glucose ou des sachets de glucose liquide. Les autres possibilités sont de boire un verre de lait (qui contient du lactose, un type de sucre), de l’eau sucrée ou un jus de fruit, ou de manger un gâteau, un fruit ou d’autres sucreries. Dans des situations plus graves, les secouristes peuvent devoir injecter du glucose par voie intraveineuse.

Un autre traitement de l’hypoglycémie utilise le glucagon. Le glucagon peut être injecté en intramusculaire et stimule le foie à sécréter de grandes quantités de glucose en quelques minutes. Pour les situations d’urgence, de petites boîtes portables contenant une seringue remplie de glucagon sont disponibles pour les diabétiques qui ont souvent des épisodes d’hypoglycémie.

Traitements expérimentaux

Il existe des traitements expérimentaux prometteurs du diabète de type 1. L’un d’entre eux consiste à transplanter des cellules insulino-sécrétrices dans l’organisme. Néanmoins, cette procédure n’est pas pratiquée en routine du fait des traitements immunosuppresseurs nécessaires pour prévenir le rejet par l’organisme des cellules transplantées. Des techniques plus récentes rendent inutile le traitement immunosuppresseur.

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