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Porphyrie aiguë intermittente

Par Herbert L. Bonkovsky, MD, Professor of Medicine; Chief, Liver Services and Laboratory for Liver and Metabolic Disorders, Wake Forest University School of Medicine ; Vinaya Maddukuri, MD, Fellow in Advanced Hepatology and Clinical and Translational Research, Department of Internal Medicine, Carolinas Medical Center

La porphyrie aiguë intermittente, qui induit des douleurs abdominales et des symptômes neurologiques, est la plus fréquente des porphyries aiguës.

  • Elle est très souvent asymptomatique.

  • Lorsqu’ils sont présents, les symptômes comprennent des vomissements, des douleurs abdominales ou dorsales, une faiblesse au niveau des bras ou des jambes et des symptômes mentaux.

  • Des analyses de laboratoire sont effectuées sur les échantillons d’urine prélevés pendant la crise.

  • Il est important d’avoir une alimentation équilibrée et d’éviter l’alcool et les médicaments qui déclenchent des crises.

  • Les crises sont traitées avec du glucose et parfois de l’hème.

La porphyrie aiguë intermittente est observée chez les personnes appartenant à tous les groupes ethniques. Dans la plupart des pays, elle est la plus fréquente des porphyries aiguës. D’autres porphyries aiguës incluent

  • Porphyrie variegata

  • Coproporphyrie héréditaire

  • Porphyrie à déficit en acide delta-aminolévulinique déhydratase, qui est extrêmement rare

La porphyrie variegata et la coproporphyrie héréditaire provoquent également des symptômes cutanés.

La porphyrie aiguë intermittente est due à une carence en enzyme porphobilinogène désaminase (appelée également hydroxyméthylbilane synthétase), qui provoque l’accumulation des précurseurs de l’hème acide delta-aminolévulinique et porphobilinogène initialement limitée au foie.

Cette maladie héréditaire est liée à la transmission d’un seul gène malade par l’un des parents. Le gène normal hérité par l’autre parent permet d’avoir une activité enzymatique à moitié normale, ce qui est suffisant pour synthétiser des quantités normales d’hème.

La plupart des personnes qui ont une carence en porphobilinogène désaminase ne manifesteront jamais de symptôme. À l’opposé, chez certaines personnes, des facteurs peuvent déclencher les symptômes et induire une crise. Les facteurs qui peuvent provoquer une crise de porphyrie aiguë incluent

  • De nombreux médicaments (dont les hormones sexuelles, les barbituriques, les anticonvulsivants et les sulfamides antibiotiques)

  • Changements hormonaux prémenstruels chez la femme

  • Régime pauvre en calories, pauvre en glucides

  • Ingestion d’alcool

  • Exposition à des solvants organiques (par exemple dans les liquides de nettoyage à sec ou les peintures)

  • Stress émotionnel

  • Infection

En général, une association de facteurs est à l’origine d’une crise. Parfois, ces facteurs ne peuvent pas être identifiés.

Ces crises sont plus fréquentes chez les femmes et n’apparaissent que très rarement avant la puberté. Très rarement, le trouble est transmis par les deux parents (deux gènes anormaux sont donc présents). Les symptômes peuvent alors apparaître dès l’enfance avec des anomalies du développement.

Médicaments pouvant déclencher une crise de porphyrie aiguë intermittente*

Catégorie/affection traitée

Exemples

Agents anesthésiques (locaux)

Lidocaïne

Anticonvulsivants

Barbituriques

Carbamazépine

Éthosuximide

Lamotrigine

Phénytoïne

Valproate

Antihistaminiques

Clémastine

Diménhydrinate

Hydroxyzine

Certains hypoglycémiants (sulfamides hypoglycémiants)

Chlorpropamide

Glimépiride

Glipizide

Glyburide

Tolbutamide

Antimicrobiens

Chloramphénicol

Clindamycine

Érythromycine

Kétoconazole

Nitrofurantoïne

Rifampicine

Ritonavir

Sulfamides

Triméthoprime

Médicaments à visée cardiaque

Hydralazine

Lidocaïne

Méthyldopa

Nifédipine

Spironolactone

Hormones

Danazol

Œstrogènes

Progestérone

Progestatifs de synthèse

Antimigraineux

Dihydroergotamine

Sédatifs

Barbituriques

*Comme les personnes souffrant de porphyrie peuvent réagir différemment aux médicaments et que de nombreux médicaments n’ont pas été étudiés chez les personnes souffrant de porphyrie, cette liste n’est proposée qu’à titre informatif. Les personnes atteintes de porphyrie doivent discuter avec leur médecin de l’utilisation de tout médicament, y compris les médicaments en vente libre, les médicaments à base de plantes et les suppléments.

Symptômes

De nombreuses personnes ne présentent jamais de symptômes de porphyrie aiguë intermittente. Les symptômes prennent la forme de crises qui peuvent durer plusieurs jours, parfois plus longtemps. Les premières crises surviennent généralement après la puberté. Chez certaines femmes, les crises se développent pendant la seconde moitié de leur cycle menstruel, et sont probablement déclenchées par l’augmentation du taux de progestérone qui se produit à ce moment-là.

La douleur abdominale est le symptôme le plus fréquent. La douleur peut être si forte qu’elle peut conduire, à tort, les médecins à penser qu’une intervention chirurgicale est nécessaire. D’autres symptômes digestifs incluent les nausées, les vomissements, une constipation sévère ou une diarrhée (rarement).

Les symptômes mentaux sont fréquents et comprennent irritation, agitation, insomnie, fatigue et dépression.

Les symptômes du système nerveux sont nombreux. Les nerfs qui contrôlent les muscles peuvent être lésés, conduisant à une faiblesse qui débute généralement au niveau des épaules et des bras. Cette faiblesse peut s’aggraver et affecter pratiquement tous les muscles, dont ceux qui interviennent dans la respiration. On peut aussi observer un tremblement et des crises épileptiques.

Des symptômes urinaires peuvent se produire. La vessie peut être impliquée avec des difficultés à la miction et parfois une rétention urinaire (globe vésical). L’urine peut être rouge ou rouge brunâtre.

D’autres symptômes fréquents comprennent

  • une accélération du rythme cardiaque ;

  • Hypertension artérielle

  • Sueurs

  • Agitation

  • Difficulté à dormir

La plupart de ces symptômes, y compris les signes digestifs, sont liés aux effets de la maladie sur le système nerveux.

L’arythmie cardiaque est une complication grave de la crise.

La rémission des symptômes peut survenir en quelques jours, mais la disparition complète d’une faiblesse musculaire sévère peut nécessiter plusieurs mois ou même des années. Les crises sont rarement fatales. Cependant, elles peuvent être invalidantes chez certaines personnes.

Les complications à long terme de la porphyrie aiguë peuvent inclure une faiblesse musculaire persistante, une hypertension artérielle, une insuffisance rénale, une cirrhose et des tumeurs hépatiques.

Diagnostic

  • Analyses d’urine

Les symptômes neurologiques et gastro-intestinaux graves de la porphyrie aiguë intermittente ressemblent aux symptômes de nombreux autres troubles plus fréquents. Les analyses de laboratoire effectuées sur un échantillon d’urine prélevé pendant une crise montrent l’augmentation du taux de deux précurseurs de l’hème (acide delta-aminolévulinique et porphobilinogène). Pendant les crises, les taux de ces précurseurs sont très élevés et ils le restent chez les personnes dont les crises sont répétées.

Les précurseurs peuvent former des porphyrines, qui sont rougeâtres. Ces porphyrines donnent une coloration rouge brunâtre à l’urine. Cette coloration est particulièrement visible après l’exposition de l’échantillon d’urine à la lumière et à l’air.

Les membres de la famille qui sont asymptomatiques peuvent être dépistés comme porteurs de la maladie en mesurant le taux de porphobilinogène désaminase dans les globules rouges ou, avec une certitude plus fiable, par un examen d’ADN. Le diagnostic anténatal est possible, mais n’est généralement pas nécessaire, car la plupart des personnes atteintes ne développeront jamais de symptômes.

Prévention des crises aiguës

Une crise de porphyrie aiguë intermittente peut être prévenue

  • En ayant une bonne nutrition, y compris en consommant suffisamment de glucides

  • En évitant de consommer de l’alcool

  • En évitant de prendre des médicaments pouvant déclencher une crise

  • En évitant tout stress physique et émotionnel et l’épuisement

  • En évitant les régimes radicaux qui font perdre du poids rapidement

Pour prévenir les crises, on peut administrer de l’hème aux personnes dont les crises surviennent à des moments déterminés, comme les femmes dont les crises sont liées au cycle menstruel. Chez les femmes, les crises prémenstruelles peuvent être prévenues par l’un des agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines utilisés pour traiter l’endométriose, mais ce traitement doit s’effectuer uniquement sous surveillance de médecins expérimentés dans le traitement des porphyries.

Traitement des attaques aiguës

Le traitement des attaques aiguës est identique à celui des porphyries aiguës.

  • Hème administré par une veine

  • Glucose

Les personnes qui ont une crise de porphyrie aiguë intermittente sont souvent hospitalisées pour traiter les symptômes graves.

Les personnes qui ont des crises graves sont traitées par administration intraveineuse d’hème. Les concentrations plasmatiques et urinaires d’acide delta-aminolévulinique et des porphobilinogènes diminuent rapidement et les symptômes s’atténuent en général en quelques jours. Si ce traitement est retardé, la guérison est elle aussi retardée et certaines lésions nerveuses peuvent devenir permanentes.

Il peut également être utile de donner du glucose par voie orale (ou par voie intraveineuse si le patient vomit), notamment chez les personnes dont les crises sont dues à une alimentation hypocalorique ou à faible teneur en glucides ; néanmoins, ces mesures sont moins efficaces que l’hème.

La douleur peut être contrôlée par des médicaments (comme les opiacés).

Les nausées, les vomissements, l’anxiété et l’agitation sont traités par phénothiazine pendant une courte durée. De l’ondansétron peut également être administré pour les nausées.

L’insomnie peut être traitée par du chloral hydrate ou avec des petites doses de benzodiazépines, mais non par les barbituriques. Le globe vésical peut être corrigé grâce au sondage urinaire évacuateur.

Les médecins doivent s’assurer que les personnes ne prennent pas de médicament connu pour être un facteur déclenchant de crise et, si possible, rechercher les autres causes qui peuvent avoir participé au déclenchement de la crise. Le traitement des crises épileptiques est difficile, car presque tous les anticonvulsivants risquent d’aggraver la crise. Le lévétiracétam semble pouvoir être utilisé en toute sécurité. Les médicaments bêtabloquants peuvent être utilisés pour traiter la tachycardie et l’hypertension artérielle.

La transplantation hépatique guérit le trouble. Les médecins envisagent une transplantation chez les personnes ayant une mauvaise qualité de vie et exposées à un risque de lésions rénales ou du système nerveux permanentes à cause de crises récurrentes sévères. Certaines personnes peuvent également nécessiter une transplantation rénale.

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