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Hypopituitarisme

Par Ian M. Chapman, MBBS, PhD, Professor of Medicine, Discipline of Medicine, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

L’hypopituitarisme est une carence en une ou plusieurs hormones hypophysaires.

  • Les symptômes de l’hypopituitarisme dépendent de l’hormone déficitaire et peuvent inclure une petite taille, une stérilité, une intolérance au froid, une fatigue et une absence de production de lait.

  • Le diagnostic est basé sur le dosage sanguin des hormones hypophysaires et sur les examens d’imagerie réalisés sur l’hypophyse.

  • Le traitement vise à remplacer les hormones déficitaires par des hormones de synthèse, mais il consiste parfois en l’ablation chirurgicale ou l’irradiation des tumeurs hypophysaires.

L’hypopituitarisme est un trouble peu fréquent. Il peut être provoqué par plusieurs facteurs, tels que certains troubles inflammatoires, une tumeur hypophysaire ou encore un apport sanguin insuffisant au niveau de l’hypophyse.

Symptômes et complications

Si le début des troubles est parfois soudain et brutal, le plus souvent, les symptômes apparaissent de façon progressive et peuvent rester longtemps méconnus. Les symptômes dépendent des hormones qui sont déficitaires. Dans certains cas, la production par l’hypophyse d’une seule hormone diminue ; de façon plus habituelle, les taux de plusieurs hormones diminuent simultanément (panhypopituitarisme). La production de l’hormone de croissance, de l’hormone lutéinisante et de l’hormone folliculostimulante diminue souvent avant celle de l’hormone thyréostimulante et de la corticotropine.

Carence en hormone de croissance

Chez les enfants, un déficit en hormone de croissance entraîne classiquement un retard global de croissance et une petite taille. Chez les adultes, une carence en hormone de croissance n’affecte pas la taille, parce que les os ont achevé leur croissance. Les adultes ne présentent généralement pas de symptômes à l’exception, parfois, d’un manque d’énergie.

Carence en gonadotrophines (hormone folliculostimulante et hormone lutéinisante)

Carence en gonadotrophines (hormone folliculostimulante et hormone lutéinisante) : chez les femmes non ménopausées, le déficit de ces hormones entraîne un arrêt des cycles menstruels (aménorrhée), une stérilité, une sécheresse vaginale et la perte de certains caractères sexuels féminins.

Chez les hommes, la carence de ces hormones entraîne une diminution du volume (atrophie) des testicules, une diminution de la production de spermatozoïdes, ce qui induit une stérilité, une dysfonction érectile et la perte de certains caractères sexuels masculins.

Chez les enfants, la carence de ces hormones entraîne un retard de la puberté. La carence en hormones lutéinisante et folliculostimulante peut se produire également dans le syndrome de Kallmann, dans lequel on peut également observer une fente labiale ou une fente palatine, une cécité aux couleurs et une incapacité à sentir les odeurs.

Carence en thyréostimuline

La carence en thyréostimuline entraîne une hypoactivité de la thyroïde (hypothyroïdie) qui s’exprime par des symptômes tels que confusion, intolérance au froid, prise de poids, constipation et sécheresse cutanée. Dans la plupart des cas cependant, l’hypothyroïdie est due à un trouble thyroïdien, et non à un déficit en hormones hypophysaires.

Carence en hormone adrénocorticotrope

La carence en hormone adrénocorticotrope (ACTH) provoque une insuffisance surrénale ( Maladie d’Addison) qui se manifeste par une asthénie, une hypotension, de faibles taux de sucre (glucose) dans le sang et une mauvaise tolérance au stress. Il s’agit de la carence en hormones hypophysaires la plus grave ; l’absence totale de production d’ACTH par l’organisme peut être mortelle.

Carence en prolactine

La carence en prolactine entraîne chez les femmes une réduction ou une absence de production de lait après l’accouchement. Le syndrome de Sheehan, complication rare de l’accouchement, est une cause de faible taux de prolactine et de carence en autres hormones hypophysaires. Le syndrome de Sheehan est, en général, provoqué par une perte sanguine excessive et un choc pendant l’accouchement qui induisent une destruction partielle de l’hypophyse. Les symptômes peuvent être une asthénie, une perte des poils pubiens et axillaires et une absence de sécrétion lactée. Une carence en prolactine n’a aucune conséquence pathologique connue chez les hommes.

Carences hypothalamiques

Les tumeurs qui touchent l’hypothalamus peuvent provoquer des carences en hormones hypophysaires. Elles peuvent aussi perturber les centres qui contrôlent l’appétit, entraînant une obésité.

Apoplexie hypophysaire

L’apoplexie hypophysaire est un groupe de symptômes survenant lorsque l’irrigation sanguine de l’hypophyse est bloquée, ce qui provoque une destruction et un saignement tissulaires. Le plus souvent, une apoplexie hypophysaire survient chez une personne qui a une tumeur hypophysaire. Les symptômes comprennent des céphalées sévères, une raideur du cou, une fièvre, des altérations du champ visuel et des troubles des mouvements oculaires. Le saignement entraîne le gonflement de l’hypophyse, qui exerce une pression sur l’hypothalamus, entraînant une somnolence ou un coma. L’hypophyse peut arrêter subitement de produire des hormones, en particulier l’ACTH, ce qui entraîne une faible tension artérielle et une faible glycémie. Les médecins utilisent l’imagerie par résonance magnétique pour poser le diagnostic.

Diagnostic

  • Analyses de sang

Puisque l’hypophyse stimule d’autres glandes, une carence en hormones hypophysaires entraîne souvent une diminution de la quantité d’hormones produites par ces autres glandes. Les médecins doivent donc suspecter une insuffisance hypophysaire devant la dysfonction d’une autre glande telle que la thyroïde ou la glande surrénale. Si les symptômes suggèrent un état d’insuffisance de plusieurs glandes, le médecin peut suspecter un hypopituitarisme ou un syndrome de déficit polyglandulaire.

L’évaluation commence généralement par la mesure des taux sanguins d’hormones produites par l’hypophyse (en général, la thyréostimuline, la prolactine, l’hormone lutéinisante et l’hormone folliculostimulante) et en même temps la mesure des taux de l’hormone produite par les organes cibles (en général, la thyroïde, la testostérone chez les hommes et les œstrogènes chez les femmes).

Par exemple, une personne qui présente une hypothyroïdie par insuffisance hypophysaire présente des taux d’hormone thyroïdienne bas avec des taux d’hormone thyréostimulante, produite par l’hypophyse, bas ou normaux donc inappropriés. En revanche, les personnes qui présentent une hypothyroïdie par insuffisance thyroïdienne ont des taux d’hormone thyroïdienne bas avec des taux de TSH élevés. Parfois, les médecins injectent une version synthétique d’hormone thyréotrope, une hormone qui stimule la libération de la thyréostimuline et de la prolactine à partir de la partie antérieure de l’hypophyse. La réponse de l’organisme à cette injection peut aider les médecins à déterminer si l’hypophyse ou une autre glande est la cause de la carence hormonale.

La production hypophysaire de l’hormone de croissance est difficile à évaluer, car aucun examen ne permet un dosage précis. L’hormone est sécrétée par pics pendant la journée et est rapidement utilisée. Ainsi, le taux sanguin de l’hormone, à un moment donné, ne permet pas de conclure si la production est normale au cours de la journée. C’est pourquoi on préfère doser les taux de facteur de croissance de type 1 apparenté à l’insuline (IGF-1). La production d’IGF-1 est contrôlée par l’hormone de croissance et son taux varie lentement en fonction de la quantité totale d’hormones de croissance produite par l’hypophyse. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, les médecins peuvent privilégier le dosage d’une substance similaire, la protéine de liaison à l’IGF de type 3.

Parce que les taux des hormones lutéinisante et folliculostimulante varient au cours du cycle menstruel, leur dosage peut être difficile à interpréter chez les femmes. Cependant, chez les femmes ménopausées et en l’absence de prise d’œstrogènes, les taux d’hormones lutéinisante et folliculostimulante sont, en général, élevés.

La production d’ACTH est évaluée, en général, en mesurant les taux de son hormone cible (cortisol) en réponse à des stimuli, par exemple une injection d’ACTH synthétique (test de stimulation à l’ACTH) ou une hypoglycémie provoquée par une injection d’insuline (test de tolérance à l’insuline). Si le taux de cortisol ne change pas et que le taux d’ACTH est normal ou bas, le déficit de production d’ACTH est confirmé.

Une fois l’hypopituitarisme confirmé par des analyses de sang, l’hypophyse est généralement évaluée par tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM), pour mettre en évidence des anomalies structurelles. La TDM ou l’IRM aident à révéler des zones individuelles (localisées) de croissance tissulaire anormale, ainsi qu’une augmentation de volume générale ou une atrophie de l’hypophyse. Les vaisseaux sanguins qui irriguent l’hypophyse peuvent être examinés par angiographie cérébrale.

Traitement

  • Traitement de la cause

  • Remplacement des hormones déficitaires

Le traitement cible la cause de l’hypoactivité hypophysaire (quand cela est possible) et le remplacement des hormones déficitaires.

Traitement de la cause

Lorsque la cause de la carence en hormone hypophysaire est une tumeur, l’ablation chirurgicale de la tumeur est souvent le premier traitement le plus approprié. L’ablation de la tumeur réduit aussi tous les symptômes de pression et les troubles de la vision provoqués par la tumeur. Dans la plupart des cas, sauf pour les grosses tumeurs, l’intervention peut être effectuée en passant par le nez (voie transsphénoïdale).

On peut utiliser une irradiation par accélérateur linéaire ou protonthérapie de l’hypophyse pour détruire une tumeur. Les tumeurs volumineuses ou qui s’étendent hors de la structure osseuse à la base du cerveau où se situe l’hypophyse (selle turcique) peuvent être impossibles à retirer par la chirurgie seule. Dans ce cas, les médecins utilisent la radiothérapie, après l’intervention, pour détruire les cellules tumorales restantes.

L’irradiation de l’hypophyse induit une perte lentement progressive de la fonction hypophysaire qui peut être partielle ou totale. C’est pourquoi, on évalue le fonctionnement des glandes cibles tous les 3 à 6 mois pendant la première année, puis une fois par an pendant au moins les dix années qui suivent le traitement.

Les tumeurs qui produisent de la prolactine peuvent être traitées par des agonistes de la dopamine tels que la bromocriptine ou la cabergoline. Ces médicaments diminuent la taille de la tumeur et, simultanément, les taux de prolactine.

Remplacement hormonal

Le traitement cible aussi le remplacement des hormones déficitaires, généralement non pas en remplaçant les hormones hypophysaires, mais en remplaçant leurs hormones cibles. Par exemple, en cas de carence en hormone thyréostimulante, on administre des hormones thyroïdiennes ; En cas de carence en ACTH, on administre des hormones corticosurrénaliennes telles que l’hydrocortisone, et en cas de carence en hormones lutéinisante et folliculostimulante, on administre des œstrogènes, de la progestérone ou de la testostérone.

L’hormone de croissance est la seule hormone hypophysaire qui est substituée. Elle doit être administrée par voie injectable. Chez les enfants qui ont une carence en hormone de croissance, un traitement substitutif débuté avant la fin de la croissance osseuse permet de prévenir une petite taille. Actuellement, l’hormone de croissance est également utilisée chez des adultes qui présentent une carence, dans le but d’améliorer la composition corporelle, d’augmenter la densité osseuse et d’améliorer la qualité de vie.

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