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Schizophrénie

Par S. Charles Schulz, MD, Emeritus Professor ;Psychiatrist, University of Minnesota ;Prairie Care Medical Group

La schizophrénie est un trouble mental caractérisé par la perte du contact avec la réalité (psychose), des hallucinations (en général, le fait d’entendre des voix), de fausses croyances auxquelles on se tient fermement (délires), des troubles de la pensée et du comportement, des expressions émotionnelles diminuées, une diminution de la motivation et un fonctionnement anormal dans la vie quotidienne, qu’il s’agisse du travail, des relations sociales ou des soins personnels.

  • La schizophrénie est probablement causée par des facteurs héréditaires et environnementaux.

  • La personne peut présenter de multiples symptômes, allant d’un comportement bizarre ainsi que d’un discours décousu et désorganisé à une perte d’émotions et un discours absent ou presque, en passant par une incapacité à se concentrer et à se remémorer les choses.

  • Le médecin diagnostique la schizophrénie en se fondant sur les symptômes, après avoir réalisé des tests visant à exclure d’autres causes possibles.

  • La qualité de la réponse de la personne dépend largement de son respect ou non des instructions dans le suivi de son traitement.

  • Le traitement consiste en des médicaments antipsychotiques, des programmes de formation et des activités de soutien en milieu non hospitalier ainsi qu’en une psychothérapie.

La schizophrénie représente un problème de santé majeur à travers le monde. Ce trouble atteint en général les jeunes au moment même où ils commencent à devenir autonomes et il peut provoquer une invalidité et une gêne sociale pour toute la vie. En termes de coûts personnels et économiques, la schizophrénie a été décrite comme une des pires maladies qui accablent l’humanité.

Elle représente une cause importante de handicap dans le monde. Elle touche environ 1 % de la population. La schizophrénie affecte aussi bien les hommes que les femmes. Aux États-Unis, elle est responsable d’environ 1 journée d’invalidité sur 5 dans les décomptes des organismes de Sécurité sociale et représente 2,5 % du total des dépenses médicales. La schizophrénie est plus fréquente que la maladie d’Alzheimer et que la sclérose en plaques.

Il est souvent difficile de déterminer à quel moment elle commence (début) car la méconnaissance des symptômes peut retarder la prise en charge médicale de plusieurs années. Les premiers symptômes apparaissent en moyenne entre 20 et 25 ans chez les hommes et un peu plus tard chez les femmes. Il est rare que la maladie commence au cours de l’enfance ou au début de l’adolescence ( Schizophrénie infantile). La maladie se déclare également rarement à un âge avancé.

La détérioration de la vie sociale peut conduire à une toxicomanie, à la pauvreté et à la perte du logement. Les schizophrènes non traités peuvent perdre le contact avec leur famille et avec leurs amis et parfois vivre sans domicile fixe dans les grandes villes.

Le saviez-vous ?

  • La schizophrénie est plus fréquente que la maladie d’Alzheimer et que la sclérose en plaques.

  • Différents troubles, tels que les maladies thyroïdiennes, les tumeurs cérébrales, les troubles convulsifs ainsi que d’autres troubles psychiatriques, peuvent induire des symptômes similaires à ceux de la schizophrénie.

Causes

La cause précise de la schizophrénie est inconnue, mais des études en cours suggèrent une association de facteurs héréditaires et environnementaux. Fondamentalement, toutefois, il s’agit d’un problème biologique (impliquant des modifications au niveau du cerveau), non causé par un défaut d’éducation ou un contexte psychologiquement nocif.

Les personnes dont un parent ou un membre de leur fratrie souffre de schizophrénie présentent un risque d’environ 10 % de développer la maladie, contre 1 % dans la population générale. Chez les vrais jumeaux, quand l’un des deux est atteint, l’autre présente un risque d’environ 50 % de développer une schizophrénie. Ces statistiques suggèrent que l’hérédité joue un rôle.

D’autres causes peuvent comprendre des problèmes survenus avant, pendant ou après la naissance, tels qu’une grippe chez la mère au cours du deuxième trimestre de la grossesse, une privation d’oxygène au moment de la naissance, un faible poids de naissance ou une incompatibilité entre les groupes sanguins de la mère et de l’enfant.

Symptômes

La schizophrénie peut apparaître soudainement, en quelques jours ou quelques semaines, ou lentement et insidieusement, sur plusieurs années. Si la gravité et la variété des symptômes peuvent être différentes d’un schizophrène à l’autre, ils sont en général suffisamment graves pour perturber la capacité de travail, la vie relationnelle et la façon de s’occuper de soi.

Dans certains cas, les capacités mentales diminuent et induisent une moindre capacité d’attention, d’abstraction et de résolution des problèmes. La gravité de l’altération mentale détermine largement l’invalidité globale des schizophrènes. Les personnes atteintes de schizophrénie sont souvent sans emploi et peu ou pas de contact avec les membres de leur famille ou avec d’autres personnes.

Les symptômes peuvent être déclenchés ou aggravés par des événements stressants, tels que la perte d’un emploi ou la fin d’une relation amoureuse. De même, la consommation de drogues, y compris de marijuana, peut déclencher ou aggraver les symptômes.

Catégories

On classe l’ensemble des symptômes de la schizophrénie en quatre principales catégories :

  • Symptômes positifs

  • Symptômes négatifs

  • Désorganisation

  • Trouble cognitif

La personne peut présenter des symptômes appartenant à une, deux ou toutes les catégories.

Les symptômes positifs consistent en un excès ou une distorsion des fonctions normales. Parmi elles figurent :

  • Les délires consistent en des convictions erronées impliquant généralement une fausse interprétation des perceptions ou des expériences. En outre, les personnes entretiennent ces convictions malgré des preuves évidentes qu’elles sont fausses. Il existe de nombreux types de délires. Les schizophrènes peuvent, par exemple, présenter des délires de persécution, pensant être tourmentés, suivis, piégés ou espionnés. Ils peuvent présenter des délires de référence, croyant que des passages d’ouvrages, de journaux ou des textes de chansons s’adressent ouvertement à eux. Ils peuvent présenter des délires de retraits ou d’introductions de pensées, croyant que les autres peuvent savoir ce qu’elles pensent, que leurs pensées sont transmises à autrui ou que leurs pensées et impulsions leur sont imposées par des forces extérieures. Les délires de la schizophrénie peuvent être étranges ou ne pas l’être. Les délires étranges sont clairement invraisemblables et ne proviennent pas d’expériences de la vie ordinaire. Par exemple, une personne peut croire que quelqu’un lui a enlevé ses organes internes sans laisser de cicatrice. Les délires qui ne sont pas étranges impliquent des situations qui pourraient se produire dans la vie réelle, comme être suivi ou avoir un époux (ou une épouse) ou un partenaire infidèle.

  • Les hallucinations consistent à entendre, voir, goûter, ou sentir physiquement des choses que personne d’autre ne perçoit. Les hallucinations qui sont entendues (hallucinations auditives) sont de loin les plus fréquentes. Une personne peut entendre des voix dans sa tête, commentant son comportement, parlant entre elles ou formulant des commentaires critiques ou abusifs.

Les symptômes négatifs consistent en une diminution ou une perte des fonctions normales. Parmi elles figurent :

  • Une capacité réduite à exprimer ses émotions qui implique que la personne montre peu ou pas d’émotion. Le visage peut sembler immobile. La personne a peu ou pas de contact visuel avec les autres. La personne n’utilise pas ses mains ou sa tête pour ajouter un côté émotionnel lorsqu’elle parle. Des événements qui normalement les pousseraient à rire ou à pleurer n’entraînent aucune réponse.

  • La pauvreté du vocabulaire renvoie à une diminution de la quantité de paroles. Les réponses aux questions peuvent être laconiques, parfois un mot ou deux, donnant l’impression d’un vide intérieur.

  • L’anhédonie renvoie à une moindre capacité à éprouver du plaisir. La personne peut porter un moindre intérêt à ses activités précédentes et consacrer plus de temps à d’autres, inutiles.

  • L’asocialité consiste en un manque d’intérêt pour les relations avec les autres. Ces symptômes négatifs sont souvent associés à une perte générale de motivation et des objectifs.

La désorganisation implique un trouble de la pensée et un comportement bizarre :

  • Le trouble de la pensée consiste en une désorganisation de la pensée, qui devient évidente lorsque le discours est décousu ou passe d’un sujet à l’autre. Le discours peut n’être que légèrement désorganisé ou totalement incohérent et incompréhensible.

  • Un comportement bizarre peut prendre la forme d’un infantilisme, d’une agitation ou d’une apparence, d’une hygiène ou d’une conduite inappropriées. La catatonie est une forme extrême de comportement bizarre, où la personne conserve une posture rigide et résiste au déplacement forcé ou, au contraire, fait preuve d’une activité motrice sans but ni motivation.

Le trouble cognitif consiste en une difficulté de concentration, de mémorisation, d’organisation, de prévision et de résolution des problèmes. Certaines personnes sont incapables de se concentrer suffisamment pour lire, suivre le fil d’un récit, d’un film ou d’une émission de télévision ou pour suivre des indications. D’autres ne parviennent pas à ignorer les distractions ou à rester concentrées sur une tâche. Tout travail qui implique une attention pour les détails, un investissement dans des procédures compliquées ou une capacité de décision peut donc devenir impossible.

Suicide

Environ 5 à 6 % des schizophrènes se suicident, environ 20 % tentent de le faire, et plus encore ont des pensées suicidaires significatives. Le suicide est la principale cause de décès prématuré chez les schizophrènes, et en grande partie pour cette raison, l’espérance de vie moyenne des schizophrènes est réduite de 10 ans. Le risque est souvent particulièrement élevé chez les hommes schizophrènes, jeunes et toxicomanes. Le risque est également accru chez les personnes présentant des symptômes de dépression ou un sentiment d’inutilité, qui sont sans emploi, ou qui viennent de connaître un épisode psychotique ou de sortir de l’hôpital.

Violence

Contrairement aux idées reçues, le risque de comportement violent des schizophrènes n’est que légèrement accru. Les menaces de violence et les débordements agressifs mineurs sont beaucoup plus fréquents que les comportements vraiment dangereux. Un nombre très restreint de personnes atteintes de dépression sévère, isolées et paranoïdes attaquent ou tuent une personne qu’elles perçoivent comme l’unique source de leurs difficultés (p. ex, une figure d’autorité, une célébrité, leur conjoint). Les personnes les plus susceptibles de se livrer à des actes violents comprennent celles qui abusent de drogues ou d’alcool, celles qui ont des délires de persécution, celles dont les hallucinations leur ordonnent de commettre des actes violents, et celles qui ne prennent pas les médicaments qu’on leur a prescrits. Cependant, même en tenant compte des facteurs de risque, les médecins trouvent difficile de prédire de façon fiable si un schizophrène donné commettra un acte violent.

Diagnostic

Il n’existe pas de test permettant de poser un diagnostic de schizophrénie. Le médecin pose son diagnostic sur la base d’une évaluation complète des antécédents et des symptômes de la personne. La schizophrénie est diagnostiquée lorsqu’au moins deux symptômes caractéristiques (délires, hallucinations, discours désorganisé, comportement désorganisé, symptômes négatifs) persistent pendant au moins 6 mois et sont à l’origine d’une importante détérioration du fonctionnement au travail, à l’école ou dans la vie sociale. Les renseignements fournis par la famille, les amis ou les enseignants sont souvent importants pour établir le moment de l’apparition du trouble.

Des examens de laboratoire sont souvent réalisés afin d’exclure une toxicomanie ou une affection médicale, neurologique ou hormonale sous-jacente susceptible de prendre les caractéristiques d’une psychose. Les tumeurs cérébrales, l’épilepsie du lobe temporal, les maladies thyroïdiennes et auto-immunes, la maladie de Huntington, les maladies hépatiques ou les effets secondaires de certains médicaments constituent des exemples de ces affections. Un test de toxicomanie est parfois réalisé.

Des examens d’imagerie du cerveau, comme une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM), peuvent être réalisés pour écarter la présence d’une tumeur du cerveau. Même si les schizophrènes présentent des anomalies cérébrales visibles sur une TDM ou une IRM, elles ne sont pas suffisamment spécifiques pour permettre de diagnostiquer la schizophrénie.

Le saviez-vous ?

  • Environ 5 à 6 % des schizophrènes se suicident.

Pronostic

Plus le traitement commence tôt, meilleurs sont les résultats.

Le pronostic d’un schizophrène dépend largement du respect de son traitement médicamenteux. Sans traitement médicamenteux, 70 à 80 % des personnes présentent un nouvel épisode durant l’année qui suit le diagnostic. La continuité de la prise des médicaments peut abaisser ce pourcentage à environ 30 % et peut réduire significativement la gravité des symptômes chez la plupart des personnes. Après une hospitalisation, une personne qui ne prend pas les médicaments qui lui ont été prescrits a de grandes chances d’être réhospitalisée au cours de l’année. La prise des médicaments conformément aux instructions réduit de façon spectaculaire la probabilité d’une nouvelle hospitalisation.

Malgré les bénéfices prouvés du traitement médicamenteux, la moitié des schizophrènes ne prennent pas les médicaments qui leur ont été prescrits. Certains ne reconnaissent pas leur maladie et sont réticents à la prise de médicaments. D’autres arrêtent de les prendre en raison d’effets secondaires désagréables. Les troubles de la mémoire, la désorganisation ou simplement le manque d’argent empêchent d’autres encore de prendre leurs médicaments.

L’observance a de grandes chances de s’améliorer si l’on élimine certains obstacles. Si les effets secondaires des médicaments représentent un problème majeur, il peut être utile de changer de médicament. Un lien de confiance régulier avec un médecin ou un autre thérapeute peut amener certains schizophrènes à accepter plus facilement leur maladie et à reconnaître la nécessité de suivre le traitement prescrit.

À long terme, le pronostic est variable. En général, un tiers des personnes parviennent à une amélioration durable et significative, un tiers obtiennent une certaine amélioration accompagnée de rechutes intermittentes et d’incapacités résiduelles et un tiers vont présenter une incapacité grave et permanente.

Les facteurs associés à un meilleur pronostic sont les suivants :

  • Apparition soudaine des symptômes

  • Âge avancé à l’apparition des symptômes

  • Bon niveau de compétences et de réalisations avant la maladie

  • Présence de symptômes positifs (tels que délires et hallucinations) plutôt que négatifs (tels que la capacité réduite à exprimer ses émotions)

Les facteurs associés à un mauvais pronostic sont les suivants :

  • Âge plus précoce à l’apparition des symptômes

  • Difficultés à fonctionner dans les situations sociales et au travail avant l’apparition des symptômes

  • Antécédents familiaux de schizophrénie

  • Présence de symptômes négatifs plutôt que positifs

Traitement

En général, le traitement vise

  • À réduire la sévérité des symptômes psychotiques

  • À prévenir la récurrence des épisodes symptomatiques ainsi que la détérioration associée du fonctionnement

  • À apporter de l’aide et permettre ainsi aux personnes de fonctionner au plus haut niveau possible

Les médicaments antipsychotiques, la rééducation et les activités de soutien en milieu non hospitalier ainsi que la psychothérapie constituent les principaux éléments du traitement.

Médicaments antipsychotiques

Ces médicaments peuvent se montrer efficaces pour réduire ou faire disparaître les symptômes, tels que les délires, les hallucinations et la désorganisation de la pensée. Une fois les symptômes immédiats éliminés, la poursuite de l’administration des médicaments antipsychotiques diminue nettement la probabilité de futurs épisodes. Cependant, les médicaments antipsychotiques induisent des effets secondaires importants qui comprennent une somnolence, une rigidité musculaire, des tremblements, une prise de poids et une agitation motrice.

Ces médicaments peuvent aussi entraîner une dyskinésie tardive, mouvements involontaires le plus souvent marqués par le plissement des lèvres et de la langue ou des contorsions des bras et des jambes. La dyskinésie tardive peut persister même après l’arrêt du médicament. Il n’existe pas de traitement efficace de la dyskinésie tardive persistante.

Le syndrome malin des neuroleptiques est un effet secondaire rare mais potentiellement mortel des médicaments antipsychotiques. Il se caractérise par une rigidité musculaire, de la fièvre, une hypertension artérielle et des changements dans la fonction cognitive (tels qu’une confusion ou une léthargie).

Certains médicaments antipsychotiques plus récents, dits de seconde génération, induisent moins d’effets secondaires. Le risque de dyskinésie tardive est considérablement plus faible qu’avec les antipsychotiques conventionnels. Certains de ces médicaments semblent toutefois induire une prise de poids importante. Certains augmentent également le risque de syndrome métabolique ( Syndrome métabolique). Dans ce syndrome, de la graisse s’accumule au niveau de l’abdomen, les taux sanguins de triglycérides (un type de graisse) sont élevés, les taux de cholestérol à haute densité (HDL, le « bon » cholestérol) sont faibles et la tension artérielle est élevée. L’insuline est également moins efficace (insulino-résistance) ce qui augmente le risque de diabète de type 2. Ces médicaments peuvent réduire les symptômes positifs (tels que les hallucinations), les symptômes négatifs (tels que le manque d’émotion) et les déficits cognitifs (tels que la réduction du fonctionnement mental et les troubles de l’attention). Les médecins ne sont toutefois pas certains qu’ils réduisent les symptômes dans une plus grande mesure que les anciens médicaments antipsychotiques.

La clozapine, premier médicament antipsychotique de seconde génération est efficace chez la moitié des personnes qui ne répondent pas aux autres antipsychotiques. Elle induit toutefois des effets secondaires graves tels que des convulsions ou une suppression potentiellement mortelle de l’activité de la moelle osseuse (qui comprend la fabrication des cellules sanguines). On ne l’administre donc en général qu’aux personnes qui n’ont pas répondu aux autres antipsychotiques. Les personnes qui prennent de la clozapine doivent pratiquer une numération des globules blancs toutes les semaines, au moins pendant les 6 premiers mois du traitement, afin de pouvoir interrompre la clozapine au premier signe de réduction du nombre des globules blancs.

Médicaments antipsychotiques

Médicament

Quelques effets secondaires

Commentaires

Médicaments antipsychotiques d’ancienne génération

Chlorpromazine

Fluphénazine

Halopéridol

Loxapine

Mésoridazine

Molindone

Perphénazine

Pimozide

Thioridazine

Thiothixène

Trifluopérazine

Sécheresse buccale

Vision brouillée

Convulsions

Accélération du rythme cardiaque et baisse de la tension artérielle

Constipation

Tremblements et raideur musculaire soudains mais souvent réversibles, susceptibles de progresser en rigidité

Mouvements involontaires du visage et des bras (dyskinésie tardive)

Rigidité musculaire, fièvre, hypertension artérielle et modifications de la fonction cognitive (syndrome malin des neuroleptiques)

Les effets secondaires sont beaucoup plus fréquents chez les personnes âgées et en cas de troubles de l’équilibre ou de maladies graves.

Des formes injectables d’halopéridol et de fluphénazine à action prolongée sont disponibles.

Au cours du traitement par thioridazine, on recommande d’effectuer un examen oculaire et un électrocardiogramme (ECG).

Médicaments antipsychotiques de nouvelle génération

Aripiprazole

Asénapine

Clozapine

Ilopéridone

Lurasidone

Olanzapine

Palipéridone

Quétiapine

Rispéridone

Ziprasidone

Somnolence et prise de poids (le plus souvent), parfois importante

Éventuellement une augmentation du risque d’accumulation de graisse au niveau de l’abdomen, taux de cholestérol anormaux dans le sang, hypertension artérielle et résistance aux effets de l’insuline (syndrome métabolique)

Les médicaments antipsychotiques récents sont moins susceptibles d’induire des tremblements, une raideur musculaire, des mouvements involontaires (notamment une dyskinésie tardive) ou un syndrome malin des neuroleptiques, mais ces effets sont possibles.

Des formulations injectables d’aripiprazole, d’olanzapine et de rispéridone à longue durée d’action sont disponibles.

La clozapine est bien moins souvent utilisée car elle est susceptible d’induire une suppression de la moelle osseuse, une diminution de la numération des globules blancs ainsi que des convulsions. Elle est toutefois souvent efficace chez les personnes qui ne répondent pas aux autres médicaments.

La clozapine et l’olanzapine sont davantage associées à une prise de poids, l’aripiprazol l’est moins.

La ziprasidone n’entraîne pas de prise de poids mais peut provoquer des anomalies électrocardiographiques.

L’aripiprazole et la ziprasidone sont moins susceptibles d’entraîner un syndrome métabolique.

Programmes de rééducation et activités de soutien en milieu non hospitalier

Les programmes de rééducation et de soutien, tels que la formation au travail par une aide spécialisée, visent à l’apprentissage des fonctions nécessaires à la vie dans la société, plutôt que dans une institution. De telles capacités permettront au schizophrène de travailler, de faire des achats, de prendre soin de lui, de gérer son foyer et de côtoyer les autres.

Les services d’assistance en milieu non hospitalier fournissent des services qui permettent aux schizophrènes de vivre de manière aussi autonome que possible. Ces services comprennent un appartement supervisé ou un foyer de groupe où se trouve un membre du personnel qui veille à ce que le schizophrène prenne ses médicaments comme prescrit ou l’aide à gérer ses finances. Ou un membre du personnel peut rendre visite au domicile de la personne régulièrement.

Une hospitalisation peut être requise en cas de sévères rechutes et une hospitalisation involontaire peut être nécessaire si la personne présente un danger pour elle-même ou pour les autres. L’objectif général consiste toutefois à permettre à la personne de vivre au sein de la société.

Certains schizophrènes sont incapables de vivre de manière indépendante, soit en raison de symptômes sévères persistants soit parce qu’ils manquent des capacités nécessaires à la vie en société. Ils ont généralement besoin d’une prise en charge à plein temps dans un établissement de soutien sûr.

Psychothérapie

En général, la psychothérapie n’atténue pas les symptômes de la schizophrénie. Cependant, la psychothérapie peut être utile en instaurant une relation de collaboration entre la personne, sa famille et le médecin. La personne peut ainsi apprendre à comprendre et à prendre en charge son trouble, à prendre correctement les médicaments antipsychotiques qui lui sont prescrits et à gérer les stress susceptibles d’aggraver la maladie. Une relation médecin-patient de qualité représente souvent un élément clé de l’efficacité du traitement. La psychothérapie parvient à réduire la sévérité des symptômes de certaines personnes et contribue à prévenir les récidives chez d’autres.

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