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Galactorrhée

Par Ian M. Chapman, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

La galactorrhée est un écoulement de lait chez les hommes ou les femmes en dehors de l’allaitement.

  • La cause de galactorrhée la plus fréquente est une tumeur hypophysaire.

  • La galactorrhée peut entraîner un excès de prolactine et une stérilité chez les hommes et chez les femmes.

  • Le diagnostic est basé sur des dosages de la prolactine.

  • Des examens d’imagerie peuvent être pratiqués pour rechercher une cause.

  • Lorsque les médicaments ne parviennent pas à eux seuls à mettre fin à la production de prolactine ou à rétrécir la tumeur, une intervention chirurgicale, parfois associée à de la radiothérapie, peut être pratiquée.

Dans les deux sexes, la cause de galactorrhée la plus fréquente est une tumeur hypophysaire sécrétant de la prolactine (prolactinome). La prolactine est une hormone qui stimule la production de lait par les seins. En général, les prolactinomes sont de très petite taille au moment du diagnostic ; cependant, ils tendent à être plus grands chez les hommes que chez les femmes, sans doute parce que leur expression clinique est plus tardive. Les tumeurs situées juste au-dessus de l’hypophyse qui ne produisent pas de prolactine peuvent augmenter la sécrétion de prolactine si elles compriment la tige de l’hypophyse. La compression de la tige peut empêcher l’hormone dopamine d’atteindre l’hypophyse, où elle agit normalement pour diminuer la production de prolactine.

La surproduction de prolactine et l’apparition d’une galactorrhée peuvent aussi être provoqués par des médicaments tels que les phénothiazines, certains antihypertenseurs (surtout la méthyldopa), les opiacés et les pilules contraceptives, ainsi que par certains troubles extérieurs à l’hypophyse. Ces troubles comprennent une thyroïde hypoactive (hypothyroïdie), une maladie rénale chronique, une maladie hépatique et certains cancers du poumon.

Le saviez-vous ?

  • La galactorrhée touche les hommes et les femmes.

Symptômes

Bien qu’une production de lait inattendue puisse être le seul symptôme d’un prolactinome, de nombreuses femmes n’ont plus de cycles menstruels (aménorrhée) ou ont des règles moins fréquentes. Les patientes atteintes de prolactinome ont souvent des taux d’œstrogènes bas, ce qui peut entraîner une sécheresse vaginale rendant les rapports sexuels désagréables. Environ deux tiers des hommes qui ont un prolactinome n’ont plus de désir sexuel (baisse de la libido) et présentent une dysfonction érectile. Un excès de prolactine peut entraîner une stérilité chez les hommes et chez les femmes.

Si le prolactinome est de grande taille, il peut comprimer les nerfs crâniens situés juste au-dessus de l’hypophyse, ce qui provoque des céphalées et des cécités au niveau de zones spécifiques du champ de vision ( Voies visuelles et conséquences des lésions).

Diagnostic

En général, le diagnostic est suspecté chez les femmes dont les cycles menstruels sont diminués ou absents, ou si un écoulement de lait (galactorrhée) sans cause évidente apparaît. Chez les hommes, le diagnostic est suspecté par une baisse de libido et une réduction des taux de testostérone, ainsi qu’une sécrétion de lait ; un excès de prolactine dans le sang confirme le diagnostic. Une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) est réalisée pour chercher un prolactinome ou une autre tumeur près de l’hypophyse. Si aucune tumeur n’est détectée et en l’absence d’une autre cause d’excès de prolactine (telle que la prise de médicaments), la cause la plus probable, surtout chez les femmes, reste une tumeur hypophysaire. Dans ce cas, la tumeur est probablement trop petite pour être visualisée.

En cas de prolactinome de grande taille à l’imagerie, un ophtalmologiste contrôlera le champ visuel des personnes afin de rechercher un effet éventuel sur sa vision.

Traitement

Il est possible d’administrer des agonistes de la dopamine, substance chimique présente dans le cerveau qui inhibe la production de prolactine, tels que la bromocriptine et la cabergoline. Ces médicaments se prennent par voie orale et ne sont efficaces que durant le traitement ; il est rare qu’ils permettent d’éliminer la tumeur. Dans la plupart des cas, ils diminuent suffisamment la prolactine pour permettre une reprise des cycles menstruels, arrêter la galactorrhée et augmenter les taux d’œstrogènes chez les femmes et de testostérone chez les hommes, avec récupération de la fertilité. En général, ils entraînent aussi une régression du volume tumoral avec une amélioration des troubles visuels. Bien que la chirurgie traite aussi efficacement les petits prolactinomes, on n’y a pas recours en première intention, car les médicaments sont bien tolérés, efficaces et faciles d’utilisation.

Quand le taux de la prolactine n’est que modérément élevé et que la TDM ou l’IRM ne montre qu’un prolactinome de petite taille, voire aucune anomalie, on peut recommander de ne pas traiter. Cette recommandation est probablement appropriée chez les femmes qui n’ont pas de problème de fertilité en résultat du taux de prolactine élevé, dont les cycles menstruels sont réguliers et qui ne sont pas gênées par la galactorrhée, ainsi que chez les hommes dont le taux de testostérone n’est pas faible. La baisse du taux d’œstrogènes accompagne en général l’aménorrhée et augmente le risque d’ostéoporose chez les femmes. Un taux de testostérone bas augmente le risque d’ostéoporose chez les hommes.

Contre les effets des faibles taux d’œstrogènes secondaires à un prolactinome, on peut administrer des œstrogènes ou un contraceptif oral qui contient des œstrogènes aux femmes qui présentent des prolactinomes de petite taille et n’ont pas de désir de grossesse. Bien que le traitement par œstrogènes ne semble pas stimuler le développement des prolactinomes de petite taille, la plupart des spécialistes recommandent de faire annuellement une TDM ou une IRM pendant au moins 2 ans, afin de s’assurer que la tumeur n’a pas grossi de manière significative.

Les médecins traitent en général les personnes qui ont des tumeurs de plus grande taille avec des médicaments similaires à la dopamine (agonistes de la dopamine), comme la bromocriptine ou la cabergoline, ou par chirurgie. Si les médicaments réduisent les taux de prolactine et que les symptômes disparaissent, l’intervention peut être évitée. Ces médicaments sont généralement sûrs, mais la formation d’un excès de tissu conjonctif (fibrose) dans les valvules cardiaques et une fuite de sang au niveau des valves ont été rapportées récemment lorsqu’ils étaient utilisés dans le traitement de la maladie de Parkinson à des doses bien plus élevées que celles utilisées dans le traitement de l’hyperprolactinémie. Même lorsque la chirurgie est nécessaire, des agonistes de la dopamine peuvent être administrés pour aider à réduire la taille de la tumeur avant l’opération. Ils sont souvent administrés après l’intervention parce qu’il est rare que la chirurgie guérisse complètement un adénome à prolactine de grande taille. Parfois, les prolactinomes rétrécissent et sécrètent moins de prolactine, de sorte que les agonistes de la dopamine peuvent être arrêtés sans que le taux de prolactine n’augmente à nouveau. Il est plus fréquent de pouvoir arrêter la prise des agonistes de la dopamine chez les personnes atteintes de tumeurs de petite taille et chez les femmes après la grossesse.

La radiothérapie est parfois nécessaire, comme pour les autres tumeurs hypophysaires, en cas d’échec du traitement médical ou chirurgical.

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