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Examens ophtalmologiques

Par Kathryn Colby, MD, PhD

Une personne souffrant de troubles oculaires ou de vision décrit la localisation et la durée des symptômes. Ensuite, le médecin examine l’œil et son environnement et d’autres régions de l’organisme en fonction de la maladie soupçonnée. L'ophtalmologiste est un médecin spécialisé dans l’évaluation et le traitement (chirurgical ou non) des maladies des yeux. Un examen oculaire comprend généralement le test de réfraction, l'examen du champ visuel, une ophtalmoscopie, un examen à la lampe à fente et une tonométrie. En demandant à la personne de regarder dans toutes les directions, l’examinateur peut évaluer la fonction des nerfs crâniens qui contrôlent les muscles des yeux (appelés muscles extraoculaires).

Réfraction

La mesure de la réfraction est le procédé par lequel sont détectés les défauts de mise au point des images. Les défauts de l’acuité visuelle (précision de la vision) dus aux erreurs de réfraction, telles que la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie, sont diagnostiqués lors de cet examen de la réfraction. L’acuité est en général mesurée sur une échelle en comparant la vue d’une personne à 6 m à celle d’une personne qui a une vision parfaite. Ainsi, une personne qui a une vue de 10/10 voit des objets placés à 6 m avec la même finesse qu’une personne qui a une vue normale, mais une personne qui a 1/10 voit à 6 m ce qu’une personne qui a une vue parfaite voit à 60 m.

Un test important de l’acuité visuelle utilise les planches de Snellen (échelle visuelle), c’est-à-dire de larges planches ou tableaux lumineux sur lesquels figurent des lettres de plus en plus petites. Les planches doivent être lues à une distance standard. Le degré d’acuité visuelle est déterminé par la dimension de la rangée de lettres que la personne parvient à lire. Dans le cas des personnes qui ne peuvent pas lire, on utilise des tables modifiées où les lettres sont représentées par un E qui pivote de manière aléatoire. Les personnes sont priées de décrire la direction à laquelle la lettre E fait face. Si la personne ne peut lire aucune lettre sur la planche, l’examinateur peut voir si la personne peut compter ses doigts ou voir si la main de l’examinateur bouge. Les examinateurs testent également la vision de près en demandant à la personne de lire un tableau standard rapproché ou le texte d’un journal placé à une distance d’environ 35 centimètres.

L’examen automatique de la réfraction est réalisé par un instrument qui mesure l'erreur de réfraction suivant la déviation des rayons lumineux provoquée par la traversée de l’œil. Le patient s’assoit face à l’autoréfractomètre qui émet un faisceau lumineux et mesure la réponse de l’œil. L'appareil utilise ensuite ces informations pour calculer la puissance des lentilles nécessaires pour corriger le vice de réfraction. Cet examen ne dure que quelques secondes.

Le phoroptère reste l’instrument le plus couramment utilisé, en plus des planches de Snellen, pour déterminer la meilleure correction optique d’une personne qui a besoin de lunettes ou de lentilles de contact. Le phoroptère contient toutes les lentilles correctrices possibles, ce qui permet au sujet de comparer différents niveaux de correction en regardant les tables. En général, avant de prescrire des lentilles, l’ophtalmologiste emploie le phoroptère pour affiner les informations fournies par l’autoréfractomètre.

Examen du champ visuel

Le champ visuel est toute la zone qu’un seul œil peut voir, y compris les angles (vision périphérique). L’examen du champ visuel fait partie de l’examen de routine de l’œil. Il peut être aussi réalisé quand une personne remarque des modifications particulières de sa vue, par exemple, si elle se cogne régulièrement dans les objets placés d’un côté. La manière la plus simple pour le médecin d’apprécier la vision périphérique est de se placer en face de la personne, et de déplacer progressivement un doigt de gauche et de droite vers l’axe central du regard. La personne doit dire au médecin quand elle voit le doigt dans son champ de vision. Pour que l’examen soit fiable, la personne doit fixer le visage du médecin (pas le doigt). L’œil ne faisant pas l'objet du test est fermé.

Le champ visuel peut être évalué plus précisément avec un écran tangent ou un périmètre de Goldmann. Au cours de ces tests, la personne fixe le centre d’un écran noir ou d’un dispositif concave, blanc et sphérique (qui ressemble à un petit satellite). Un objet ou une lumière se déplace lentement de la périphérie vers le centre provenant de plusieurs directions. La personne doit dire quand elle voit apparaître la lumière du coin de l’œil. Le médecin note le point indiqué par le patient sur l’écran ou le périmètre, ce qui permet de dépister d’éventuelles zones de cécité. Le champ visuel peut être mesuré avec des périmètres automatiques informatisés. Dans ce cas, le patient fixe le centre d’une grande parabole et appuie sur un bouton à chaque fois qu’il voit un flash.

La grille d’Amsler est employée pour étudier la partie centrale de la vue. Il s’agit d’une grille blanche imprimée sur un papier noir, avec un point blanc au milieu. En regardant avec un seul œil et en fixant le point blanc, la personne note une éventuelle distorsion des traits de la grille. Chaque œil est évalué séparément à une distance de lecture normale et avec les lunettes de lecture, si nécessaire. Si une région de la grille ne peut pas être vue, une tache aveugle anormale peut exister. Au-delà de la région examinée par la grille d’Amsler, il existe une petite tache aveugle normale où le nerf optique quitte l’œil. Cependant, les personnes ne sont pas au courant de ce point aveugle normal. Des lignes ondulées et une région manquante (autre que la tache aveugle normale) suggèrent un trouble au niveau de la macula. Cet examen est suffisamment simple pour pouvoir être effectué au cabinet du médecin, et il est utile dans la surveillance de la dégénérescence maculaire.

Examen de la vision des couleurs

De nombreux tests servent à dépister une diminution de la capacité à percevoir certaines couleurs (daltonisme). Les planches de couleurs d’Ishihara, qui sont les plus utilisées, sont de petits disques colorés regroupés sur un fond blanc de manière à former un large cercle. Des nombres colorés ou des symboles sont cachés dans les champs de points colorés. Les petits disques sont, en général, disposés de façon à ce que les sujets dont la vision des couleurs est normale voient un certain numéro. En revanche, les personnes atteintes de daltonisme voient un autre numéro ou aucun numéro, selon le type d’anomalie.

Ophtalmoscopie

Un ophtalmoscope direct est un appareil à la main qui ressemble à une petite lampe électrique munie de loupes. Avec un ophtalmoscope, les médecins diffusent une lumière dans l’œil pour examiner la cornée, le cristallin, l’humeur vitrée (la substance gélatineuse qui remplit la partie postérieure de l’œil), la rétine, le nerf optique et les artères et veines rétiniennes. Pendant l’examen, la personne doit regarder droit devant elle car le faisceau lumineux est dirigé dans son œil. Un collyre est souvent utilisé pour dilater la pupille et permettre au médecin de mieux voir le fond de l’œil. L’ophtalmoscopie n’est pas douloureuse, mais si un collyre est employé pour dilater la pupille, la personne a une vision floue et une sensibilité accrue à la lumière pendant quelques heures.

Qu’est-ce qu’un ophtalmoscope ?

L’ophtalmoscope est un instrument qui permet d’examiner l’intérieur de l’œil. Il contient un miroir incliné, plusieurs lentilles et une source lumineuse. Grâce à cet instrument, l’ophtalmologiste peut examiner la rétine, le nerf optique, les veines et les artères rétiniennes et certains troubles de l'humeur vitrée (substance gélatineuse située à l’intérieur de l’œil), .

L’ophtalmoscopie fait partie intégrante de l’examen ophtalmologique de routine. Elle peut révéler des anomalies morphologiques de la rétine dues non seulement à une maladie des yeux, mais aussi à des maladies qui touchent d’autres parties de l’organisme. Par exemple, elle permet de détecter les anomalies des vaisseaux sanguins de la rétine observées chez les personnes qui souffrent d’hypertension artérielle, d’artériosclérose et de diabète. De plus, l’ophtalmoscopie peut être utilisée pour le diagnostic d’une élévation de la pression intracérébrale, qui provoque un gonflement du disque optique normalement concave (œdème papillaire). Les tumeurs sur la rétine peut se voir à l’aide d’un ophtalmoscope. La dégénérescence maculaire peut aussi être diagnostiquée à l’aide d’un ophtalmoscope.

Parfois, le médecin utilise un instrument appelé ophtalmoscope indirect. Au cours d'une ophtalmoscopie indirecte, un dispositif binoculaire est posé sur la tête de l’ophtalmologiste et une lentille portable est placée face à l’œil de la personne de façon à focaliser l’image dans l’œil. Cette méthode permet une visualisation en trois dimensions de la rétine, et donc un diagnostic plus précis de certaines maladies telles que le décollement de la rétine. Elle permet également d’utiliser une source lumineuse plus intense, ce qui est particulièrement utile en cas d’opacité de l’intérieur de l’œil, par exemple en cas de cataracte. L’ophtalmoscopie indirecte offre, de plus, un champ visuel plus large par rapport à l’ophtalmoscopie directe, ce qui permet d’observer une plus grande superficie de la rétine.

Examen à la lampe à fente

Qu’est-ce qu’une lampe à fente ?

La lampe à fente est un instrument qui permet d’examiner la totalité de l’œil avec un fort grossissement et d'effectuer une mesure de profondeur. Cet instrument concentre la lumière à l’intérieur de l’œil.

La lampe à fente est un microscope binoculaire monté sur une petite table qui illumine l’intérieur de l’œil, de manière à permettre l’examen de l’œil en entier sous un fort grossissement. La lampe à fente offre une meilleure optique que l’ophtalmoscope, une image agrandie et tridimensionnelle qui permet une mesure de la profondeur. Une lampe à fente est le meilleur instrument pour examiner les paupières, les tissus et la peau autour des yeux, l’iris, la surface de l’œil (y compris la cornée et la conjonctive) et l’humeur aqueuse (le fluide dans la partie antérieure de l’œil entre la cornée et l’iris). Très souvent, un collyre est utilisé pour dilater la pupille et permettre au médecin d’observer davantage de détails concernant le cristallin, l'humeur vitrée, la rétine et le nerf optique. Dans d’autres cas, chez les personnes qui ont glaucome avéré ou probable, on place une loupe supplémentaire devant l’œil, pour rendre possible l’examen de l’angle entre l’iris et la partie antérieure de l’œil (surface interne de la cornée). Cet examen est appelé gonioscopie.

Tonométrie

La tonométrie permet de mesurer à tension à l’intérieur de l’œil. La tension normale de l’œil est comprise entre 8 et 21 millimètres de mercure (mmHg). Sa mesure permet de détecter certains types de glaucome et d’en surveiller le traitement.

Le pneumotonomètre (air-puff) est utilisé pour détecter l’hypertension oculaire. Cet appareil n’est pas très précis, mais il est utile dans l’identification des personnes qui peuvent requérir des examens complémentaires. Un jet d’air est envoyé sur la cornée, ce qui fait cligner de l'œil met n'est pas inconfortable. Le dispositif mesure le temps que met la cornée (en millièmes de seconde) pour s’aplatir. Le jet d’air aplatit la cornée des yeux normotendus en moins de temps que celle des yeux hypertendus.

Il existe aussi des tonomètres portables. Après instillation d’un collyre anesthésique, la mesure est effectuée en posant doucement l’appareil sur la cornée. Les tonomètres portables peuvent être utilisés aux urgences et au cabinet des médecins pour détecter rapidement une augmentation de la pression oculaire.

La tonométrie à aplanation est la méthode la plus précise. Le tonomètre à aplanation est habituellement monté sur la lampe à fente. Après avoir anesthésié la cornée avec un collyre, l’instrument est lentement déplacé jusqu’à ce qu’il se repose sur elle, pendant que le médecin l’observe à travers la lampe à fente. La tension intraoculaire est liée à la tension nécessaire pour indenter la cornée.

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