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Troubles de la personnalité

Par John G. Gunderson, MD, Harvard Medical School;Borderline Personality Disorder Center, McLean Hospital ; Lois Choi-Kain, MD, Gunderson Residence of McLean Hospital;Harvard Medical School

Les troubles de la personnalité consistent en des modèles relativement stables de pensée, de perception, de réaction et de relation qui diffèrent des normes attendues et qui commencent tôt au cours de la vie. Ces modèles induisent une souffrance intense pour la personne et/ou altèrent sa capacité à vivre en société.

  • Il existe plusieurs types de troubles de la personnalité, chacun se caractérisant par différents problèmes liés à l’image de soi ainsi qu’aux modèles de réponse vis-à-vis d’autrui ou d’un événement stressant.

  • Les symptômes sont différents selon le type du trouble de la personnalité, mais, en général, la personne rencontre des difficultés pour établir des liens avec autrui ainsi que gérer le stress et/ou elle a une image d’elle-même qui diffère de la façon dont les autres la perçoivent.

  • Le médecin envisage un diagnostic de trouble de la personnalité lorsque la personne persiste à se voir elle-même ou à voir les autres d’une façon peu ou pas fondée sur les faits ou lorsqu’elle continue à agir d’une manière qui entraîne toujours des conséquences négatives.

  • Les médicaments ne changent généralement rien aux troubles de la personnalité mais peuvent contribuer à atténuer les symptômes sources de souffrance.

  • Les thérapies psychosociales, notamment certains types de psychothérapie, peuvent aider la personne à prendre conscience de son rôle dans la création de ses problèmes et l’aider à modifier son comportement socialement indésirable.

Chacun d’entre nous a une façon personnelle de percevoir les autres et les événements stressants et de réagir face à eux. Certaines personnes peuvent, par exemple, répondre à une situation difficile en recherchant l’aide de quelqu’un d’autre. D’autres préfèrent gérer leurs problèmes elles-mêmes. Certaines personnes minimisent leurs problèmes. D’autres les exagèrent. Toutefois, si ses modèles comportementaux caractéristiques sont inefficaces ou entraînent des conséquences négatives, une personne mentalement saine recherchera probablement des approches alternatives. Au contraire, une personne atteinte d’un trouble de la personnalité ne modifie pas ses modèles de réponse, même lorsqu’ils prouvent à plusieurs reprises leur inefficacité et que leurs conséquences sont négatives. Ces modèles sont dits inadaptés dans la mesure où la personne n’ajuste (adapte) pas son comportement alors que les circonstances l’exigent. La sévérité ainsi que la durée pendant laquelle ces modèles inadaptés persistent sont variables. Chez la plupart des personnes atteintes d’un trouble de la personnalité, ce dernier ne cause que des problèmes modérés. Certaines personnes, toutefois, présentent de sévères problèmes sociaux et psychologiques qui durent toute la vie.

Environ 13 % des personnes souffrent d’un trouble de la personnalité. En général, ces troubles affectent les hommes et les femmes de manière égale bien que certains types de troubles affectent un sexe plus que l’autre. Les troubles de la personnalité sont le résultat d’une interaction génétique et environnementale. Ainsi, certaines personnes naissent avec une tendance génétique à souffrir d’un trouble de la personnalité et cette tendance est ensuite effacée ou renforcée par des facteurs environnementaux. En général, les gènes et l’environnement contribuent de façon à peu près égale au développement des troubles de la personnalité.

La plupart des personnes atteintes d’un trouble de la personnalité sont angoissées par leur vie et rencontrent des problèmes relationnels au travail ou dans des situations sociales. Nombreux sont ceux qui présentent également un trouble de l’humeur, d’anxiété, de somatisation ( Trouble somatoforme), de toxicomanie ou de conduite alimentaire. Le fait de souffrir d’un trouble de la personnalité en plus de l’un de ces autres troubles rend la personne moins susceptible de répondre au traitement de l’autre trouble, aggravant ainsi son pronostic.

Les troubles de la personnalité impliquent principalement des problèmes concernant :

  • L’identité et le sens de soi : une personne atteinte d’un trouble de la personnalité manque d’une image claire ou stable d’elle-même. Ainsi, la vision qu’elle a d’elle-même évolue en fonction de la situation et des personnes avec lesquelles elle se trouve. Elle peut, par exemple, se trouver tour à tour cruelle ou gentille. Elle peut également faire preuve d’incohérence dans ses valeurs et ses objectifs. Elle peut, par exemple, se montrer profondément religieuse à l’église, mais irrévérencieuse et irrespectueuse ailleurs. Son amour-propre peut être exagérément élevé ou faible.

  • Les relations : une personne atteinte d’un trouble de la personnalité est généralement incapable d’établir des liens étroits et stables avec autrui. Elle peut se montrer insensible aux autres ou émotionnellement détachée ou bien encore manquer d’empathie. Les membres de sa famille ainsi que les autres personnes la trouvent souvent déroutante et/ou frustrante.

Une personne atteinte d’un trouble de la personnalité n’est généralement pas consciente de son rôle dans la création de ses problèmes. C’est pourquoi elle n’a généralement pas tendance à rechercher de l’aide par elle-même. Par contre, elle peut être orientée vers une aide par ses amis, sa famille ou un centre social parce que son comportement est source de difficulté pour son entourage. Si elle recherche, néanmoins, de l’aide par elle-même, c’est généralement en raison des problèmes créés par son trouble de la personnalité (tels que divorce, chômage ou solitude) ou en raison de symptômes gênants (tels qu’anxiété, dépression ou toxicomanie). Elle a tendance à croire que ces problèmes et ces symptômes sont causés par d’autres personnes ou par des circonstances qu’elle ne contrôle pas.

Le saviez-vous ?

  • Une personne atteinte d’un trouble de la personnalité ne sait souvent pas que sa pensée ou son comportement pose problème.

Classification

Les troubles de la personnalité étaient auparavant divisés en 10 types, regroupés en trois entités. Au sein de chaque entité, les différents types partageaient certains traits de caractère de base. Dans la nouvelle classification en cours de développement, il n’y a plus d’entité et il ne reste que six types : schizotypique, borderline, antisocial, narcissique, évitant et obsessionnel-compulsif. Les types omis sont les types schizoïde, paranoïde, histrionique et dépendant.

Trouble de la personnalité schizotypique

Les personnes souffrant d’un trouble de la personnalité schizotypique sont socialement en retrait et émotionnellement détachées. Elles présentent, de plus, des manières étranges de penser, percevoir et communiquer, similaires à celles des schizophrènes ( Schizophrénie). Si le trouble de personnalité schizotypique est parfois présent chez une personne qui développe ultérieurement une schizophrénie, la plupart des personnes souffrant de ce trouble de la personnalité ne développent pas de schizophrénie. On pense que les gènes à l’origine de la schizophrénie sont impliqués, mais non totalement exprimés, dans le trouble de la personnalité schizotypique.

Les façons de penser étranges peuvent comprendre une pensée magique ainsi que des idées paranoïdes. Dans la pensée magique, la personne croit que ses pensées ou ses actions peuvent contrôler quelque chose ou quelqu’un. Par exemple, une personne croit être en mesure de faire du mal à autrui par de mauvaises pensées. Une personne présentant des idées paranoïdes tend à être suspicieuse et méfiante. Elle pense, à tort, que d’autres ont des motivations hostiles à son encontre ou veulent lui faire du mal.

Trouble de la personnalité borderline

Le trouble de la personnalité borderline affecte environ 2 à 5 % de la population. On l’observe de façon égale chez les hommes et chez les femmes, bien que les femmes soient bien plus susceptibles d’être traitées. Une personne atteinte de ce trouble présente des changements spectaculaires dans ses relations interpersonnelles, l’image qu’elle a d’elle-même, ses humeurs et son comportement. Le trouble de la personnalité borderline se manifeste généralement à l’adolescence ou au début de l’âge adulte et devient moins fréquent avec l’âge. Il disparaît chez environ 50 % des personnes au bout de deux ans et chez environ 85 %, au bout de 10 ans. Une fois disparu, il ne réapparaît généralement pas. Toutefois, si les symptômes s’atténuent en général de façon assez spectaculaire, les relations interpersonnelles ainsi que les rôles fonctionnels ne s’améliorent pas tout à fait autant. Par exemple, après 10 ans, environ 20 % seulement des personnes affectées entretiennent des relations stables ou sont employées à plein temps.

Souvent, les personnes souffrant d’un trouble de la personnalité borderline ont été négligées ou victimes d’abus au cours de l’enfance. Elles ressentent, par conséquent, un vide et de la colère et essaient de combler le manque affectif qu’elles ont subi durant l’enfance en cherchant de l’affection dans leurs relations. Elles peuvent ainsi réagir de façon spectaculaire et intense si quelqu’un dit ou fait quelque chose qui suggère un manque d’affection. Si elles se sentent critiquées ou rejetées par une personne bienveillante, leur point de vue sur cette dernière peut passer subitement de l’idéalisation à une critique furieuse et elles peuvent dénigrer cette personne. Elles peuvent exprimer une colère inappropriée et intense. Il arrive qu’elles retournent cette colère contre elles-mêmes et qu’elles se fassent délibérément du mal, par exemple en se coupant ou en se brûlant.

Lorsqu’elles pensent que personne ne s’intéresse à elles (c’est-à-dire lorsqu’elles se sentent seules et abandonnées), elles peuvent présenter de brefs épisodes de paranoïa ou de dissociation ( Troubles dissociatifs). La dissociation consiste en un sentiment d’irréalité (dénommé déréalisation) ou de détachement par rapport à son corps ou à ses pensées, comme si l’on se trouvait en dehors de son propre corps (dénommé dépersonnalisation). Ces personnes peuvent devenir désespérément impulsives, s’adonnant à un comportement sexuel imprudent, à la toxicomanie ou tentant de se suicider. Environ 10 % des personnes souffrant d’un trouble de la personnalité borderline meurent par suicide.

Ce trouble est, de loin, le trouble de la personnalité le plus fréquemment traité par les professionnels de santé spécialisés en psychiatrie. Les personnes atteintes de ce trouble fréquentent également les cabinets médicaux ; environ 6 % des consultations chez les généralistes sont faites par des personnes atteintes de ce trouble. Au début, les médecins (ainsi que les autres personnes qui s’occupent d’elles) ont envie de leur apporter de l’aide et du soutien. Toutefois, après des crises répétées, des plaintes infondées et une incapacité à suivre les recommandations de traitement prescrites, le médecin peut se sentir frustré et répondre de façon négative, voire hostile.

Trouble de personnalité antisociale

Ce trouble affecte six fois plus d’hommes que de femmes. Les personnes qui en souffrent font preuve d’un mépris insensible pour les droits et les sentiments d’autrui. Leur malhonnêteté et leur tromperie perturbent généralement leurs relations.

Les personnes atteintes de ce trouble peuvent exploiter les autres en vue d’un gain matériel ou d’une gratification personnelle. Nombre d’entre elles sont facilement frustrées et tolèrent mal la frustration. Elles agissent, par conséquent, de manière impulsive et irresponsable, parfois en commettant des actes criminels. Dans ces cas-là, elles agissent sans tenir compte des conséquences négatives de leur comportement ni des problèmes ou du tort qu’elles causent à autrui et elles ne ressentent pas de remords ni de culpabilité par la suite. Elles rationalisent souvent leur comportement ou en rejettent la faute sur les autres. Les punitions ou autres conséquences négatives les incitent rarement à modifier leur comportement ou à améliorer leur jugement et leur prévoyance. Au contraire, les conséquences négatives ont tendance à confirmer leur vision du monde sévèrement dénuée de sentiment.

Les personnes atteintes de ce trouble sont enclines à l’alcoolisme, à la toxicomanie et au libertinage et n’assument pas toujours leurs responsabilités professionnelles, de conjoint ou de partenaire ou encore de parent. Leur espérance de vie est plus courte que celle de la population générale. Ce trouble tend à s’atténuer avec l’âge.

Trouble de la personnalité narcissique

Ce type se caractérise par une vision exagérée de sa valeur personnelle (dénommée mégalomanie). Les personnes atteintes de ce trouble attendent d’être traitées avec déférence et peuvent exploiter autrui parce qu’elles pensent que leur supériorité le justifie. Leurs relations se caractérisent par un besoin d’admiration et elles pensent souvent que les autres sont jaloux ou les envient. Ces personnes sont sensibles aux réactions d’autrui mais uniquement dans la mesure où ces réactions les concernent. Elles sont extrêmement sensibles à l’échec, à la défaite et aux réactions négatives de la part des autres, notamment à la critique. Ces réactions de la part d’autrui peuvent déclencher de soudains accès de rage ou de dépression (y compris des pensées ou des actes suicidaires).

Trouble de la personnalité évitante

Ce type se caractérise par un sentiment profond de gêne, d’anxiété et de crainte. Les personnes souffrant d’un trouble de la personnalité évitante se mettent en retrait par rapport à certaines personnes ou situations, lorsqu’elles pensent qu’un rejet, un échec ou un conflit pourrait se produire. Elles craignent et évitent le début d’une relation ou tout ce qui est nouveau par peur de la déception, de la honte ou de l’échec. Étant donné qu’elles ont conscience de ressentir un fort désir d’affection et d’acceptation, elles souffrent ouvertement de leur isolement et de leur incapacité à entretenir des relations agréables avec autrui.

Le trouble de la personnalité évitante est étroitement lié à la phobie sociale généralisée (qui se caractérise par une anxiété persistante dans de nombreuses situations sociales, Phobie sociale).

Trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive

Les personnes atteintes de trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive sont préoccupées par le soin, l’ordre, le perfectionnisme et un besoin de contrôle. Elles sont inflexibles et généralement réticentes au changement. Elles prennent leurs responsabilités au sérieux mais, comme elles ne peuvent accepter les erreurs, elles peuvent s’empêtrer dans des détails et oublier l’essentiel. Par conséquent, elles ont souvent du mal à prendre des décisions et à achever des tâches. Bien qu’elles aiment avoir le contrôle, le fait d’endosser des responsabilités est source d’anxiété et elles ont du mal à se satisfaire de leurs réalisations. Tant que ces traits ne sont pas trop marqués, les personnes qui les présentent sont souvent très efficaces, en particulier dans des domaines nécessitant de l’organisation, une attention pour le détail, de la ponctualité et de la persévérance.

Les personnes atteintes de ce trouble ne sont souvent pas à l’aise avec les sentiments, en cas de conflit interpersonnel ainsi que dans des situations où elles perdent le contrôle.

Contrairement au trouble obsessionnel-compulsif ( Trouble obsessionnel compulsif (TOC)), le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive n’implique pas d’obsessions ni de rituels indésirables et répétés (actes intentionnels répétitifs et réfléchis), tels que le fait de se laver exagérément les mains ou de vérifier à plusieurs reprises que la porte est bien verrouillée.

Diagnostic

Les personnes atteintes d’un trouble de la personnalité ne voient généralement pas de problème dans leur comportement. Lorsqu’elles recherchent de l’aide, cela concerne souvent des symptômes tels que de l’anxiété, une dépression ou de la toxicomanie ou encore des problèmes créés par leur trouble de la personnalité tels qu’un divorce, le chômage ou la solitude, plutôt que le trouble en lui-même. Lorsqu’une personne signale des symptômes ou problèmes de ce type, le médecin lui pose généralement des questions visant à déterminer si un trouble de la personnalité peut être impliqué. Il demande, par exemple, quelle vision la personne a d’elle-même ainsi que des autres et comment elle répond lorsqu’une personne réagit négativement à son comportement. Le médecin suspecte un trouble de la personnalité si la personne :

  • Persiste à se voir ou à considérer autrui d’une façon peu ou pas fondée sur les faits

  • Décrit un modèle de pensée ou de comportement inapproprié, résistant au changement en dépit des conséquences négatives d’un tel comportement

Afin de conforter son diagnostic, le médecin essaie généralement de parler aux amis et à la famille de la personne. Sans cette aide, lui-même et la personne concernée peuvent rester dans l’ignorance du rôle de la personne dans la création des problèmes.

Le médecin fonde son diagnostic d’un trouble particulier de la personnalité sur une liste de traits de caractère (critères) fournie pour chaque trouble par le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (MDS).

Traitement

Le traitement consiste en une psychothérapie, qui comprend une psychothérapie individuelle, une thérapie de groupe et une thérapie familiale. Les médicaments ne modifient pas les traits de caractère mais ils peuvent aider à soulager les symptômes induisant une souffrance.

Les troubles de la personnalité peuvent s’avérer particulièrement difficiles à traiter. Il est donc important de choisir un thérapeute expérimenté, enthousiaste et à même de comprendre l’image que la personne a d’elle-même, ses domaines de sensibilité ainsi que ses façons habituelles de surmonter les difficultés. Toutefois, aussi importantes que puissent être la gentillesse et la sensibilité, elles ne sauraient, par elles-mêmes, changer un trouble de la personnalité.

Principes généraux

Bien que les traitements particuliers diffèrent en fonction du type de trouble de la personnalité, ils visent généralement à :

  • Réduire la souffrance

  • Aider la personne à comprendre que ses problèmes sont internes (non causés par d’autres personnes ou situations)

  • Réduire le caractère inadapté et socialement indésirable du comportement

  • Modifier les traits de personnalité qui causent des difficultés

Le premier objectif du traitement consiste à réduire un stress immédiat, tel que de l’anxiété ou la dépression. La réduction du stress facilite le traitement du trouble de la personnalité. Tout d’abord, le thérapeute aide la personne à identifier ce qui est source de stress. Il envisage ensuite les moyens de le soulager. Une thérapie psychosociale peut généralement aider la personne à se sortir de situations ou de relations très stressantes. Les médicaments contre l’anxiété ou la dépression peuvent aider à soulager ces symptômes. Si des médicaments sont administrés, ils le sont à petite dose et pendant une durée limitée.

Étant donné qu’une personne souffrant d’un trouble de la personnalité ne voit généralement pas de problème dans son comportement, le médecin essaie de l’aider à comprendre que ses problèmes sont internes, que son comportement est inapproprié et qu’il a des conséquences néfastes. Par l’établissement d’une relation médecin-patient fondée sur la coopération et le respect mutuel, le médecin peut aider la personne à mieux prendre conscience d’elle-même et à reconnaître son comportement inapproprié, socialement indésirable. Par le biais de cette relation, la personne peut également réaliser que le fait de modifier son comportement ainsi que sa vision d’elle-même et d’autrui nécessitera du temps et des efforts. Comprendre cela peut prendre longtemps.

Les comportements inadaptés et indésirables (tels que l’imprudence, l’isolement social, le manque d’assurance et les excès d’humeur) doivent être traités rapidement afin de minimiser les conséquences néfastes sur le travail et les relations. Il arrive qu’un médecin se voie obligé de fixer des limites au comportement dans son cabinet. Il peut, par exemple, dire à une personne qu’elle ne peut pas élever la voix dans un accès de colère. Si le comportement est extrême, par exemple, si la personne se montre imprudente, si elle s’isole socialement, si elle a des accès de colère ou si elle est très craintive, elle peut être traitée en hôpital de jour ou dans un établissement résidentiel.

Les changements de comportement sont plus importants en cas de trouble de la personnalité borderline, antisociale ou évitante. La thérapie de groupe et la modification du comportement parviennent en général à améliorer le comportement en quelques mois. Les groupes d’entraide ou la thérapie familiale peuvent également contribuer à modifier un comportement inapproprié. L’implication des membres de la famille est utile et souvent indispensable, car ils peuvent se comporter de façon à renforcer ou diminuer le comportement ou les pensées inappropriés.

La psychothérapie individuelle représente la pierre angulaire du traitement qui vise à modifier des traits de caractère problématiques. C’est chez les personnes atteintes d’un trouble de la personnalité de type narcissique, évitant ou obsessionnel-compulsif qu’elle s’avère la plus efficace. La psychothérapie peut aider une personne à comprendre dans quelle mesure son trouble de la personnalité est lié aux problèmes qu’elle rencontre. Elle peut également l’aider à apprendre de nouvelles et meilleures façons d’interagir et de surmonter ses problèmes. Le changement se fait en général progressivement. Si une modification du comportement peut se produire en un an, les changements concernant les traits de caractère (tels que la dépendance, la méfiance, l’arrogance et la manipulation) peuvent prendre plus de temps.

Traitement des troubles spécifiques

Chaque type de trouble de la personnalité est traité de façon différente.

Le trouble de la personnalité schizotypique peut être traité par des médicaments antipsychotiques (utilisés dans le traitement de la schizophrénie, Médicaments antipsychotiques) et une thérapie individuelle. La thérapie (utilisant des tests de réalité) aide la personne à voir le monde externe comme quelque chose de distinct de ses pensées et de ses sentiments et lui permet d’apprendre des manières de se comporter plus appropriées dans diverses situations. Les bénéfices de ces thérapies sont modestes.

Le trouble de la personnalité borderline peut être traité par une thérapie individuelle, de groupe, familiale et/ou médicamenteuse. Ces thérapies peuvent contribuer à réduire les tendances suicidaires, la nécessité d’une hospitalisation ou les visites au service des urgences. Elles peuvent également participer à soulager la dépression. Un type de traitement s’appelle la thérapie comportementale dialectique. Cette thérapie consiste en des sessions individuelles et de groupe hebdomadaires et met un thérapeute à disposition 24 heures sur 24 par téléphone. Lors de ces appels, le thérapeute aide l’appelant à résister à ses fortes envies de se comporter de façon autodestructrice. Cette thérapie vise à aider la personne à trouver des moyens plus appropriés de répondre à son stress. Un autre traitement efficace est la prise en charge psychiatrique générale. Elle consiste en des sessions de thérapie individuelle hebdomadaires et parfois en un traitement médicamenteux. Les médicaments susceptibles d’aider à stabiliser l’humeur, en particulier le topiramate et la lamotrigine (deux anticonvulsivants) peuvent s’avérer utiles, notamment pour gérer la colère et les changements d’humeur.

Le trouble de personnalité antisociale est le plus difficile à traiter. Il ne bénéficie actuellement d’aucun traitement efficace. Les personnes souffrant de ce trouble ont tendance à utiliser le fait de suivre une thérapie comme un moyen d’éviter les conséquences négatives de leur comportement négligeant ou illégal ou pour échapper à leurs responsabilités sociales. La thérapie se concentre ainsi sur l’encouragement de la responsabilisation.

Le trouble de la personnalité narcissique est parfois soulagé par des formes psychodynamiques de psychothérapie individuelle. Cette thérapie met l’accent sur l’identification de modèles inconscients à travers les pensées, les sentiments et les comportements actuels ( Psychothérapie). Afin d’être efficace, toutefois, cette thérapie nécessite que le thérapeute fasse preuve d’empathie et ne s’oppose pas à la personne lorsqu’elle exprime le sentiment d’avoir un droit sur quelque chose ou lorsqu’elle exagère son sentiment d’amour-propre et de suffisance.

Le trouble de la personnalité évitante répond souvent à la thérapie individuelle (généralement cognitivo-comportementale, Psychothérapie) et de groupe. Toutefois, les personnes atteintes de ce trouble sont très réticentes à s’exposer à ce qu’elles évitent habituellement. Pour elles, l’évitement prémunit contre les conflits ainsi que l’expérience de l’échec ou du rejet.

Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive répond aux formes psychodynamiques de psychothérapie individuelle, s’attachant à aider la personne à tolérer l’incertitude et à accepter son univers. Les changements obtenus sont généralement progressifs.

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