Présentation des déficits immunitaires

Les déficits immunitaires primitifs peuvent être la conséquence de mutations, parfois dans un gène particulier. Si le gène muté se trouve sur le chromosome X (déterminant le sexe), le trouble qui en résulte est appelé maladie génétique liée à l’X. Les maladies génétiques liées à l’X sont plus fréquentes chez les garçons. Près de 60 % des personnes atteintes de déficits immunitaires primitifs sont de sexe masculin.

Les déficits immunitaires primitifs sont classés en fonction de la partie du système immunitaire qui est affectée :

• L’immunité humorale, qui implique les lymphocytes B, des globules blancs qui produisent des anticorps (immunoglobulines)

• L’immunité cellulaire, qui implique les lymphocytes T, des globules blancs qui contribuent à identifier et détruire les cellules étrangères ou anormales

• Immunité humorale et cellulaire (lymphocytes B et lymphocytes T)

• Phagocytes (cellules qui ingèrent et tuent les micro-organismes)

• Protéines du complément (protéines aidant les cellules immunitaires à tuer les bactéries et à identifier les cellules étrangères à détruire)

Le composant pathologique du système immunitaire peut être absent, en quantité diminuée, anormal ou dysfonctionnel.

Les problèmes associés aux lymphocytes B représentent les déficits immunitaires primitifs les plus fréquents, puisqu’ils comptent pour plus de la moitié d’entre eux.

Ces troubles peuvent être dus à :

• Pathologies prolongées (chroniques) et/ou graves comme le diabète ou le cancer

• Médicaments

• Rarement, la radiothérapie

Un déficit immunitaire peut résulter de presque toute maladie grave prolongée. Le diabète peut par exemple entraîner un déficit immunitaire, par dysfonctionnement des globules blancs consécutif aux taux élevés de sucre dans le sang. Une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) induit un syndrome d’immunodéficience acquise (sida), qui est le déficit immunitaire acquis grave le plus fréquent.

Plusieurs types de cancers peuvent provoquer un déficit immunitaire. Par exemple, un cancer qui touche la moelle osseuse (tel que la leucémie ou le lymphome) peut empêcher la moelle osseuse de produire des globules blancs normaux (lymphocytes B et lymphocytes T), qui font partie du système immunitaire.

La malnutrition, qu’elle porte sur tous les nutriments ou sur un seul, peut altérer le système immunitaire. Lorsque la malnutrition fait baisser le poids à moins de 80 % du poids recommandé, le système immunitaire est souvent affecté. Une diminution à moins de 70 % entraîne habituellement une atteinte grave.

Le déficit immunitaire secondaire survient également chez les personnes âgées et les personnes hospitalisées.

Les immunosuppresseurs sont des médicaments visant à supprimer intentionnellement l’activité du système immunitaire. Par exemple, certains sont administrés pour éviter le rejet d’un organe ou d’un tissu greffé (voir le tableau Médicaments utilisés pour prévenir le rejet du greffon). Ils peuvent être administrés aux personnes atteintes de maladies auto-immunes pour empêcher les attaques de l’organisme contre ses propres tissus.

Les corticoïdes, un type d’immunosuppresseurs, sont administrés en vue d’éliminer l’inflammation due à divers troubles, tels que la polyarthrite rhumatoïde. Les immunosuppresseurs altèrent toutefois également la capacité de l’organisme à combattre les infections et peut-être à détruire les cellules cancéreuses.

La chimiothérapie ainsi que la radiothérapie peuvent également supprimer le système immunitaire, induisant parfois des déficits immunitaires.

Au fur et à mesure que l’on vieillit, le système immunitaire perd de son efficacité de plusieurs manières (voir Effets du vieillissement sur le système immunitaire). Par exemple, en vieillissant, l’organisme produit moins de lymphocytes T. Les lymphocytes T aident l’organisme à reconnaître et à combattre les cellules anormales ou étrangères.

La malnutrition, fréquente chez les personnes âgées, affaiblit le système immunitaire. Le terme malnutrition fait généralement référence à une carence en calories, mais il peut aussi s’agir d’une carence en un ou plusieurs nutriments essentiels. Les personnes âgées peuvent présenter une carence en deux nutriments, particulièrement importants pour le système l’immunitaire, le calcium et le zinc. La carence en calcium est plus fréquente chez les personnes âgées, en partie parce qu’en vieillissant, l’intestin absorbe moins bien le calcium. En outre, les personnes âgées n’ont parfois pas suffisamment de calcium dans leur alimentation. La carence en zinc se rencontre très souvent chez les personnes âgées vivant en établissement et chez les personnes confinées à domicile.

Certains troubles (comme le diabète et l’insuffisance rénale chronique), plus fréquents chez les personnes âgées, et certains traitements (comme les immunosuppresseurs), que les personnes âgées sont plus susceptibles d’utiliser, peuvent également affaiblir le système immunitaire.

Pour faciliter l’identification du type de déficit immunitaire, le médecin demande à la personne à quel âge elle a commencé à souffrir d’infections récidivantes ou inhabituelles ou d’autres symptômes caractéristiques. La probabilité de certains types de déficits immunitaires varie suivant l’âge de la personne à la survenue des infections, par exemple :

• enfant âgé de moins de 6 mois : généralement une anomalie des lymphocytes T

• enfant âgé de 6 à 12 mois : problème possible avec les lymphocytes B et les lymphocytes T, ou avec les lymphocytes B uniquement

• enfant âgé de plus de 12 mois : généralement une anomalie des lymphocytes B et de la production des anticorps

Le type d’infection peut également aider le médecin à identifier le type de déficit immunitaire. Par exemple, le fait de connaître l’organe touché (oreille, poumons, cerveau ou vessie), le type d’organisme infectieux (bactérie, champignon, ou virus), et l’espèce de l’organisme peut être utile.

Le médecin pose à la personne des questions sur des facteurs de risques tels qu’un diabète, la prise de certains médicaments, une exposition à des substances toxiques, telles que certains pesticides ou le benzène, ainsi que sur la possibilité que des parents proches soient atteints d’un déficit immunitaire (antécédents familiaux). L’interrogatoire peut aussi porter sur les pratiques sexuelles passées et actuelles de la personne, sur sa prise de drogues injectées par voie intraveineuse, ainsi que sur ses antécédents de transfusions sanguines afin d’évaluer l’éventualité d’une infection par le VIH.

Les résultats d’un examen clinique peuvent évoquer une immunodéficience et parfois le type du déficit immunitaire. Par exemple, les médecins soupçonnent certains types de déficits immunitaires lorsqu’ils observent que :

• La rate est hypertrophiée.

• Les ganglions lymphatiques et les amygdales sont anormaux.

Dans certains types de déficits immunitaires, les ganglions lymphatiques sont de très petite taille. Dans d’autres types, les ganglions lymphatiques et les amygdales sont enflés et sensibles.

Des analyses de laboratoire sont nécessaires pour confirmer le diagnostic d’immunodéficience et identifier le type de déficit immunitaire.

Des analyses de sang, y compris une numération formule sanguine (NFS), sont effectuées. La NFS permet la détection d’anomalies dans les cellules sanguines, caractéristiques de certains déficits immunitaires. On prélève un échantillon de sang qui est analysé pour déterminer le nombre total de globules blancs ainsi que les pourcentages de chaque grand type de globules blancs. Les globules blancs sont examinés au microscope afin de rechercher d’éventuelles anomalies. Le médecin déterminera aussi le taux d’immunoglobulines et le taux de certains anticorps spécifiques produits après l’administration de vaccins à la personne. En cas d’anomalie pour l’un de ces résultats, des examens complémentaires sont habituellement réalisés.

Des tests cutanés peuvent être pratiqués si l’on pense que l’immunodéficience trouve son origine dans une anomalie des lymphocytes T. Le test cutané ressemble au test cutané tuberculinique, dont on se sert pour dépister la tuberculose. De petites quantités de protéines provenant d’organismes infectieux communs, tels que des levures, sont injectées sous la peau. Si une réaction (rougeur, chaleur et gonflement) apparaît dans les 48 heures, les lymphocytes T fonctionnent normalement. Une absence de réaction peut évoquer une anomalie des lymphocytes T. Dans le but de confirmer cette anomalie des lymphocytes T, les médecins réalisent des analyses de sang supplémentaires permettant de déterminer le nombre de lymphocytes T et d’évaluer leur fonctionnement.

La réalisation d’une biopsie peut contribuer à identifier la nature du déficit immunitaire à l’origine des symptômes. La biopsie consiste à prélever un échantillon de tissus à partir des ganglions lymphatiques et/ou de la moelle osseuse. L’échantillon est analysé pour déterminer si certaines cellules immunitaires sont présentes.

Un dépistage génétique peut être effectué si les médecins soupçonnent un trouble du système immunitaire. À présent, on connaît la ou les mutations de gènes à l’origine de nombreux déficits immunitaires. De ce fait, les tests génétiques peuvent parfois aider à identifier le déficit immunitaire d’une personne en particulier. Si la cause du déficit immunitaire est génétique chez une personne, il se peut que certains membres de sa famille soient également atteints de la maladie ou soient porteurs du gène anormal. Par conséquent, les médecins recommandent souvent que les membres de la famille proche soient évalués, parfois à l’aide d’analyses génétiques.

Les stratégies visant à prévenir et traiter les infections dépendent du type de déficit immunitaire. Par exemple, les personnes atteintes d’un déficit immunitaire dû à un déficit en anticorps sont prédisposées aux infections bactériennes. Voici ce qui peut contribuer à réduire le risque :

• Adoption d’une bonne hygiène personnelle (avec soins dentaires consciencieux)

• Ne pas manger d’aliments pas assez cuits

• Ne pas boire d’eau qui pourrait être contaminée

• Éviter tout contact avec des personnes infectées

• Traitement régulier par immunoglobulines (anticorps obtenus à partir du sang de personnes dont le système immunitaire est normal), administrées par voie intraveineuse ou sous-cutanée

Des vaccins sont administrés si le déficit immunitaire en question n’a pas d’effet sur la production des anticorps. Les vaccins sont administrés afin de stimuler l’organisme pour qu’il produise des anticorps qui reconnaissent et attaquent des bactéries ou des virus spécifiques. Si le système immunitaire de la personne ne peut pas produire d’anticorps, l’administration de vaccin n’entraînera pas la production d’anticorps et pourra même provoquer une maladie. Par exemple, une personne atteinte d’un trouble sans effet sur la production d’anticorps recevra le vaccin de la grippe une fois par an. Le médecin peut aussi administrer ce vaccin aux membres de la famille proche et aux personnes qui ont des contacts directs avec la personne.

En général, les vaccins contenant des organismes vivants mais atténués (virus ou bactéries) ne sont pas administrés aux personnes atteintes d’anomalies des lymphocytes B ou T, car ils peuvent provoquer une infection chez ces personnes. On compte parmi ces vaccins, les vaccins contre le rotavirus, le vaccin rougeole-oreillons-rubéole, le vaccin contre la varicelle, le vaccin contre un type de varicelle (zona), le vaccin au bacille de Calmette-Guérin (BCG), le vaccin contre la grippe administré sous forme de pulvérisations nasales et le vaccin oral contre le poliovirus. Le vaccin oral contre le poliovirus n’est plus utilisé aux États-Unis, mais il est encore utilisé dans certaines régions du monde.

Des antibiotiques sont administrés dès l’apparition de fièvre ou de tout autre signe d’infection, et souvent avant les interventions chirurgicales et les soins dentaires, qui sont susceptibles d’introduire des bactéries dans la circulation sanguine. Si un trouble (tel qu’un déficit immunitaire combiné sévère) augmente le risque de développement d’infections graves ou d’infections particulières, la personne peut recevoir des antibiotiques à long terme en vue de prévenir ces infections.

Des médicaments antiviraux sont administrés au premier signe d’une infection si la personne est atteinte d’un déficit immunitaire qui accroît le risque d’infections virales (tel qu’une immunodéficience due à une anomalie des lymphocytes T). Ces médicaments comprennent l’oseltamivir ou le zanamivir pour la grippe et l’aciclovir pour l’herpès ou la varicelle.

Des immunoglobulines peuvent remplacer efficacement les anticorps manquants des personnes atteintes d’une immunodéficience altérant la production d’anticorps par les lymphocytes B. Les immunoglobulines peuvent être injectées dans une veine (voie intraveineuse) une fois par mois, ou sous la peau (voie sous-cutanée) une fois par semaine ou une fois par mois. Les immunoglobulines sous-cutanées peuvent être administrées à domicile, souvent par la personne souffrant de ce trouble.

La greffe de cellules souches peut corriger certains déficits immunitaires, notamment le déficit immunitaire combiné sévère. Les cellules souches sont en général prélevées dans la moelle osseuse ou dans le sang (dont celui du cordon ombilical). La greffe de cellules souches, qui n’est réalisée que dans quelques centres médicaux majeurs, est en général réservée aux atteintes graves.

Une greffe de tissu thymique est parfois utile.

La thérapie génique, avec la greffe, constitue une intervention ayant le potentiel de guérir les maladies génétiques. Dans la thérapie génique, un gène normal est inséré dans les cellules d’une personne afin de corriger une anomalie génétique responsable d’une maladie. La thérapie génique est utilisée efficacement dans divers déficits immunitaires primitifs tels que le déficit immunitaire combiné sévère, la granulomatose septique chronique, le déficit en adénosine désaminase, et bien plus encore. Bien qu’il existe de nombreux obstacles et limites à cette procédure, la thérapie génique est prometteuse quant à d’éventuelles guérisons dans le futur.