La transplantation consiste en l’ablation de cellules, de tissus ou d’organes vivants et en état de fonctionnement puis en leur réinsertion dans le même organisme ou en leur transfert au sein d’un organisme différent.
Le type de transplantation le plus fréquent est la transfusion sanguine. La transfusion sanguine est utilisée pour traiter des millions de personnes chaque année. Plus généralement, la transplantation fait référence au transfert d’organes (greffe d’organe solide) ou de tissus.
Les transplantations peuvent impliquer
Les propres tissus de la personne
Les tissus d’un vrai jumeau, dont les gènes correspondent exactement à ceux de la personne
Les tissus de quelqu’un dont les gènes ne correspondent pas exactement à ceux de la personne
Dans de rares cas, des tissus d’une espèce différente (par ex., porc)
Les tissus transplantés peuvent être :
Des cellules, comme dans la greffe de cellules souches
Une partie d’un organe, comme dans certaines transplantations hépatiques ou transplantations pulmonaires
Des organes entiers, comme dans la transplantation cardiaque ou la transplantation rénale
Plusieurs tissus (greffes composites)
La transplantation d’organe, contrairement à la transfusion sanguine, nécessite une intervention chirurgicale importante, la prise de médicaments immunosuppresseurs (notamment des corticoïdes) pour inhiber le système immunitaire, et implique le risque d’infection, de rejet de greffe et d’autres complications graves, dont le décès. Elle peut représenter toutefois la seule chance de survie pour les personnes dont les organes vitaux sont défaillants.
Certaines interventions, telles qu’une transplantation de la main ou du visage, peuvent considérablement améliorer la qualité de vie d’une personne, mais ne sont pas pratiquées en vue de sauver des vies. Pour la plupart, les risques sont identiques dans ce cas à ceux d’une transplantation d’organe. Elles sont très spécialisées et rarement réalisées, mais ne sont plus considérées comme expérimentales.
Donneurs de greffe
Un donneur de tissu ou d’organe peut être
Une personne vivante, de la famille du receveur ou non
Une personne récemment décédée (donneur décédé)
Les tissus et organes provenant d’un donneur vivant sont préférables car ils sont généralement plus sains. Les cellules souches (prélevées dans la moelle osseuse, du sang de cordon ombilical ou du sang veineux) ainsi que les reins sont les tissus les plus souvent prélevés sur un donneur vivant. Un rein peut généralement être donné en toute sécurité car l’organisme en possède deux et fonctionne bien avec un seul. Les donneurs vivants peuvent également donner uniquement une partie de leur foie ou de leur pancréas, ou un poumon. Les organes provenant d’un donneur vivant sont généralement transplantés quelques minutes après leur ablation. Aux États-Unis, le don d’organe rémunéré est illégal, mais le remboursement de cellules et de tissus est autorisé.
Certains organes, tels que le cœur, ne peuvent bien sûr pas être prélevés sur un donneur vivant.
Dans le cas des organes provenant de donneurs décédés, la personne a généralement préalablement consenti au don de ses organes. Dans de nombreux États, on peut indiquer sa volonté de donner ses organes sur son permis de conduire, bien que les membres de la famille soient également consultés même lorsqu’un statut de donneur figure sur le permis d’une personne. Si l’on ne connaît pas le souhait de la personne décédée, l’autorisation du don peut également être obtenue auprès des membres de sa famille proche. Un donneur décédé peut être une personne en bonne santé ayant subi un accident majeur ou bien une personne décédée suite à une affection médicale n’ayant pas touché l’organe donné. Les médecins ne tiennent pas compte d’un don d’organe potentiel lorsqu’ils décident s’il faut ou non recommander la suppression du maintien des fonctions vitales sur une personne en phase terminale ou en état de mort cérébrale.
Un donneur décédé peut fournir des greffons à plusieurs personnes. Il peut, par exemple, fournir deux cornées, le pancréas, deux reins, deux segments hépatiques, deux poumons, l’intestin grêle et le cœur. Lors du décès d’une personne, ses organes se détériorent rapidement. Certains organes ne restent intacts que quelques heures hors de l’organisme. D’autres, s’ils sont maintenus au froid, peuvent être conservés quelques jours.
Le saviez-vous ?
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Compatibilité et distribution des organes
Aux États-Unis, une organisation nationale (United Network for Organ Sharing) recherche les donneurs et receveurs compatibles pour une transplantation, à l’aide d’une base de données informatique. Celle-ci répertorie toutes les personnes qui sont sur la liste d’attente de greffes, avec des informations concernant le groupe sanguin et tissulaire, la distance jusqu’à l’hôpital du donneur, ainsi que la sévérité de leur pathologie. D’autres informations sont incluses en fonction de l’organe nécessaire. Lorsqu’un organe est disponible, l’information est saisie dans la banque de données et une correspondance est faite. Les organes sont ensuite distribués une fois les critères de greffe d’un type d’organe spécifique satisfaits.
Dépistage préalable à la transplantation
Une transplantation étant assez risquée et les organes étant difficiles à trouver, on recherche chez les receveurs potentiels d’éventuels facteurs susceptibles d’affecter la probabilité de succès.
Compatibilité tissulaire
Le système immunitaire attaque normalement les tissus étrangers, y compris les greffons. Cette réaction est appelée rejet. Un rejet est déclenché lorsque le système immunitaire considère certaines molécules situées à la surface d’une cellule comme étrangères. Ces molécules situées à la surface des cellules sont dénommées antigènes.
Dans le cas des transfusions sanguines, on évite assez facilement les rejets parce que les globules rouges ne présentent que trois principaux antigènes à leur surface. Ces antigènes déterminent le groupe sanguin et sont dénommés A, B et Rh. Le médecin réalise un examen pour s’assurer que les antigènes du sang du donneur et ceux du sang du receveur sont parfaitement compatibles.
Dans la transplantation d’organe, toutefois, de nombreux antigènes sont impliqués. On les appelle antigènes leucocytaires humains (HLA) ou complexe majeur d’histocompatibilité (CMH). Ils sont présents à la surface de toutes les cellules de l’organisme. Chaque personne présente des HLA uniques, qui déterminent le type de ses tissus. Idéalement, le type de tissu du donneur doit correspondre exactement à celui du receveur. Une correspondance HLA parfaite est, cependant, extrêmement rare et certaines personnes sont trop malades pour attendre un donneur hautement compatible. Dans ce cas, le médecin utilise parfois le tissu d’un donneur dont la compatibilité n’est pas parfaite, mais très proche. Une bonne compatibilité HLA entre le donneur et le receveur diminue la probabilité et la sévérité des phénomènes de rejet et améliore le pronostic à long terme. Néanmoins, les traitements immunosuppresseurs ayant gagné en efficacité, la réussite de la transplantation est moins affectée par le degré de compatibilité.
Avant la transplantation, on recherche, dans le sang du receveur, d’éventuels anticorps contre les tissus du donneur. L’organisme peut en avoir produit en réponse à une transfusion sanguine, à une précédente transplantation ou à une grossesse. Si ces anticorps sont présents, la transplantation peut s’avérer impossible car un rejet sévère immédiat pourrait se produire. L’échange plasmatique ainsi que l’injection intraveineuse d’immunoglobuline (IGIV) ont été utilisés pour éliminer ou supprimer les anticorps et ainsi rendre la transplantation possible en cas d’indisponibilité d’une compatibilité proche. (L’IGIV se compose d’anticorps obtenus à partir de sang prélevé chez des personnes ayant un système immunitaire normal.)
Sélection du donneur
On recherche chez le donneur d’éventuels cancers ou infections, susceptibles d’être transmis au cours de la transplantation. Le médecin recherche chez le donneur un éventuel cancer en examinant attentivement ses antécédents médicaux et en inspectant soigneusement l’organe dans la salle d’opération, au moment de son prélèvement. Un organe atteint de cancer n’est évidemment pas utilisé pour être transplanté. La décision d’utiliser ou non les organes d’un donneur ayant préalablement souffert d’un cancer sur un autre organe se fonde sur la probabilité selon laquelle des cellules cancéreuses sont toujours présentes ou se sont propagées à l’organe transplanté.
La plupart des infections bactériennes sont évidentes pour le médecin en fonction de l’état de santé général du donneur et ont souvent été diagnostiquées et traitées même avant la décision de réaliser le don. Si le traitement a été adéquat, la transplantation d’organe ne présente pas de danger, même si on peut administrer un traitement antibiotique complémentaire au receveur.
Afin de prévenir la transmission d’infections virales, qui ne sont souvent pas aussi évidentes, le médecin analyse généralement le sang du donneur à la recherche de certaines infections virales. Il s’agit de celles causées par le cytomégalovirus (CMV), le virus d’Epstein-Barr (EBV), les virus de l’hépatite B et C, le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou le virus T-lymphotrope humain (VTLH). Certaines infections virales chez le donneur, telles qu’une infection par le VIH, empêchent la réalisation de la transplantation, à moins que l’infection ne puisse être contrôlée. D’autres infections virales, telles que celles par le CMV ou l’EBV, et plus récemment l’hépatite C, n’empêchent pas la transplantation, mais le receveur doit ensuite prendre des médicaments antiviraux.
En plus d’une évaluation complète de la santé physique, les donneurs vivants font également l’objet d’une évaluation psychosociale complète afin d’identifier tout problème de santé mentale, tout tabagisme passé et actuel, toute consommation d’alcool ou de substances, la capacité à comprendre les risques du don et à fournir un consentement éclairé sans contrainte, et si les personnes disposent des ressources et d’un soutien suffisants pendant la récupération.
Sélection du receveur
Le receveur fait également l’objet d’une recherche de cancer et d’infections et son état de santé général est évalué. Étant donné qu’on administre au receveur d’une greffe d’organe des doses élevées d’immunosuppresseurs au moment de la transplantation, les receveurs qui souffrent d’infections actives ou de cancers ne peuvent pas subir de transplantation tant que ces pathologies n’ont pas été contrôlées ou guéries. La prise d’immunosuppresseurs pourrait aggraver une infection ou un cancer.
Les personnes dont l’état de santé est mauvais, qui présentent certaines infections virales ou d’autres problèmes médicaux en plus du dysfonctionnement de l’organe nécessitant la transplantation, sont moins susceptibles d’aller mieux avec un greffon. La décision de procéder à la transplantation se fonde sur les circonstances particulières de la personne, y compris son âge.
Une sélection psychosociale est pratiquée car la prise de médicaments à vie, les traitements et les visites de suivi nécessaires pour préserver le bon fonctionnement de l’organe transplanté sont assez exigeants et tout le monde n’a pas la volonté ni la possibilité de s’y conformer. En plus du personnel infirmier et des médecins, des psychiatres et des assistants sociaux sont impliqués pour aider les personnes et leurs familles à comprendre l’engagement à long terme et les difficultés qu’implique l’acceptation d’une greffe. La participation de chacun est importante pour déterminer si une transplantation d’organe est souhaitable pour une personne.
Suppression du système immunitaire
Même si les types de tissus sont hautement compatibles, les organes transplantés, contrairement au sang transfusé, sont en général rejetés à moins que des mesures de prévention du rejet ne soient prises. Le rejet résulte de l’attaque de l’organe transplanté par le système immunitaire du receveur qui le reconnaît comme corps étranger. Il peut être léger et facilement contrôlé ou sévère, entraînant la destruction du greffon.
Le rejet peut généralement être contrôlé par des médicaments appelés immunosuppresseurs, qui suppriment le système immunitaire ainsi que la capacité de l’organisme à reconnaître et détruire des substances étrangères. Grâce aux immunosuppresseurs, l’organe transplanté a plus de chances de survivre.
Les immunosuppresseurs doivent être pris à vie. Des doses élevées ne sont généralement nécessaires que pendant les premières semaines suivant la transplantation ou lors d’un épisode de rejet. Par la suite, des doses plus faibles parviennent généralement à prévenir le rejet (c’est ce qu’on appelle l’immunosuppression d’entretien). Il peut s’avérer nécessaire de réduire encore les doses d’immunosuppresseurs si le receveur développe une infection grave ou si le médicament entraîne des effets secondaires gênants, mais la réduction de la dose d’immunosuppresseur augmente le risque de rejet.
Au premier signe de rejet, le médecin augmente la dose de l’immunosuppresseur, en change le type ou ajoute un autre immunosuppresseur.
Différents types d’immunosuppresseurs ciblent différentes parties du système immunitaire. Ainsi, plusieurs médicaments peuvent être associés. Certains médicaments, tels que les corticoïdes, suppriment le système immunitaire dans son ensemble. D’autres inhibent, de différentes manières, la production et l’activité des globules blancs. Ces derniers aident l’organisme à reconnaître et détruire les cellules étrangères, telles que celles que contient un organe transplanté.
Grossesse et transplantation
De nombreux immunosuppresseurs sont nocifs pour le fœtus, il n’est donc pas possible de subir une transplantation au cours d’une grossesse. Néanmoins, certaines femmes ayant reçu un greffon peuvent mener à bien une grossesse et mettre au monde un bébé en bonne santé une fois que la fonction de leur organe transplanté est stable. Les immunosuppresseurs qu’elles reçoivent peuvent être spécialement ajustés ou changés si nécessaire.
Complications suite à une transplantation
Les complications pouvant survenir suite à une transplantation comprennent les suivantes
Rejet
Infections
Cancer
Athérosclérose
Problèmes rénaux
Goutte
Maladie du greffon contre l’hôte
Ostéoporose
La prise d’immunosuppresseurs peut entraîner certaines complications. En plus de supprimer la réaction du système immunitaire contre l’organe transplanté, ces médicaments réduisent également l’aptitude du système immunitaire à combattre les infections et à détruire les cellules cancéreuses. Ainsi, les receveurs de greffons sont exposés à un risque accru de développer des infections et certains cancers.
Rejet
Le rejet, s’il se produit, débute en général peu de temps après la greffe, mais peut survenir après des semaines, des mois, voire des années.
Les symptômes du rejet varient en fonction de l’organe transplanté et du moment où se produit le rejet. Le rejet aigu survient peu de temps après la transplantation et provoque des symptômes qui peuvent comprendre de la fièvre, des frissons, des nausées, de la fatigue ainsi que des modifications soudaines de la tension artérielle. Le rejet chronique survient généralement plus tard et peut entraîner des lésions chroniques de faible niveau de l’organe donné.
Infections
Plusieurs facteurs accroissent le risque d’infection chez les receveurs de greffe :
Chirurgie
Prise d’immunosuppresseurs
Troubles qui affaiblissent le système immunitaire (déficits immunitaires)
Problèmes au niveau du système immunitaire provoqués par le dysfonctionnement de l’organe ayant rendu la greffe nécessaire
Les infections susceptibles de se développer chez les receveurs d’une greffe sont les mêmes que celles qui peuvent affecter n’importe quelle personne à la suite d’une intervention chirurgicale. Il peut s’agir d’une infection au niveau du site chirurgical ou de l’organe transplanté, d’une pneumonie ou d’infections des voies urinaires.
Les receveurs de greffes sont également à risque d’infections inhabituelles (opportunistes) affectant principalement les personnes dont le système immunitaire est affaibli. Les infections opportunistes peuvent être provoquées par
Bactéries (telles que Listeria ou Nocardia)
Virus (tels que cytomégalovirus, virus BK ou virus d’Epstein-Barr)
Champignons (tels que Pneumocystis jirovecii ou Aspergillus)
Parasites (tels que Toxoplasma)
Suite à une transplantation, la plupart des personnes reçoivent des médicaments antimicrobiens afin de contribuer à prévenir les infections. Après 6 mois, le risque d’infection revient à son niveau d’avant la transplantation chez environ 80 % des personnes.
Cancer
Il est plus probable de développer certains cancers lorsque des immunosuppresseurs sont administrés pendant longtemps, comme c’est le cas après une transplantation. Ces cancers comprennent certains cancers de la peau, les lymphomes, le cancer du col de l’utérus et le sarcome de Kaposi.
Le traitement est similaire à celui des personnes n’ayant pas été greffées. Cependant, il arrive au cours du traitement du cancer que l’on arrête les immunosuppresseurs ou que les doses soient diminuées.
Athérosclérose
Une athérosclérose (dépôts de matières grasses dans les artères) peut se développer car certains immunosuppresseurs induisent une augmentation des taux de cholestérol ainsi que d’autres graisses (lipides). Ces graisses sont susceptibles de s’accumuler dans les parois des artères et de réduire ou de bloquer la circulation sanguine, entraînant une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral.
L’athérosclérose apparaît généralement une quinzaine d’années suivant une transplantation rénale.
Problèmes rénaux
Des problèmes rénaux se développent chez environ 15 à 20 % des personnes ayant reçu une greffe d’organe, notamment de l’intestin grêle. Les reins parviennent moins bien à éliminer les déchets, qui s’accumulent alors dans le sang.
Facteurs pouvant contribuer au développement de troubles rénaux
Doses élevées d’immunosuppresseurs (tout particulièrement ciclosporine et tacrolimus)
Stress physique de la chirurgie de transplantation
Goutte
La goutte est fréquente, notamment suite à une transplantation cardiaque ou rénale. Elle peut être sévère et progresser rapidement, en particulier si la personne en a déjà souffert avant la transplantation ou si elle prend de la ciclosporine ou du tacrolimus.
Maladie du greffon contre l’hôte
Une réaction du greffon contre l’hôte se produit lorsque les globules blancs (greffe) du donneur attaquent les tissus du receveur (hôte). Cette pathologie affecte le plus souvent les receveurs de cellules souches, mais peut se produire chez le receveur d’une greffe de foie ou d’intestin grêle.
Les symptômes peuvent comprendre de la fièvre, une éruption cutanée, un ictère, des vomissements, des diarrhées, des douleurs abdominales, une perte de poids, ainsi qu’un risque accru d’infection. Ces réactions peuvent être mortelles. Toutefois, certains médicaments tels que la méthylprednisolone peuvent éliminer ou réduire la gravité d’une réaction du greffon contre l’hôte chez un receveur.
Ostéoporose et retard de croissance
La prise d’immunosuppresseurs (tout spécialement les corticoïdes) peut entraîner une ostéoporose chez les personnes exposées à un risque de développer une ostéoporose avant la transplantation. Ces personnes comprennent celles ayant un mode de vie sédentaire, qui fument et qui consomment de l’alcool, ou qui souffrent d’une maladie rénale.
Chez les enfants, la prise d’immunosuppresseurs peut entraîner un retard de croissance.
Avant de procéder à une transplantation, le médecin effectue un test d’ostéoporose chez la plupart des personnes. Parfois, les médecins administrent aux receveurs de greffe de la vitamine D ou des médicaments tels que bisphosphonates pour empêcher la perte osseuse.
Complications pour les donneurs
Les donneurs vivants sont également exposés à un risque de complications. Certaines de ces complications sont celles qui peuvent survenir après n’importe quelle intervention chirurgicale, comme une infection et une hémorragie. Certaines complications supplémentaires dépendent de l’organe prélevé. Les donneurs peuvent également être exposés à un risque de complications émotionnelles et psychologiques. Par conséquent, les équipes de greffe évaluent soigneusement les donneurs potentiels avant qu’ils ne soient sélectionnés comme donneurs.
Informations supplémentaires
Il s’agit d’une ressource en anglais qui peut être utile. Veuillez noter que LE MANUEL n’est pas responsable du contenu de cette ressource.
United Network for Organ Sharing (Réseau uni pour le don d’organe) : Informations sur la façon dont la compatibilité des organes donnés avec les candidats à la greffe est déterminée
