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Néoplasies endocriniennes multiples

Par Patricia A. Daly, MD, University of Virginia;Front Royal Internal Medicine, VA ; Lewis Landsberg, MD, Northwestern University

Les néoplasies endocriniennes multiples (NEM) sont des troubles rares où différentes glandes endocrines ont soit un développement tumoral bénin ou malin, soit une croissance excessive non tumorale.

  • La plupart des néoplasies endocriniennes multiples sont dues à des mutations génétiques et se transmettent donc au sein des familles.

  • Les symptômes varient selon les glandes touchées.

  • Des tests de dépistage génétiques peuvent être pratiqués pour identifier la maladie chez les membres de la famille des personnes souffrant de néoplasie endocrinienne multiple.

  • Aucun traitement curatif n’est disponible, mais les médecins traitent les modifications dans chaque glande au fur et à mesure de leur apparition, soit par chirurgie, soit par médicaments pour contrôler la production hormonale excessive.

Les néoplasies endocriniennes multiples peuvent toucher des nourrissons ou des personnes âgées de 70 ans ou plus. Ces syndromes sont généralement héréditaires.

Il existe trois types de néoplasies endocriniennes multiples : 1, 2A et 2B, qui peuvent parfois se superposer entre eux. Les formes tumorales et hypertrophiques (par croissance glandulaire excessive) produisent souvent des hormones en excès. Bien que ces formes puissent apparaître simultanément dans plusieurs glandes, les anomalies surviennent souvent de manière successive.

Les néoplasies endocriniennes multiples sont dues à des mutations génétiques héréditaires. Un seul gène a été reconnu responsable de la NEM 1. Des altérations d’un gène différent ont été constatées chez les personnes atteintes de NEM 2A et 2B.

Types

NEM de type 1

Dans les NEM 1, au moins deux glandes des glandes suivantes sont tumorales ou ont une croissance et une activité excessives :

  • Les parathyroïdes (petites glandes situées près de la thyroïde à la base du cou)

  • Le pancréas

  • L’hypophyse

  • La thyroïde (moins souvent)

  • Les surrénales (moins souvent)

Presque toutes les personnes atteintes de néoplasie endocrinienne multiple de type 1 ont des tumeurs des parathyroïdes. La plupart des tumeurs sont bénignes, mais entraînent une hyperproduction d’hormone parathyroïdienne (hyperparathyroïdie, Qu’est-ce que l’hyperparathyroïdie ?). Cette situation provoque, en général, une élévation de la calcémie qui peut être à l’origine de calculs rénaux.

De nombreuses personnes (30 à 80 % environ) qui souffrent du type 1 ont aussi des tumeurs des cellules endocrines du pancréas (îlots de Langerhans).

Plus de la moitié des cancers du pancréas endocrine entraîne la production de gastrine en excès. En général, les tumeurs sécrétant de la gastrine provoquent l’apparition d’ulcères gastroduodénaux, qui se compliquent souvent de saignements, de perforation avec libération du contenu gastrique dans l’abdomen ou d’obstruction gastrique. Les niveaux élevés d’acide bloquent l’activité des enzymes pancréatiques, ce qui induit une diarrhée composée de selles grasses et malodorantes (stéatorrhée). Certaines de ces tumeurs produisent beaucoup d’insuline, ce qui diminue le taux de glucose dans le sang (hypoglycémie), surtout si les personnes sont à jeun depuis plusieurs heures. Les autres tumeurs à cellules insulaires peuvent produire d’autres hormones comme le polypeptide intestinal vasoactif qui peut provoquer une diarrhée grave avec déshydratation. Certaines tumeurs des cellules insulaires ne produisent aucune hormone.

Certaines tumeurs des cellules insulaires, de nature maligne, peuvent diffuser (métastaser) à d’autres parties de l’organisme. Chez les personnes qui présentent le type 1, les tumeurs cancéreuses des îlots de Langerhans ont tendance à croître plus lentement que chez les personnes qui ne présentent pas le type 1.

Chez certaines personnes qui présentent le type 1, des tumeurs hypophysaires se développent. Certaines de ces tumeurs sécrètent de la prolactine, une hormone qui entraîne des anomalies du cycle menstruel et souvent des sécrétions mammaires chez les femmes qui n’allaitent pas, ainsi qu’une diminution de la libido et une dysfonction érectile (impuissance) chez les hommes. D’autres tumeurs sécrètent de l’hormone de croissance, ce qui induit une acromégalie ( Acromégalie et gigantisme). Une faible proportion des tumeurs hypophysaires produit de la corticotropine, qui stimule excessivement les surrénales, entraînant des taux élevés de corticostéroïdes et un syndrome de Cushing ( Syndrome de Cushing). De rares cancers hypophysaires ne sécrètent aucune hormone (formes non sécrétantes). Certaines tumeurs hypophysaires provoquent des céphalées, des troubles de la vision et des signes d’insuffisance hypophysaire par compression des structures cérébrales adjacentes.

Chez certaines personnes qui souffrent de NEM 1, une tumeur ou une hypertrophie accompagnée d’hyperactivité thyroïdienne et surrénalienne peut se manifester. Un petit pourcentage de personnes développe un type différent de tumeurs, appelées tumeurs carcinoïdes ( Tumeurs carcinoïdes et syndrome carcinoïde). Dans certains cas, des excroissances sous-cutanées bénignes apparaissent.

NEM de type 2A

Les personnes qui ont des NEM de type 2A ont des tumeurs ou une croissance excessive (hyperplasie), avec hyperactivité de 2 ou 3 des glandes suivantes :

  • La glande thyroïde

  • Les surrénales

  • Les parathyroïdes

Parfois, un trouble cutané prurigineux appelé lichen amyloïde survient chez les personnes souffrant de NEM de type 2A. La maladie de Hirschsprung est présente chez 2 à 5 % des personnes atteintes du type 2A.

Un cancer médullaire de la thyroïde se développe dans presque tous les cas de NEM de type 2A ( Cancer médullaire). Environ 40 à 50 % développent certaines tumeurs surrénaliennes (phéochromocytomes, Phéochromocytome) qui augmentent généralement la tension artérielle par production d’adrénaline et d’autres substances. Cette hypertension artérielle peut être continue ou intermittente, mais est souvent très grave.

Certaines personnes qui souffrent de NEM de type 2A sont donc atteintes d’hyperparathyroïdie. Les taux élevés de parathormone peuvent augmenter la calcémie. L’hypercalcémie est souvent asymptomatique, mais provoque la formation de calculs rénaux dans environ 25 % des cas.

NEM 2B

La néoplasie endocrinienne multiple de type 2B comprend :

  • Le cancer médullaire de la thyroïde

  • Les phéochromocytomes

  • Des excroissances autour des nerfs (névromes)

De nombreuses personnes atteintes de NEM de type 2B ne présentent pas d’antécédents familiaux. Dans ces cas, la maladie est due à un nouveau défaut génétique (mutation génétique).

Le cancer médullaire de la thyroïde des NEM de type 2B a tendance à se développer à un âge précoce. Il a été identifié chez des nouveau-nés de 3 mois. Les cancers médullaires de la thyroïde des formes 2B se développent et se diffusent plus rapidement que ceux de la forme 2A.

La plupart des personnes atteintes de NEM de type 2B développent des névromes muqueux. Les névromes apparaissent sous forme de nodules translucides autour des lèvres, de la langue et le long de la muqueuse buccale. Ils peuvent aussi se former au niveau des paupières, des conjonctives ou de la cornée. Les paupières et les lèvres peuvent s’épaissir, et les lèvres peuvent se retrousser (éversion des lèvres).

Les troubles du tube digestif entraînent une constipation ou une diarrhée. Parfois, les anses du colon deviennent volumineuses et dilatées (mégacôlon). Ces modifications sont probablement secondaires à la présence de neurinomes des fibres nerveuses intestinales.

Les personnes qui souffrent de NEM 2B ont souvent des anomalies de la colonne vertébrale, notamment au niveau des courbures. Elles peuvent aussi présenter des anomalies des os du crâne, des pieds et des cuisses. De nombreuses personnes ont des membres excessivement longs et une hyperlaxité articulaire. Certaines de ces anomalies sont similaires à celles qui surviennent dans le syndrome de Marfan ( Syndrome de Marfan).

États successifs à certaines néoplasies endocriniennes multiples

Maladie

NEM 1

NEM 2A

NEM 2B

Hyperparathyroïdie (taux élevés de parathormone)

95 % ou plus

10 à 20 %

Tumeurs pancréatiques

30 à 80 %

Tumeurs de l’hypophyse

15 à 42 %

Tumeurs thyroïdiennes (carcinome médullaire spécifiquement)

Plus de 95 %

Plus de 90 %

Phéochromocytome (tumeur des surrénales)

40 à 50 %

50 %

Névromes (excroissances autour des nerfs) dans les muqueuses

Presque 100 %

Caractéristiques physiques similaires à celles des personnes atteintes du syndrome de Marfan

Presque 100 %

NEM = néoplasie endocrinienne multiple.

Diagnostic

  • Analyses génétiques

Des tests sont disponibles pour identifier l’anomalie génétique dans chaque néoplasie endocrinienne multiple. Les médecins pratiquent généralement ces tests génétiques chez les personnes qui ont une des tumeurs typiques de la néoplasie endocrinienne multiple et chez les membres de la famille de personnes présentant déjà un diagnostic de l’un des syndromes. Le dépistage des membres de la famille, parfois même avant la naissance, est particulièrement important puisque près de la moitié des enfants qui ont une néoplasie endocrinienne multiple héritent de la maladie.

Des analyses de sang et d’urine sont réalisées pour détecter des taux d’hormones élevés. Des examens d’imagerie tels qu’une échographie ou une tomodensitométrie (TDM [scanner]) sont également nécessaires pour que les médecins puissent identifier l’emplacement des tumeurs.

Traitement

  • Ablation de la tumeur

  • Souvent ablation de la thyroïde

Il n’existe de traitement pour aucune de ces NEM. Les médecins traitent les anomalies de chaque glande séparément. Lorsque c’est possible, la tumeur est enlevée chirurgicalement. Avant l’ablation, ou si celle-ci n’est pas possible, les médecins administrent des médicaments pour corriger le déséquilibre hormonal provoqué par l’hyperactivité de la glande. En cas de glandes excessivement hypertrophiques et hyperactives, mais non néoplasiques, le traitement comprend l’administration de médicaments qui bloquent les effets d’un tel hyperfonctionnement.

Le cancer médullaire de la thyroïde étant mortel en l’absence de traitement, les médecins conseilleront probablement l’ablation chirurgicale préventive de la thyroïde si les tests génétiques ont montré des signes de NEM de type 2A ou 2B. Cette chirurgie préventive est réalisée même si le diagnostic de carcinome médullaire de la thyroïde n’a pas été posé avant l’intervention. Contrairement aux autres formes de cancers thyroïdiens, cette forme agressive ne cède pas au traitement à l’iode radioactif. Après ablation de la thyroïde, les personnes doivent prendre de l’hormone thyroïdienne à vie. Si le cancer de la thyroïde s’est propagé, d’autres traitements (tels que des médicaments ou des vaccins) peuvent parfois contribuer à prolonger la vie des personnes. Les phéochromocytomes doivent être enlevés chirurgicalement une fois que la tension artérielle des personnes est contrôlée avec des médicaments appropriés.

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