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Présentation des déficits immunitaires

Par James Fernandez, MD, PhD, Clinical Assistant Professor of Medicine;Director, Allergy and Clinical Immunology;Cleveland Clinic, Staff, Department of Allergy and Clinical Immunology, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University;Louis Stokes VA Medical Center, Wade Park;

Les déficits immunitaires sont caractérisés par un dysfonctionnement du système immunitaire, engendrant des infections qui se développent et récidivent plus fréquemment, qui sont plus sévères et persistent plus longtemps qu’à la normale.

  • Les déficits immunitaires sont généralement la conséquence de l’administration d’un médicament ou d’une maladie grave au long cours (telle qu’un cancer), mais peuvent également parfois être héréditaires.

  • Généralement, les personnes concernées souffrent d’infections fréquentes, inhabituelles ou inhabituellement sévères ou prolongées, et peuvent développer une maladie auto-immune ou un cancer.

  • Le médecin suspecte une immunodéficience sur la base des symptômes et des analyses de sang visant à identifier le trouble particulier.

  • Les personnes concernées peuvent prendre des médicaments antimicrobiens (tels que des antibiotiques) pour prévenir et traiter les infections.

  • Des immunoglobulines peuvent être administrées si la production d’anticorps est insuffisante ou s’ils ne fonctionnent pas normalement.

  • Si le trouble est sévère, on procède parfois à une greffe de cellules souches.

Les déficits immunitaires altèrent les capacités du système immunitaire à défendre l’organisme contre l’invasion ou l’attaque de cellules étrangères ou anormales (telles que des bactéries, des virus, des champignons et des cellules cancéreuses). Par conséquent, des infections bactériennes, virales ou fongiques inhabituelles ainsi que des lymphomes ou d’autres cancers peuvent se développer.

Un autre problème réside dans le fait que jusqu’à 25 % des personnes atteintes de déficit immunitaire présentent également une maladie auto-immune (une thrombocytopénie immunitaire, par exemple). Lorsqu’une personne est atteinte d’une maladie auto-immune, son système immunitaire attaque les tissus de son propre organisme. Parfois la maladie auto-immune apparaît avant que l’immunodéficience ne provoque de symptômes.

Il existe deux types de déficits immunitaires :

  • Primitifs : Ces troubles sont d’ordinaire présents à la naissance et sont généralement héréditaires. Ils se manifestent en général au cours de l’enfance, voire de la petite enfance. Toutefois, certains déficits immunitaires primitifs (tels que l’hypogammaglobulinémie commune à expression variable) ne sont diagnostiqués qu’à l’âge adulte. Il existe plus de 100 déficits immunitaires primitifs. Ils sont relativement rares.

  • Secondaires : Ces troubles se développent généralement plus tard au cours de la vie et sont souvent la conséquence de l’administration de certains médicaments ou d’une autre maladie, telle que le diabète ou une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Ils sont plus fréquents que les déficits immunitaires primitifs.

Certains déficits immunitaires réduisent l’espérance de vie. D’autres persistent pendant toute la vie, sans affecter la survie, et quelques-uns guérissent avec ou sans traitement.

Causes

Immunodéficience primitive

Les déficits immunitaires primitifs peuvent être la conséquence de mutations, parfois dans un gène particulier. Si le gène muté se trouve sur le chromosome X (déterminant le sexe), le trouble qui en résulte est appelé maladie génétique liée à l’X. Les maladies génétiques liées à l’X sont plus fréquentes chez les garçons. Près de 60 % des personnes atteintes de déficits immunitaires primitifs sont de sexe masculin.

Les déficits immunitaires primitifs sont classés en fonction de la partie du système immunitaire qui est affectée :

  • L’immunité humorale, qui implique les lymphocytes B, un type de globules blancs qui produisent des anticorps (immunoglobulines)

  • L’immunité cellulaire, qui implique les lymphocytes T, un type de globules blancs qui contribue à identifier et détruire les cellules étrangères ou anormales

  • Immunité humorale et cellulaire (lymphocytes B et lymphocytes T)

  • Phagocytes (cellules qui ingèrent et tuent les micro-organismes)

  • Protéines du complément (protéines ayant diverses fonctions immunitaires, telles que tuer les bactéries ainsi que d’autres cellules étrangères ou faciliter l’identification et l’ingestion des cellules étrangères par les autres cellules du système immunitaire)

Le composant pathologique du système immunitaire peut être absent, en quantité diminuée, anormal, ou dysfonctionnel.

Les problèmes associés aux lymphocytes B représentent les déficits immunitaires primitifs les plus fréquents, puisqu’ils comptent pour plus de la moitié d’entre eux.

Quelques déficits immunitaires primitifs

Partie du système immunitaire affectée

Trouble

Immunité humorale : problèmes liés aux lymphocytes B et à leur production d’anticorps

Déficit en un anticorps particulier (déficit sélectif en immunoglobulines) tel qu’un déficit en IgA

Immunité cellulaire : Problèmes associés aux cellules T (lymphocytes)

Immunité humorale et cellulaire combinée : Problèmes associés aux cellules B et aux lymphocytes T

Syndrome de Wiskott-Aldrich

Phagocytes : Problèmes liés à la circulation ou à l’activité tueuse de ces cellules

Neutropénie cyclique

Protéines du complément : Déficit en protéines du complément

Déficit en inhibiteur du composant 1 (C1) du complément (œdème de Quincke héréditaire)

Déficit en C3

Déficit en C4

Déficit en C5, C6, C7, C8, et/ou C9

Déficits immunitaires secondaires

Ces troubles peuvent être dus à :

  • Pathologies prolongées (chroniques) et/ou graves comme le diabète ou le cancer

  • Médicaments

  • Rarement, la radiothérapie

Un déficit immunitaire peut résulter de presque toute maladie grave prolongée. Le diabète peut, par exemple, entraîner un déficit immunitaire, par dysfonctionnement des globules blancs consécutif aux taux élevés de sucre dans le sang. Une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) induit un syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), qui est le déficit immunitaire acquis grave le plus fréquent.

Plusieurs types de cancer peuvent provoquer un déficit immunitaire. Par exemple, un cancer qui touche la moelle osseuse (tel que la leucémie et le lymphome) peut empêcher la moelle osseuse de produire des globules blancs normaux (lymphocytes B et lymphocytes T), qui font partie du système immunitaire.

La malnutrition, qu’elle porte sur tous les nutriments ou sur un seul, peut altérer le système immunitaire. Lorsque la malnutrition fait baisser le poids à moins de 80 % du poids recommandé, le système immunitaire est souvent affecté. Une diminution à moins de 70 % entraîne habituellement une atteinte grave.

Le déficit immunitaire secondaire survient également chez les personnes âgées et les personnes hospitalisées.

Troubles susceptibles d’induire une immunodéficience

Type

Exemples

Sang

Myélome multiple (type de cancer)

Cancer

Plusieurs autres types de cancers

Chromosomique

Syndrome de Down

Infections

Certaines infections bactériennes

Hormonal

Rein

Accumulation de substances toxiques dans le sang (urémie)

Foie

Musculosquelettique

Rate

Ablation de la rate

Autres

Les immunosuppresseurs visent à supprimer intentionnellement le système immunitaire. Par exemple, certains sont administrés pour éviter le rejet d’un organe ou d’un tissu greffé ( Médicaments utilisés pour prévenir le rejet du greffon). Ils peuvent être administrés aux personnes atteintes de maladies auto-immunes pour empêcher les attaques de l’organisme contre ses propres tissus.

Les corticostéroïdes, un type d’immunosuppresseurs, sont administrés en vue d’éliminer l’inflammation due à divers troubles, tels que la polyarthrite rhumatoïde. Les immunosuppresseurs altèrent toutefois également la capacité de l’organisme à combattre les infections et peut-être à détruire les cellules cancéreuses.

La chimiothérapie ainsi que la radiothérapie peuvent également supprimer le système immunitaire, induisant parfois des déficits immunitaires.

Quelques médicaments susceptibles d’induire une immunodéficience

Type

Exemples

Anticonvulsivants (utilisés pour traiter les crises convulsives)

Lamotrigine

Phénytoïne

Valproate

Immunosuppresseurs (médicaments qui suppriment le système immunitaire)

Azathioprine

Cyclosporine

Mycophénolate mofétil

Sirolimus

Tacrolimus

Corticoïdes

Méthylprednisolone

Prednisone

Médicaments de chimiothérapie

Alemtuzumab

Busulfan

Cyclophosphamide

Melphalan

Autres médicaments, tels que les anticorps qui ciblent et suppriment des segments spécifiques du système immunitaire

Adalimumab

Étanercept

Infliximab

Muromonab (OKT3)

Rituximab

Tocilizumab

Projection sur le vieillissement : Immunodéficience

Au fur et à mesure que l’on vieillit, le système immunitaire perd de son efficacité de plusieurs manières ( Effets du vieillissement sur le système immunitaire). Par exemple, en vieillissant, l’organisme produit moins de lymphocytes T. Les lymphocytes T aident l’organisme à reconnaître et à combattre les cellules anormales ou étrangères.

La malnutrition, fréquente chez les personnes âgées, affaiblit le système immunitaire. Le terme malnutrition fait généralement référence à une carence en calories, mais il peut aussi s’agir d’une carence en un ou plusieurs nutriments essentiels. Les personnes âgées peuvent présenter une carence en deux nutriments, particulièrement importants pour le système l’immunitaire, le calcium et zinc. La carence en calcium est plus fréquente chez les personnes âgées, en partie parce qu’en vieillissant, l’intestin absorbe moins bien le calcium. En outre, les personnes âgées n’ont parfois pas suffisamment de calcium dans leur alimentation. La carence en zinc se rencontre très souvent chez les personnes âgées vivant en établissement et chez les personnes confinées à domicile.

Certains troubles (comme le diabète et l’insuffisance rénale chronique), plus fréquents chez les personnes âgées, et certains traitements (comme les immunosuppresseurs), que les personnes âgées sont plus susceptibles d’utiliser, peuvent également affaiblir le système immunitaire.

Symptômes

Les personnes atteintes d’un déficit immunitaire ont tendance à contracter des infections à répétition. Généralement, les infections respiratoires (telles que les infections des sinus et des poumons) sont les premières à se produire et récidivent souvent. La plupart des personnes développent finalement des infections bactériennes graves, qui persistent, récidivent ou entraînent des complications. Par exemple, un mal de gorge ou un rhume peut évoluer en pneumonie. Néanmoins, avoir de nombreux rhumes n’est pas pour autant synonyme de déficit immunitaire. Par exemple, il est plus probable que la cause des infections fréquentes chez les enfants soit une exposition répétée à l’infection à la garderie ou l’école.

Les infections de la bouche, des yeux et du tube digestif, sont fréquentes. Un muguet, mycose de la bouche, peut être un signe précoce de déficit immunitaire. Des aphtes peuvent se former dans la bouche. Les personnes peuvent contracter des maladies des gencives chroniques (gingivite) et des infections fréquentes de l’oreille et de la peau. Les infections bactériennes (par exemple, celles à staphylocoques) peuvent entraîner la formation de vésicules remplies de pus (pyoderma). Les personnes atteintes de certains déficits immunitaires peuvent présenter de nombreuses verrues (d’origine virale) visibles, de grande taille.

La plupart des personnes touchées ont de la fièvre et des frissons et perdent leur appétit et/ou du poids.

Elles souffrent de douleurs abdominales, parfois en raison de l’hypertrophie du foie ou de la rate.

Les nourrissons ou les jeunes enfants peuvent souffrir de diarrhées chroniques et ne pas grandir et se développer comme prévu (retard de croissance). L’immunodéficience peut être plus grave si les symptômes apparaissent dans la petite enfance que lorsqu’ils se manifestent plus tard.

Les autres symptômes varient en fonction de la gravité et de la durée des infections.

L’immunodéficience primitive peut survenir dans le contexte d’un syndrome caractérisé par d’autres symptômes. Ces autres symptômes sont souvent plus facilement identifiés que ceux de l’immunodéficience. Par exemple, le médecin pourra reconnaître le syndrome de DiGeorge parce que les nourrissons atteints ont une implantation basse des oreilles, une petite mâchoire en retrait et des yeux très écartés.

Diagnostic

  • Analyses de sang

  • Tests cutanés

  • Une biopsie

  • Parfois, tests génétiques

Les médecins doivent en premier lieu suspecter l’existence d’un déficit immunitaire. Ils pratiquent ensuite des tests visant à identifier l’anomalie particulière du système immunitaire.

Les médecins soupçonnent un déficit immunitaire en présence d’une ou plusieurs des conditions suivantes :

  • La personne contracte des infections récidivantes (généralement sinusites, bronchites, infections de l’oreille moyenne ou pneumonies).

  • Les infections sont graves ou inhabituelles.

  • Une infection grave est causée par un organisme qui normalement ne provoque pas d’infection grave (p. ex.,Pneumocystis, des champignons, ou cytomégalovirus).

  • Les infections récidivantes ne répondent pas au traitement.

  • D’autres membres de la famille ont également des infections récidivantes.

Examen clinique

Les résultats d’un examen clinique peuvent évoquer une immunodéficience et parfois le type du déficit immunitaire. Par exemple, les médecins soupçonnent certains types de déficits immunitaires lorsqu’ils observent que :

  • La rate est hypertrophiée.

  • Les ganglions lymphatiques et les amygdales sont anormaux.

Dans certains types de déficits immunitaires, les ganglions lymphatiques sont de très petite taille. Dans d’autres types, les ganglions lymphatiques et les amygdales sont enflés et sensibles.

Antécédents

Pour faciliter l’identification du type de déficit immunitaire, le médecin demande à la personne à quel âge elle a commencé à souffrir d’infections récidivantes ou inhabituelles ou d’autres symptômes caractéristiques. La probabilité de certains types de déficits immunitaires varie suivant l’âge de la personne à la survenue des infections, par exemple :

  • enfant âgé de moins de 6 mois : généralement une anomalie des lymphocytes T

  • enfant âgé de 6 à 12 mois : problème possible avec les lymphocytes B et les lymphocytes T, ou avec les lymphocytes B uniquement

  • enfant âgé de plus de 12 mois : généralement une anomalie des lymphocytes B et de la production des anticorps

Le type d’infection peut également aider le médecin à identifier le type de déficit immunitaire. Par exemple, le fait de connaître l’organe touché (oreille, poumon, cerveau ou vessie), le type d’organisme infectieux (bactérie, champignon, ou virus), et l’espèce de l’organisme peut être utile.

Le médecin pose à la personne des questions sur des facteurs de risques tels qu’un diabète, la prise de certains médicaments, une exposition à des substances toxiques ainsi que sur la possibilité que des parents proches soient atteints d’un déficit immunitaire (antécédents familiaux). L’interrogatoire peut aussi porter sur les pratiques sexuelles passées et actuelles de la personne, sur sa prise de drogues injectées par voie intraveineuse, ainsi que sur ses antécédents de transfusions sanguines afin d’évaluer l’éventualité d’une infection par le VIH.

Examens

Des analyses de laboratoire sont nécessaires pour confirmer le diagnostic d’immunodéficience et identifier le type de déficit immunitaire.

Des analyses de sang, y compris une numération formule sanguine (NFS), sont effectuées. La NFS permet la détection d’anomalies dans les cellules sanguines, caractéristiques de certains déficits immunitaires. On prélève un échantillon de sang qui est analysé pour déterminer le nombre total de globules blancs ainsi que les pourcentages de chaque grand type de globules blancs. Les globules blancs sont examinés au microscope afin de rechercher d’éventuelles anomalies. Le médecin déterminera aussi le taux d’immunoglobulines, le nombre de globules rouges et de plaquettes, et le taux de certains anticorps spécifiques produits après l’administration de vaccins à la personne. En cas d’anomalie pour l’un de ces résultats, des examens complémentaires sont habituellement réalisés.

Des tests cutanés peuvent être pratiqués si l’on pense que l’immunodéficience trouve son origine dans une anomalie des lymphocytes T. Le test cutané ressemble au test cutané tuberculinique, dont on se sert pour dépister la tuberculose. De petites quantités de protéines provenant d’organismes infectieux communs, telles que des levures, sont injectées sous la peau. Si une réaction (rougeur, chaleur et gonflement) apparaît dans les 48 heures, les lymphocytes T fonctionnent normalement. Une absence de réaction peut évoquer une anomalie des lymphocytes T. Dans le but de confirmer cette anomalie des lymphocytes T, les médecins réalisent des analyses de sang supplémentaires permettant de déterminer le nombre de lymphocytes T et d’évaluer leur fonctionnement.

La réalisation d’une biopsie peut contribuer à identifier la nature du déficit immunitaire à l’origine des symptômes. La biopsie consiste à prélever un échantillon de tissus à partir des ganglions lymphatiques, des poumons et/ou de la moelle osseuse. L’échantillon est analysé pour déterminer si certaines cellules immunitaires sont présentes.

Un dépistage génétique peut être effectué si les médecins soupçonnent un trouble du système immunitaire. À présent, on connaît la ou les mutations de gènes à l’origine de nombreux déficits immunitaires. De ce fait, les tests génétiques peuvent parfois aider à identifier le déficit immunitaire d’une personne en particulier.

Dépistage

Les tests génétiques, généralement des tests sanguins, peuvent également être réalisés chez les personnes dont les familles sont connues pour porter le gène d’un déficit immunitaire héréditaire. Ces personnes peuvent vouloir être testées pour savoir si elles portent le gène du déficit et quels sont les risques d’avoir un enfant également porteur. Il est utile de consulter un conseiller en génétique auparavant.

Plusieurs déficits immunitaires, tels que l’agammaglobulinémie liée à l’X, le syndrome de Wiskott-Aldrich, le déficit immunitaire combiné sévère et la granulomatose chronique, peuvent être détectés chez le fœtus par prélèvement d’un échantillon du liquide qui l’entoure (liquide amniotique) ou de son sang (dépistage prénatal). Ce type de test peut être recommandé pour les personnes ayant des antécédents familiaux de déficit immunitaire, lorsqu’une mutation a été identifiée au sein de la famille.

Certains spécialistes recommandent d’effectuer, chez tous les nouveau-nés, une analyse de sang de dépistage déterminant si leurs lymphocytes T sont anormaux ou trop peu nombreux ; cette analyse s’appelle la quantification des cercles d’excision thymiques des TCR (récepteurs des cellules T) ou TREC. Ce test peut identifier les déficits immunitaires cellulaires, tels que le déficit immunitaire combiné sévère. Le dépistage précoce du déficit immunitaire combiné sévère chez les nourrissons peut aider à prévenir leur décès à un jeune âge. Le test TREC de tous les nouveau-nés est maintenant exigé dans de nombreux États américains.

Prévention

Certains des troubles susceptibles de provoquer une immunodéficience peuvent être prévenus et/ou traités, ce qui permet d’empêcher l’apparition de l’immunodéficience. Voici quelques exemples :

  • Infection par le VIH : des mesures de prévention de l’infection par le VIH, comme le respect des recommandations concernant les rapports sexuels protégés et le fait de ne pas partager les aiguilles pour l’injection de drogues, peuvent limiter la diffusion de cette infection. Par ailleurs, les médicaments antirétroviraux peuvent généralement traiter efficacement l’infection au VIH.

  • Cancer : Un traitement efficace restaure généralement la fonction du système immunitaire à moins que la personne n’ait besoin de continuer à prendre des immunosuppresseurs.

  • Diabète : Un bon contrôle des taux de glycémie peut également contribuer à améliorer la fonction des globules blancs et ainsi à prévenir les infections.

Traitement

  • Mesures générales et vaccins pour prévenir les infections

  • Antibiotiques et antiviraux en cas de besoin

  • Parfois, des immunoglobulines

  • Parfois, greffe de cellules souches

Le traitement des déficits immunitaires implique généralement la prévention des infections, le traitement des infections lorsqu’elles surviennent et le remplacement des éléments manquants du système immunitaire lorsque cela est possible.

Avec un traitement adapté, de nombreuses personnes atteintes d’un déficit immunitaire ont une espérance de vie normale. Toutefois, certaines personnes nécessitent des traitements intensifs et fréquents toute leur vie. D’autres, telles que celles qui ont un déficit immunitaire combiné sévère, meurent pendant la petite enfance à moins de recevoir une greffe de cellules souches.

Prévenir les infections

Les stratégies visant à prévenir et traiter les infections dépendent du type de déficit immunitaire. Par exemple, les personnes atteintes d’un déficit immunitaire dû à un déficit en anticorps sont prédisposées aux infections bactériennes. Voici ce qui peut contribuer à réduire le risque :

  • Traitement régulier par immunoglobulines (anticorps obtenus à partir du sang de personnes dont le système immunitaire est normal), administrées par voie intraveineuse ou sous-cutanée

  • Adoption d’une bonne hygiène personnelle (avec soins dentaires consciencieux)

  • Ne pas manger d’aliments pas assez cuits

  • Ne pas boire d’eau qui pourrait être contaminée

  • Éviter tout contact avec des personnes infectées

Les vaccins sont administrés si le déficit immunitaire particulier est sans effet sur la production des anticorps. Les vaccins sont administrés afin de stimuler l’organisme pour qu’il produise des anticorps qui reconnaissent et attaquent des bactéries ou des virus spécifiques. Si le système immunitaire de la personne ne peut pas produire d’anticorps, l’administration de vaccin n’entraînera pas la production d’anticorps et pourra même provoquer une maladie. Par exemple, une personne atteinte d’un trouble sans effet sur la production d’anticorps recevra le vaccin de la grippe une fois par an. Le médecin peut aussi administrer ce vaccin aux membres de la famille proche et aux personnes qui ont des contacts directs avec la personne.

En général, les vaccins contenant des organismes vivants mais atténués (virus ou bactéries) ne sont pas administrés aux personnes atteintes d’anomalies des lymphocytes B ou T, car ils peuvent provoquer une infection chez ces personnes. On compte parmi ces vaccins, les vaccins contre le rotavirus, le vaccin rougeole-oreillons-rubéole, le vaccin contre la varicelle, le vaccin contre la varicelle et le zona (herpès zoster), le vaccin au bacille de Calmette-Guérin (BCG), le vaccin contre la grippe administré sous forme de pulvérisations nasales et le vaccin oral contre le poliovirus. Le vaccin oral contre le poliovirus n’est plus utilisé aux États-Unis, mais il est encore utilisé dans certaines régions du monde.

Traitement des infections

Desantibiotiques sont administrés dès l’apparition de fièvre ou de tout autre signe d’infection, ainsi qu’avant les interventions chirurgicales et les soins dentaires, susceptibles d’introduire des bactéries dans la circulation sanguine. Si un trouble (tel qu’un déficit immunitaire combiné sévère) augmente le risque de développement d’infections graves ou d’infections particulières, la personne peut recevoir des antibiotiques en vue de prévenir ces infections.

Des ​médicaments antiviraux sont administrés au premier signe d’une infection si la personne est atteinte d’un déficit immunitaire qui accroît le risque d’infections virales (tel qu’une immunodéficience due à une anomalie des lymphocytes T). Ces médicaments comprennent l’amantadine pour la grippe et l’aciclovir pour l’herpès ou la varicelle.

Remplacement des éléments manquants du système immunitaire

Des immunoglobulines peuvent remplacer efficacement les anticorps manquants des personnes atteintes d’une immunodéficience altérant la production d’anticorps par les lymphocytes B. Les immunoglobulines peuvent être injectées dans une veine (voie intraveineuse) une fois par mois, ou sous la peau (voie sous-cutanée) une fois par semaine ou une fois par mois. Les immunoglobulines sous-cutanées peuvent être administrées à domicile, souvent par la personne souffrant de ce trouble.

La greffe de cellules souches peut corriger certains déficits immunitaires, notamment le déficit immunitaire combiné sévère. Les cellules souches sont en général prélevées dans la moelle osseuse ou dans le sang (dont celui du cordon ombilical). La greffe de cellules souches, qui n’est réalisée que dans quelques centres médicaux majeurs, est en général réservée aux atteintes graves.

Une greffe de tissu thymique est parfois utile.

La thérapie génique s’est avérée efficace pour le déficit immunitaire combiné sévère, mais elle est rarement utilisée, car des cas de leucémie ont été signalés chez certaines personnes ayant bénéficié de ce traitement.

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