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Présentation de la transplantation

Par Martin Hertl, MD, PhD, Rush University Medical Center ; Paul S. Russell, MD, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital

La transplantation consiste en l’ablation de cellules, de tissus ou d’organes vivants et en état de fonctionnement puis en leur réinsertion dans le même organisme ou en leur transfert au sein d’un organisme différent.

Le type de transplantation le plus fréquent est la transfusion sanguine ( Présentation de la transfusion sanguine). La transfusion sanguine est utilisée pour traiter des millions de personnes chaque année. Plus généralement, la transplantation fait référence au transfert d’organes (greffe d’organe solide) ou de tissus.

La transplantation d’organe, à la différence de la transfusion sanguine, nécessite une intervention chirurgicale importante, la prise de médicaments immunosuppresseurs pour inhiber le système immunitaire, avec possibilité de rejet de greffon et de graves complications, dont la mort. Elle peut représenter toutefois la seule chance de survie pour les personnes dont les organes vitaux sont défaillants.

Certaines interventions, telles qu’une transplantation de la main ou du visage, peuvent considérablement améliorer la qualité de vie d’une personne, mais ne sont pas pratiquées en vue de sauver des vies. Pour la plupart, les risques sont identiques dans ce cas à ceux d’une transplantation d’organe. Elles sont encore expérimentales.

Donneurs

Le donneur d’un tissu ou d’un organe peut être une personne vivante, parente du destinataire ou non, ou une personne qui vient de mourir (donneur décédé).

Les tissus et organes provenant d’un donneur vivant sont préférables car ils sont généralement plus sains. Les cellules souches (prélevées dans la moelle osseuse ou dans le sang) ainsi que les reins sont les tissus les plus souvent prélevés sur un donneur vivant. Un rein peut généralement être donné en toute sécurité car l’organisme en possède deux et fonctionne bien avec un seul. Les donneurs vivants peuvent également donner une partie de leur foie ou un poumon. Les organes provenant d’un donneur vivant sont généralement transplantés quelques minutes après leur ablation. Aux États-Unis, le don d’organe rémunéré est illégal, mais le remboursement de cellules et de tissus est autorisé.

Certains organes, tels que le cœur, ne peuvent bien sûr pas être prélevés sur un donneur vivant.

Dans le cas des organes provenant de donneurs décédés, la personne a généralement préalablement consenti au don de ses organes. Dans de nombreux États, on peut indiquer sa volonté de donner ses organes sur son permis de conduire, bien que les membres de la famille soient également consultés même lorsqu’un statut de donneur figure sur le permis d'une personne. Si l’on ne connaît pas le souhait de la personne décédée, l’autorisation du don peut également être obtenue auprès des membres de sa famille proche. Un donneur décédé peut être une personne en bonne santé ayant subi un grave accident ou bien une personne décédée suite à une affection médicale. Les médecins ne tiennent pas compte d’un don d’organe potentiel lorsqu’ils décident s’il faut ou non recommander la suppression du maintien des fonctions vitales sur une personne en phase terminale ou en état de mort cérébrale ( Mort cérébrale).

Un donneur peut fournir des greffons à plusieurs personnes. Il peut, par exemple, fournir deux cornées, un pancréas, deux reins, deux segments de foie, deux poumons et un cœur. Lors du décès d’une personne, ses organes se détériorent rapidement. Certains organes ne restent intacts que quelques heures hors de l’organisme. D’autres, s’ils sont maintenus au froid, peuvent être conservés quelques jours.

Le saviez-vous ?

  • Un donneur décédé peut fournir deux cornées, un pancréas, deux reins, deux segments de foie, deux poumons et un cœur.

Répartition des organes

Aux États-Unis, une organisation nationale (United network for organ sharing) recherche les donneurs et receveurs compatibles pour une transplantation, à l’aide d’une base de données informatique. Celle-ci répertorie toutes les personnes qui sont sur la liste d’attente de greffes, avec leur type de tissu ainsi que d’autres informations. Lorsqu’un organe est disponible, l’information est saisie dans la banque de données et une correspondance est faite.

Les organes sont d’abord attribués au sein de 12 régions géographiques, puis au sein de services locaux d’approvisionnement en organes. Si aucun receveur n’est compatible dans la première région, les organes sont réattribués à des receveurs situés dans d’autres régions. Pour certains organes (foie ou cœur), le receveur est choisi en fonction de la gravité de sa maladie. Pour d’autres organes (rein, poumon ou intestin), le receveur est choisi en fonction de la gravité de sa maladie, de la durée de sa présence sur liste d’attente ou des deux.

Dépistage préalable à la transplantation

Une transplantation étant assez risquée et les organes étant difficiles à trouver, on recherche chez les receveurs potentiels d'éventuels facteurs susceptibles d’affecter la probabilité de succès.

Compatibilité tissulaire

Le système immunitaire attaque normalement les tissus étrangers ( Globules blancs), y compris les greffons. Cette réaction est appelée rejet. Un rejet est déclenché lorsque le système immunitaire considère certaines molécules situées à la surface d’une cellule comme étrangères. Ces molécules situées à la surface des cellules sont dénommées antigènes.

Dans le cas des transfusions sanguines, on évite assez facilement les rejets parce que les globules rouges ne présentent que trois principaux antigènes à leur surface. Ces antigènes déterminent le groupe sanguin et sont dénommés A, B et Rh. Le médecin réalise un test pour s’assurer que les antigènes du sang du donneur et ceux du sang du receveur sont parfaitement compatibles.

Dans la transplantation d’organe, toutefois, de nombreux antigènes sont impliqués. On les appelle antigènes leucocytaires humains (HLA) ou complexe majeur d'histocompatibilité (CMH). Ils sont présents à la surface de toutes les cellules de l’organisme. Chaque personne présente des HLA uniques, qui déterminent le type de ses tissus. Idéalement, le type de tissu du donneur doit correspondre exactement à celui du receveur. Une correspondance HLA parfaite est, cependant, extrêmement rare et certaines personnes sont trop malades pour attendre un donneur hautement compatible. Dans ce cas, le médecin utilise parfois le tissu d’un donneur dont la compatibilité n’est pas parfaite, mais très proche. Une bonne compatibilité HLA entre le donneur et le receveur diminue la probabilité et la sévérité des phénomènes de rejet et améliore le pronostic à long terme. Néanmoins, les traitements immunosuppresseurs ayant gagné en efficacité, la réussite de la transplantation est moins affectée par le degré de compatibilité.

Avant la transplantation, on recherche, dans le sang du receveur, d’éventuels anticorps contre les tissus du donneur. L’organisme peut en avoir produit en réponse à une transfusion sanguine, à une précédente transplantation ou à une grossesse. Si ces anticorps sont présents, la transplantation peut s'avérer impossible car un rejet sévère immédiat pourrait se produire. L’échange plasmatique ( Traitement de certaines maladies par épuration sanguine (hémaphérèse) ) ainsi que l’injection intraveineuse d’immunoglobuline ont été utilisés pour éliminer ou supprimer les anticorps et ainsi rendre la transplantation possible en cas d’indisponibilité d’une compatibilité proche. Ces traitements sont chers mais semblent prometteurs.

Sélection du donneur

On recherche chez le donneur d’éventuels cancers ou infections, susceptibles d’être transmis au cours de la transplantation. Le médecin recherche chez le donneur un éventuel cancer en examinant attentivement ses antécédents médicaux et en inspectant soigneusement l’organe dans la salle d’opération, au moment de son prélèvement. Un organe atteint de cancer n’est évidemment pas utilisé pour être transplanté. La décision d’utiliser les organes d’un donneur ayant préalablement souffert d’un cancer sur un autre organe se fonde sur la probabilité selon laquelle des cellules cancéreuses sont toujours présentes ou se sont propagées à l’organe transplanté.

La plupart des infections bactériennes sont évidentes pour le médecin en fonction de l’état de santé général du donneur et ont souvent été diagnostiquées et traitées même avant la décision de réaliser le don. Si le traitement a été adéquat, la transplantation d’organe ne présente pas de danger, même si on peut administrer un traitement antibiotique complémentaire au receveur. Afin de prévenir la transmission d'infections virales, qui ne sont souvent pas aussi évidentes, le médecin analyse généralement le sang du donneur à la recherche de certaines infections virales. Il s’agit de celles causées par le cytomégalovirus (CMV), le virus d’Epstein-Barr (EBV), les virus de l’hépatite B et C, le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou le virus T-lymphotrope humain (VTLH). Certaines infections virales chez le donneur, telles qu’une infection par le VIH, empêchent la réalisation de la transplantation, à moins que l’infection ne puisse être contrôlée. D’autres infections virales, telles que celles par le CMV ou l’EBV, n’empêchent pas la transplantation, mais le receveur doit ensuite prendre des médicaments antiviraux.

Sélection du receveur

Le receveur fait également l’objet d’une recherche de cancer et d’infections et son état de santé général est évalué. Étant donné qu’on administre au receveur d’une greffe d’organe des doses élevées d’immunosuppresseurs au moment de la transplantation, les receveurs qui souffrent d’infections actives ou de cancers ne peuvent pas subir de transplantation tant que ces pathologies n’ont pas été contrôlées ou guéries. La prise d’immunosuppresseurs pourrait aggraver une infection ou un cancer.

De nombreux immunosuppresseurs sont nocifs pour le fœtus, il n’est donc pas possible de subir une transplantation au cours d’une grossesse. Néanmoins, certaines femmes ayant reçu un greffon peuvent mener à bien une grossesse et mettre au monde un bébé en bonne santé une fois que la fonction de leur organe transplanté est stable. Les immunosuppresseurs qu’elles reçoivent peuvent être spécialement ajustés.

Les personnes dont l’état de santé est mauvais, qui présentent certaines infections virales ou d’autres problèmes médicaux en plus du dysfonctionnement de l’organe nécessitant la transplantation, sont moins susceptibles d’aller mieux avec un greffon. La décision de procéder à la transplantation se fonde sur les circonstances particulières de la personne, y compris son âge.

Une sélection psychosociale est pratiquée car la prise de médicaments à vie, les traitements et les visites de suivi nécessaires pour préserver le bon fonctionnement de l’organe transplanté sont assez exigeants et tout le monde n’a pas la volonté ni la possibilité de s’y conformer. En plus du personnel infirmier et des médecins, des psychiatres et des assistants sociaux sont impliqués pour aider les personnes et leurs familles à comprendre l’engagement à long terme et les difficultés qu’implique l’acceptation d’une greffe. La participation de chacun est importante pour déterminer si une transplantation d’organe est souhaitable pour une personne.

Suppression du système immunitaire

Même si les types de tissus sont hautement compatibles, les organes transplantés, contrairement au sang transfusé, sont en général rejetés à moins que des mesures de prévention du rejet ne soient prises. Le rejet résulte de l’attaque de l’organe transplanté par le système immunitaire du receveur. Il peut être léger et facilement contrôlé ou sévère, entraînant la destruction du greffon.

Le rejet peut généralement être contrôlé par des médicaments appelés immunosuppresseurs, qui suppriment le système immunitaire ainsi que la capacité de l’organisme à reconnaître et détruire des substances étrangères. Grâce aux immunosuppresseurs, l’organe transplanté a plus de chances de survivre. Les immunosuppresseurs doivent être pris à vie. Des doses élevées ne sont généralement nécessaires que pendant les premières semaines suivant la transplantation ou lors d’un épisode de rejet. Par la suite, des doses plus faibles parviennent généralement à prévenir le rejet (c’est ce qu’on appelle l’immunosuppression d’entretien). Il peut s’avérer nécessaire de réduire encore les doses d’immunosuppresseurs si le receveur développe une infection grave ou si le médicament entraîne des effets secondaires gênants, mais la réduction de la dose d’immunosuppresseur augmente le risque de rejet. Au premier signe de rejet, le médecin augmente la dose de l’immunosuppresseur, en change le type ou ajoute un autre immunosuppresseur.

Différents types d’immunosuppresseurs ciblent différentes parties du système immunitaire. Ainsi, plusieurs médicaments peuvent être associés. Certains médicaments, tels que les corticostéroïdes, suppriment le système immunitaire dans son ensemble. D’autres inhibent, de différentes manières, la production et l’activité des globules blancs. Ces derniers aident l’organisme à reconnaître et détruire les cellules étrangères, telles que celles que contient un organe transplanté.

Médicaments utilisés pour prévenir le rejet du greffon

Médicament

Effets indésirables éventuels*

Commentaires

Corticostéroïdes (puissants anti-inflammatoires qui suppriment le système immunitaire dans son ensemble)

Dexaméthasone

Prednisolone

Prednisone

Athérosclérose

Pilosité excessive au niveau du visage

Gonflement du visage

Peau fragile

Hypertension artérielle

Taux de glycémie élevés (comme dans le diabète sucré)

Faiblesse musculaire

Ostéoporose

Ulcères à l’estomac

Rétention hydrique

Administrés à haute dose par voie intraveineuse au moment de la transplantation

Réduction progressive de la dose jusqu’à une dose d’entretien, administrée par voie orale, généralement à vie

Immunoglobulines polyclonales (anticorps dirigés contre des cellules particulières du système immunitaire)

Globuline antilymphocytaire

Globuline antithymocyte

Réactions allergiques sévères (anaphylactiques) avec fièvre et frissons, ne se manifestant généralement qu’après la première ou la seconde dose

Parfois, une réaction aux protéines étrangères contenues dans le médicament, entraînant fièvre, éruption cutanée et douleur articulaire (maladie sérique)

Parfois, problèmes rénaux

Administrées par voie intraveineuse

Utilisées au moment de la transplantation avec d’autres immunosuppresseurs, ce qui permet d’administrer des doses plus faibles et plus sûres de ces autres médicaments

Également utilisées lors d’épisodes de rejet

Anticorps monoclonaux (anticorps ciblant et supprimant les globules blancs)

Basiliximab

Daclizumab

Réactions allergiques sévères (anaphylactiques)

Administrées par voie intraveineuse

Utilisés au moment de la transplantation ou lors d’épisodes de rejet

Muromonab (OKT3)

Fièvre

Tremblements (frissons)

Douleurs articulaires ou musculaires

Nausées et vomissements

Diarrhée

Éventuellement hypotension

Administrées par voie intraveineuse

Utilisés au moment de la transplantation ou lors d’épisodes de rejet

Les effets secondaires graves ne se manifestent généralement qu’après les premières doses

Inhibiteurs de la calcineurine (médicaments inhibant la production et l’activation des globules blancs)

Cyclosporine

Diabète

Pilosité excessive (hirsutisme)

Goutte

Hypertrophie des gencives

Hypertension artérielle

Augmentation des taux de cholestérol et d’autres graisses

Augmentation du risque de lymphome

lésions rénales

Lésions hépatiques

Lésion nerveuse

Tremblement

Administrés par voie orale

Utilisés au moment de la transplantation et pour l’immunosuppression d’entretien chez les personnes ayant reçu une greffe d’organe

Peuvent être utilisés seuls mais généralement associés à d’autres médicaments contribuant à prévenir les rejets

Tacrolimus

Diabète

Diarrhée

Goutte

Perte de cheveux

Maux de tête

Hypertension artérielle

Augmentation des taux de cholestérol et d’autres graisses

Augmentation du risque de lymphome

Insomnie

lésions rénales

Lésions hépatiques

Nausées

Lésion nerveuse

Tremblement

Administrés par voie orale

Utilisés au moment de la transplantation et pour l’immunosuppression d’entretien chez les personnes ayant reçu une greffe d’organe

Rapamycines (médicaments inhibant la production et l’activité des globules blancs)

Évérolimus

Sirolimus

Accumulation de liquide (œdème) dans les jambes

Anémie

Hypertension artérielle

Augmentation des taux de cholestérol et d’autres graisses

Faibles taux de potassium

Lésion des poumons

Éruption cutanée

Cicatrisation lente des plaies

Administrés par voie orale

Administrées en association avec des corticostéroïdes ou de la ciclosporine chez les personnes ayant reçu une greffe de rein ou de foie

Évérolimus, généralement administré aux personnes ayant reçu une greffe de cœur

Inhibiteurs mitotiques (médicaments qui bloquent la division cellulaire et donc la production des globules blancs)

Azathioprine

Réactions allergiques (chez certaines personnes)

Fatigue

Hépatite (rare)

Risque accru d’infection

Diminution du nombre de globules blancs

Nausées

Tendance à saigner

Vomissements

Administrés par voie orale

Utilisés au moment de la transplantation et pour l’immunosuppression d’entretien chez les personnes ayant reçu une greffe d’organe

Généralement utilisés avec de faibles doses d’inhibiteurs de la calcineurine

Mycophénolate mofétil

Diarrhée

Risque accru d’infection

Augmentation du risque de lymphome

Diminution du nombre de globules blancs

Nausées

Vomissements

Administrés par voie orale

Utilisés pour l’immunosuppression d’entretien chez les personnes ayant reçu une greffe d’organe

Utilisés en association avec des corticostéroïdes et de la ciclosporine ou du tacrolimus

*Tous ces médicaments augmentent le risque d’infection. Ils peuvent également entraîner des réactions allergiques, mais le risque est plus élevé pour certains d’entre eux.

Les globules blancs aident l’organisme à reconnaître et détruire les cellules étrangères.

Complications suite à une transplantation

Les complications pouvant survenir suite à une transplantation comprennent les suivantes

  • Rejet

  • Infections

  • Cancer

  • Problèmes rénaux

  • Athérosclérose

  • Maladie du greffon contre l'hôte

Le rejet, s’il se produit, débute en général peu de temps après la greffe, mais peut survenir après des semaines, des mois, voire des années. Les symptômes du rejet varient en fonction de l’organe transplanté et du moment où se produit le rejet. S’il survient peu de temps après la transplantation, les symptômes peuvent comprendre de la fièvre, des frissons, des nausées, de la fatigue ainsi que des modifications soudaines de la tension artérielle.

Certaines complications sont associées à la prise d’immunosuppresseurs. En plus de supprimer la réaction du système immunitaire contre l’organe transplanté, ces médicaments réduisent également l’aptitude du système immunitaire à combattre les infections et à détruire les cellules cancéreuses. Ainsi, les receveurs de greffons sont exposés à un risque accru de développer des infections et certains cancers.

Les infections susceptibles de se développer chez les receveurs d’une greffe sont les mêmes que celles qui peuvent affecter n’importe quelle personne à la suite d’une intervention chirurgicale. Il peut s’agir d’une infection au niveau du site chirurgical ou de l’organe transplanté, d’une pneumonie ou d’infections des voies urinaires. Les receveurs de greffes sont également à risque d’infections inhabituelles (opportunistes) affectant principalement les personnes dont le système immunitaire est affaibli. Ces infections peuvent être causées par des bactéries (telles que Listeria ou Nocardia), des virus (tels que le cytomégalovirus ou le virus d’Epstein-Barr), des champignons (tels que Pneumocystis jirovecii ou Aspergillus) ou des parasites (tels que le toxoplasme). Suite à une transplantation, la plupart des personnes reçoivent des médicaments antimicrobiens afin de contribuer à prévenir les infections. Après 6 mois, le risque d’infection revient à son niveau d’avant la transplantation chez environ 80 % des personnes.

Les cancers dus à l’immunosuppression comprennent certains cancers de la peau, des lymphomes, le cancer du col de l’utérus ou le sarcome de Kaposi. Le traitement est similaire à celui des personnes n’ayant pas été greffées. Cependant, il arrive au cours du traitement du cancer, que l'on arrête les immunosuppresseurs ou que les doses soient diminuées.

Des problèmes rénaux se développent chez environ 15 à 20 % des personnes ayant reçu une greffe d’organe, notamment de l’intestin grêle. Les reins parviennent moins bien à éliminer les déchets, qui s’accumulent alors dans le sang. De fortes doses d’immunosuppresseurs (en particulier de ciclosporine et de tacrolimus) peuvent contribuer au développement de ces problèmes, de même que le stress physique lié à la chirurgie de transplantation.

Une athérosclérose (dépôts de matières grasses dans les artères) peut se développer car certains immunosuppresseurs induisent une augmentation des taux de cholestérol ainsi que d’autres graisses (lipides). Ces graisses sont susceptibles de s’accumuler dans les parois des artères et de réduire ou de bloquer la circulation sanguine, entraînant une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral. L’athérosclérose apparaît généralement une quinzaine d’années suivant une transplantation rénale.

Une réaction de greffe contre hôte se produit lorsque les globules blancs (greffe) du donneur attaquent les tissus du receveur (hôte). Cette pathologie affecte le plus souvent les receveurs de cellules souches, mais peut se produire chez le receveur d’une greffe de foie ou d’intestin grêle. Les symptômes peuvent comprendre de la fièvre, une éruption cutanée, un ictère, des vomissements, des diarrhées, des douleurs abdominales, une perte de poids ainsi qu’un risque accru d'infection. Ces réactions peuvent être mortelles. Toutefois, certains médicaments tels que la méthylprednisolone peuvent éliminer ou réduire la gravité d’une réaction de greffe contre hôte chez un receveur.

La goutte est fréquente, notamment suite à une transplantation cardiaque ou rénale. Elle peut être sévère et progresser rapidement, en particulier si la personne en a déjà souffert avant la transplantation ou si elle prend de la ciclosporine ou du tacrolimus.

D’autres complications pouvant résulter de l’utilisation des immunosuppresseurs (notamment des corticostéroïdes) comprennent l’ostéoporose ainsi que le retard de croissance chez l’enfant. Avant de procéder à une transplantation, le médecin effectue un test d’ostéoporose chez la plupart des personnes.

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