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Troubles liés à l’usage de substances

Par Thomas Kosten, MD, JH Waggoner Chair and Professor of Psychiatry, Neuroscience, Pharmacology, Immunology and Pathology, Baylor College of Medicine/MD Anderson Cancer Center ; Daryl Shorter, MD, Staff Psychiatrist;Assistant Professor, Menninger Department of Psychiatry, Michael E. DeBakey VA Medical Center;Baylor College of Medicine

Les troubles liés à l’usage de substances impliquent généralement des schémas comportementaux dans lesquels les personnes continuent à prendre une substance malgré les problèmes causés par son usage.

Les substances impliquées appartiennent souvent à 10 classes de substance causant habituellement des troubles liés à l’usage de substances :

Ces substances activent toutes directement le système de récompense du cerveau et produisent des sentiments de plaisir. L’activation peut être si intense que les personnes ont un vif besoin de reprendre la substance. Elles peuvent négliger leurs activités normales pour obtenir et consommer cette substance.

Des troubles liés à l’usage de substances peuvent se développer qu’une substance soit légale ou non, qu’elle soit socialement acceptable ou non, ou qu’elle ait un usage médical accepté ou non (avec ou sans ordonnance). Des détails sur les substances spécifiques et leurs effets sont abordés dans un autre chapitre du Manuel.

Les termes « addiction », « abus » et « dépendance » sont traditionnellement utilisés par rapport à des personnes présentant des troubles liés à l’usage de substances. Néanmoins, ces termes sont tous trop vaguement et variablement définis pour être très utiles et sont également souvent utilisés en émettant un jugement. Ainsi, les médecins préfèrent dorénavant utiliser le terme plus exhaustif et moins négatif « trouble lié à l’usage de substances ».

Usage récréatif et illégal de substances

L’usage de drogues illégales, bien qu’il soit problématique d’un point de vue juridique, n’implique pas toujours un trouble lié à l’usage de substances. À l’inverse, certaines substances légales, telles que l’alcool et les médicaments sur ordonnance (et la marijuana dans un nombre croissant d’États aux États-Unis), peuvent être impliquées dans un trouble lié à l’usage de substances. Les problèmes engendrés par l’usage de substances sur ordonnance et illégales concernent tous les groupes socio-économiques.

L’usage récréatif de drogues existe d’une manière ou d’une autre depuis des siècles. On utilise des substances pour de nombreuses raisons, notamment :

  • Altérer ou améliorer l’humeur

  • Dans le cadre de cérémonies religieuses

  • S’éveiller spirituellement

  • Améliorer sa performance

Les personnes qui prennent des drogues à des fins récréatives peuvent les prendre occasionnellement en doses relativement petites, souvent sans se mettre en danger. C’est-à-dire que les utilisateurs ne développent pas un état de sevrage et que la drogue ne leur est pas physiquement nocive (au moins à court terme). Les drogues généralement considérées comme récréatives incluent l’opium, l’alcool, la nicotine, la marijuana, la caféine, les champignons hallucinogènes ( Empoisonnement par les champignons (champignon vénéneux)) et la cocaïne. De nombreuses drogues récréatives sont considérées comme « naturelles » car elles sont proches de leur origine végétale. Elles contiennent un mélange d’ingrédients psychoactifs à faible concentration plutôt que des composés psychoactifs isolés.

Les drogues récréatives sont habituellement prises par voie orale ou inhalées.

Causes des troubles liés à l’usage de substances

Les personnes passent généralement progressivement de l’expérimentation à l’usage occasionnel, puis à l’usage intensif, et parfois à un trouble lié à l’usage de substances. Cette évolution est complexe et comprise en partie uniquement. Le processus dépend des interactions entre la substance, l’utilisateur et l’environnement.

Substance

Les substances appartenant à ces 10 classes varient selon leur potentiel à causer un trouble lié à leur usage. Ce potentiel est appelé susceptibilité à la dépendance. La susceptibilité à la dépendance dépend d’une association de facteurs, notamment :

  • Manière dont est utilisée la substance

  • Niveau de stimulation de la substance sur le système de récompense du cerveau

  • Rapidité d’action de la substance

  • Capacité de la substance à induire la tolérance et/ou des symptômes de sevrage

En outre, il est plus probable que les substances qui sont légalement et/ou facilement accessibles, telles que l’alcool et le tabac, soient consommées en premier. Au fur et à mesure que les personnes continuent à utiliser une substance, elles voient souvent moins de risques à l’utiliser et peuvent commencer à augmenter leur consommation et/ou essayer d’autres substances. Leur perception du risque peut également être influencée par les conséquences sociales et légales de l’usage.

Pour traiter certaines maladies ou après des interventions chirurgicales ou dentaires, on prescrit systématiquement des opiacés. Si les personnes ne prennent pas toute la quantité prescrite, les médicaments finissent parfois dans les mains de personnes qui souhaitent les utiliser de manière récréative. Comme l’usage de ces médicaments à des fins non médicales est devenu problématique, de nombreux professionnels de santé ont répondu en :

  • Prescrivant des quantités moins importantes d’opiacés

  • Encourageant les personnes à stocker dans un lieu sûr les médicaments restants ou à les jeter

  • Développant des programmes de reprise des médicaments sur ordonnance

Utilisateur

Chez les utilisateurs, les facteurs qui peuvent prédisposer à un trouble lié à l’usage de substances comprennent :

  • Caractéristiques physiques

  • Caractéristiques personnelles

  • Circonstances et troubles

Les caractéristiques physiques incluraient les facteurs génétiques, bien que les chercheurs n’aient pour l’instant trouvé que quelques différences biochimiques et/ou métaboliques entre les personnes qui développent un trouble lié à l’usage de substances et celles qui n’en développent pas.

Les personnes dont la maîtrise de soi est faible (impulsivité), ou qui aiment prendre des risques et sont attirées par la nouveauté, peuvent être exposées à un risque accru de développer un trouble lié à l’usage de substances. Néanmoins, il n’existe que peu de preuves scientifiques pour étayer le concept de personnalité dépendante ayant été décrit par certains comportementalistes.

Un certain nombre de circonstances et de troubles coexistants se révèlent accroître le risque de trouble lié à l’usage de substances. Par exemple,

  • Les personnes tristes, en détresse émotionnelle ou isolées socialement peuvent trouver un soulagement temporaire en prenant de la drogue, ce qui peut conduire à une augmentation de la consommation et parfois à un trouble lié à l’usage de substances.

  • Les personnes présentant d’autres troubles mentaux non liés, tels que l’anxiété ou la dépression, sont exposées à un risque accru de développer un trouble lié à l’usage de substances. (Les médecins utilisent le terme « double diagnostic » pour faire référence aux personnes qui souffrent à la fois d’un trouble mental et d’un trouble lié à l’usage de substances.)

  • Les personnes présentant une douleur chronique doivent souvent prendre des opiacés pour être soulagées. Certaines de ces personnes développent ultérieurement un trouble lié à l’usage de substances.

Néanmoins, chez nombre de ces patients, les médicaments non opiacés et les autres traitements ne soulagent pas correctement la douleur et les souffrances.

Environnement

Les facteurs culturels et sociaux jouent un rôle très important dans le début de l’usage de substances et dans le maintien de cette consommation (ou dans la rechute). Le fait de voir des membres de sa famille (p. ex., parents, frères et sœurs plus âgés) et des camarades prendre des substances accroît le risque de commencer à consommer des substances. Les camarades constituent une source d’influence particulièrement puissante chez les adolescents ( Consommation et abus de certaines substances chez les adolescents). Les personnes qui essaient de ne plus consommer une substance trouvent cela beaucoup plus difficile si elles sont entourées d’autres consommateurs.

Les médecins peuvent involontairement contribuer à l’utilisation nocive de médicaments psychoactifs en les prescrivant de manière exagérée pour atténuer le stress. De nombreux facteurs sociaux, notamment les médias de masse, font que les patients s’attendent à ce que des médicaments soient pris pour soulager toutes les souffrances.

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Parfois, auto-évaluation des personnes

Parfois un trouble lié à l’usage de substances est diagnostiqué lorsque les personnes vont consulter un professionnel de la santé afin d’obtenir de l’aide pour arrêter l’usage de drogue. D’autres personnes essaient de cacher leur consommation de drogue, et les médecins ne peuvent suspecter des problèmes de drogue que lorsqu’ils remarquent des changements d’humeur ou de comportement chez les personnes. Parfois, les médecins découvrent des signes d’usage de drogue au cours d’un examen clinique. Par exemple, ils peuvent découvrir des traces d’injection provoquées par des injections répétées de drogues par voie intraveineuse. Les marques sont des lignes de petits points sombres (points d’aiguille) entourés d’une zone de peau foncée ou décolorée. L’injection de drogues sous la peau entraîne des cicatrices ou des ulcères circulaires. Les personnes peuvent revendiquer d’autres raisons expliquant la présence de ces marques, telles que des dons de sang fréquents, des piqûres d’insectes ou d’autres blessures.

Les professionnels de la santé utilisent également d’autres méthodes (comme des questionnaires) pour identifier un trouble lié à l’usage de substances. Des analyses d’urine et parfois de sang peuvent être réalisées pour vérifier la présence de drogues.

Critères de diagnostic

Les critères de diagnostic d’un trouble lié à l’usage de substances relèvent de quatre catégories :

  • La personne ne peut contrôler sa consommation de la substance.

  • La capacité de la personne à faire face à ses obligations sociales est compromise par l’usage de la substance.

  • La personne consomme la substance dans des situations physiquement dangereuses.

  • La personne présente des signes physiques de consommation et/ou de dépendance.

Incapacité à contrôler sa consommation

  • La personne prend la substance dans des quantités plus importantes ou pendant plus longtemps que ce qui était prévu à l’origine.

  • La personne souhaite arrêter ou réduire sa consommation de la substance.

  • La personne passe beaucoup de temps à obtenir la substance, à la consommer ou à se remettre des effets de la substance.

  • La personne a un besoin fort de prendre la substance.

Altération sociale

  • La personne n’honore pas ses obligations au travail, à l’école ou chez elle.

  • La personne continue à consommer la substance même si elle entraîne (ou aggrave) des problèmes sociaux ou interpersonnels.

  • La personne abandonne ou réduit ses activités sociales, professionnelles et/ou récréatives importantes en raison de l’usage de la substance.

Usage à risque

  • La personne consomme la substance dans des situations physiquement dangereuses (p. ex., en conduisant ou dans des circonstances sociales dangereuses).

  • La personne continue à consommer la substance même si elle sait que cela aggrave un problème médical ou psychologique.

Symptômes physiques*

  • Tolérance : la personne doit prendre des quantités de substance de plus en plus importantes pour ressentir l’effet souhaité.

  • Sevrage : effets physiques désagréables survenant lorsque la personne arrête de prendre la substance ou lorsque cette dernière est neutralisée par une autre substance.

*Il faut noter que certains médicaments, tout particulièrement les opiacés, les sédatifs/hypnotiques et les stimulants, peuvent entraîner une tolérance et/ou des symptômes de sevrage même lorsqu’ils sont pris tels que prescrits pour des raisons médicales légales et pendant des périodes relativement courtes (moins de 1 semaine pour les opiacés). Les symptômes de sevrage qui se développent après un usage médical approprié n’impliquent pas le diagnostic de trouble lié à l’usage de substances. Par exemple, lorsque les personnes atteintes d’une douleur importante due à un cancer de stade avancé deviennent dépendantes (psychologiquement et physiquement) d’un opiacé comme la morphine, leurs symptômes de sevrage ne sont pas considérés comme preuves de trouble lié à l’usage de substances.

Les personnes présentant au moins 2 de ces critères sur une période de 12 mois sont considérées comme ayant un trouble lié à l’usage de substances. La sévérité du trouble lié à l’usage de substances est déterminée par le nombre de critères présents :

  • Léger : 2 à 3 critères

  • Modéré : 4 à 5 critères

  • Grave : ≥ 6 critères

Traitement

  • Varie selon la substance et les circonstances

Le traitement spécifique dépend de la drogue utilisée, mais il implique généralement des conseils et parfois l’utilisation d’autres drogues. Un support familial et des groupes de soutien sont utiles pour encourager le toxicomane à cesser la consommation de drogue.

Parce que le partage d’aiguilles est une cause fréquente d’infection par le VIH, un mouvement de réduction des méfaits a été démarré. Son but est de réduire les méfaits dus à l’usage de la drogue chez les utilisateurs qui ne peuvent pas arrêter. Par conséquent, on fournit aux utilisateurs des aiguilles et des seringues propres afin qu’ils ne réutilisent pas les aiguilles des autres. Cette stratégie aide à réduire la propagation (et le coût pour la société) de l’infection par le VIH et de l’hépatite.

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